FORMAT PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Data diambil tanggal : 15 agustus Jam :09:00
Ruang rawat / Kelas : melati 1/3 Diagnosa
No. Rekam Medik
: 01289
I. Biodata
Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Gol. Darah
Alamat
Tgl MRS :13 agustus
Medis :DHF
Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny. H
Umur
: 48
Hub. dgn pasien : istri
Pekerjaan
: pns
Alamat : Jl Selamat Ujung medan
: Ny.A
: 54
: perempuan
: kawin
: jawa
: islam
: S1
: pengangguran
: B+
: Jl Selamat Ujung No57 Kecamatan Medan Sumatera Utara
II. Keluhan Utama
Batuk,demam nyeri pada punggung dan tulang hilang timbul kepala pusing
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
Provocative / Palliative
1. Apa penyebabnya : demam
2. Hal yang memperbaiki keadaan : pasien meminum obat pereda turun panas
(parasetamol)
Quantity / Quality
1. Bagaimana dirasakan : pasien merasakan nyeri kurangnya nafsu makan
2. Bagaimana dilihat
: wajah terlihat pujat pasien merasakn nyeri skala7
Region
1. Dimana lokasinya : kepala
2. Apakah menyebar : tidak menyebar
Severity (mengganggu aktivitas)
Pasien merasakn nyeri dan tidak mampu melakukan aktifitas
Time (kapan mulai timbul & bagaimana terjadinya)
Saat pasien berbaring ia merasakn pusing dan sakit di bagian tulang yang hilang timbul
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Pasiean pernah mengalami tranfusi dan pasien kebiasaan merokok
2. Pengobatan / tindakan yang dilakukan :
Pasien diberikan obat selanjuutnya melakukan kompres hangat
3. Pernah dirawat / dioperasi :
Pasien tidak pernah di rawat atau pun di operasi
4. Lamanya dirawat :
Belum pernah di rawat…………………………………………
5.
6.
7.
8.
Alergi : v Tidak
Ya, Jenis : …
Tidak mengalami
alergi………………………………….........
v
Imunisasi :
Normal …………………………………………………………………………..
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Penyakit yang diderita anggota keluarga
Tidak ada
Ada, Jenis :normal………...... Hub dgn paisen : keluarga
2. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada
Ada, Penyebab :normal …………………………………..
3. Lingkungan rumah dan komunitas: sekitar banyaknya pembuangan sampah dan
limbah
4. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Merokok, Jenis :pasif …. Jlh / Hari :5 bungkus /hari……………
Minuman keras, Jenis : normal ... Jlh / Hari : normal ………
Lain-lain : normal …………………………………………………
5. Genogram ( 3 generasi )
Ket:
: laki –laki
: perempuan
: Klien
: meninggal
: serumah
: cerai
Riwayat / Keadaan Psikososial
1. Bahasa yang dipergunakan : bahasa indonesia
2. Konsep Diri
a.
Gambaran diri ( Body Image )
 Tanggapan tentang tubuhnya : normal
 Bagian tubuh yang disukai : semua bagian tubuh ………….
 Bagian tubuh yang kurang disukai: kepala karena merasa sangat pening
 Persepsi tentang kehilangan bagian tubuh : normal
b. Identitas ( Personal Identity )
 Status dalam keluarga :kepala keluarga
 Kepuasan terhadap status : normal
 Kepuasan terhadap jenis kelaminnya : normal
c.
Peran
 Tanggapan tentang perannya : normal
 Kemampuan melaksanakan perannya : normal
 Kepuasan melaksanakan perannya : normal
d. Ideal diri
 Harapan pasien terhadap :
- Tubuhnya : normal
- Posisi ( Pekerjaan): pengangguran
- Status ( Keluarga ) :pns
- Tugas / pekerjaan : …………………………………………………………
 Harapan pasien terhadap lingkungan :
- Sekolah : aman
- Keluarga : normal
- Masyarakat : suka bergotong royong
- Tempat / Lingkungan kerja : bersih dan aman.
 Harapan pasien terhadap penyakit dan tenaga kesehatan :
Pasien kembaki seperti normal dan sehat
e.
Harga diri
 Tanggapan pasien terhadap harga dirinya :
Rendah
Sedang
Tinggi
3. Sosial
a. Hubungan dengan keluarga : normal
b. Hubungan dengan pasien lain : normal .
c. Dukungan keluarga :mendukung kesembuhan pasien
d. Reaksi saat interaksi :
Tidak Kooperatif
Bermusuhan
Mudah tersinggung
Kontak mata
efensif
Curiga
4. Spiritual
a. Konsep tentang penguasa kehidupan : normal
b. Sumber kekuatan / harapan saat sakit : ingin cepat sembuh
c. Ritual agama yang dilakukan : normal
d. Keyakinan terhadap kesembuhan penyakit : besar ingin lekas sembuh
e. Persepsi terhadap penyakit :
Sebagai hukuman
Sebagai cobaan
Lain-lain,………………….
VI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemah
2. Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 . mm/Hg
RR : tidak di kaji x/menit
Nadi :tidak di kaji . x/menit, ( lokasi penghitungan :tidak di kaji
Suhu : 38,5 °C ( lokasi pengukuran : ketiak )
TB :tidak dikaji cm
BB : tidak di kaji kg
3. Kepala dan leher :
a.
Kepala
 Kepala
- Bentuk
: oval
- Ubun-ubun : normal
- Kulit kepala : tidak adanya lesi
- Nyeri kepala : kepala terasa nyeri
 Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : normal
- Bau
: sedikit terasa bau
- Warna
: hitam
 Wajah
- Warna kulit : normal
- Struktur wajah : normal
b. Mata
 Kelengkapan dan kesimetrisan : normal
 Pupil
:
Isokor
Anisokor
Midriasis
Miosis
 Refleks cahaya :
Positif
Negatif
 Konjungtiva :
Pucat
Merah
Merah muda
v
 Sklera
: v Putih
Ikterik
 Palpebra
:
Edema
Tidak
 Pergerakan bola mata
:
Normal
v Tidak
 Strabismus
: v Ada
Tidak
 Tekanan bola mata
: normal .
 Ketajaman penglihatan : normal
 Uji Snellen chart
: VOD :normal
VOS :  Uji Jari
: VOD :normal
VOS :  Uji Lambaian tangan : VOD :normal
VOS :  Uji Cahaya
: VOD :normal
VOS : c.
Hidung
 Tulang hidung dan posisi septumnasi : v Simetris
Asimetris
 Mukosa :
Pucat
Edema
v
 Sekret
:
Jernih
Purulen
v
 Pernafasan cuping hidung : v Ada
Tidak
 Ketajaman penciuman
: ……………………………………………………….
d. Telinga
 Bentuk telinga
 Keluhan
:
Normal
Simetris
v
:
Nyeri
Benda asing
v
Lain-lain, ……………………..
 Ketajaman pendengaran :normal
 Uji Garputala
Rinne
:
Weber
:
 Alat bantu
:
Ya
v Tidak
Tidak, …………...
Keluar sekret berbau
e.
Mulut dan faring
 Mulut
: v Bersih
Kotor
Bau
 Mukosa
:
Lembab
Stomatitis
v Kering
 Bibir
: v Normal
Labioskizis
Palatoskizis
 Lidah
: v Kotor
Hiperemik
Bergetar
 Gigi
: v Bersih
Kotor
Ada karies
 Kebiasaan gosok gigi : v Teratur
Tidak teratur
 Tenggorokan
: Kesulitan menelan
Kemerahan
Pembesaran
v
tonsil
Lain-lain
f.
Leher
 Pembesaran kelenjar thyroid
:
Ya
Tidak
v
 Pembesaran kelenjar limfe
:
Ya
Tidak
v
 Peningkatan vena jugularis
:
Ya
Tidak
v
 Denyut nadi karotis
:
Teraba
Tidak
v
4. Integumen
a. Kebersihan
b. Kehangatan
c. Warna
d. Turgor
:
:
:
Bersih
Kotor
v
Hangat
Dingin
v
Pucat
Ikterus
v
Lokasi, ………………...
:
Elastis
Kurang
v
Sianosis
Hiperpigmentasi
Normal, …………………
Jelek
e.
f.
g.
h.
i.
Kelembaban
:
Lembab
Basah
Kering
v
Edema
:
Tidak
Ada, lokasi ………………………………
v
Kelainan pada kulit : ……………………………………………………………….
v
Luka Insisi
:
Tidak
Ada, v
v
Lokasi. Normal
v
Keadaan normal
v
v
Luas normal.
Tanda-tanda Infeksi : normal
v
5. Payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara: normal
b. Warna payudara dan areola: normal.
c. Kelainan payudara dan putting susu:normal
d. Aksila dan clavicula:normal
6. Thoraks / Dada
a. Bentuk thoraks
:
Normal
v
Flail Chest
Pigeon chest
Funnel Chest
Barrel Chest
b. Pemeriksaan paru
 Pola nafas
v
: Irama :
Teratur
Tidak teratur
v
Jenis : v Dispnea
Biot’s
Orthopnea
v
Kusmaul
Bradipnea
Tachipnea
v
Cheyne
v Stokes
 Retraksi otot bantu nafas :
Tidakv
Ada
v
 Perkusi thoraks :
Sonor
Redup/pekak
v Hipersonor/timpani
v
 Suara pernafasan :
Vesikuler
Ronchi/rales
Wheezing
v
v
Amforik
v
 Tactil fremitus
:
Normal
Meningkat
Menurun
v
vv
 Keluhan
:
Batukv ;
Produktif
Tidak produktif
Warna
: ……………………………
vv
Konsistensi: ……………………………
v
Jumlah
: ……………………………
v
Bau
: ……………………………
v
Dyspnea
Stridor
Derajat sesak : ………………………….
Nyeriv
Saat
: berdiri
v
Sifat
: ……………………………….
Kualitas
: ……………………………….
vv
Tindakan yang mengurangi : ………….
 Alat bantu nafas :
Tidakv
Ya : ………ltr/menit, jenis : ........………..
 Lain-lain
: …………………………………………………………….
v
c. Pemeriksaan jantung
 Nyeri dada
:
Tidakv
Ya v
 Irama jantung
:
Teratur
Tidak teratur
v
 Pulsasi
:
Kuat
Sedang vLemah Lokasi : …………………
v
 Bunyi jantung
:
S1 & S2 tunggal
Gallop
v Murmur
v
v
v
7. Abdomen
v
v
a. Bentuk abdomen :
Simetris
Asimetris
v
v
b. Benjolan / massa :
Tidakv
Ada, ………………………….
c. Spider nevi
:
Tidakvv
Ada
v
vv
v
v
Sesak nafas
v
: ……… x/menit
:
Tidak
Ada, ……………………………..
:
Tidakv
Ada,...............................................
v
:
Tidak teraba
Teraba, …………………………..
v
:
Tidakv teraba
Teraba,
v …………………………..
v
:
Tidak teraba
Teraba
vv
v
:
Timpani
Pekak
vv
v
:………………………
……………………………………….
vv
..................................................................................................
vv
..................................................................................................
v
v
8. Kelamin dan daerah sekitarnya
a. Genitalia
 Bentuk alat kelamin:Normal
 Rambut pubis: Normal
 Lubang uretra: Normal
 Kelainan : Normal
b. Anus dan perineum
 Lubang anus: Normal
 Kelainan pada anus: Normal.
 Perineum:. Normal
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
Peristaltik usus
Nyeri tekan
Ascites
Hepar
Ginjal
Lien
Suara abdomen
Lain-lain
9. Muskuloskeletal / Ekstremitas
a. Kesimetrisan otot :
Simetris
Tidak simetris, …………………
v
b. Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai :
Bebas
Terbatas
v
c. Kekuatan otot
:
12345
12345
v
12345
12345
v
v
d. Fraktur
:
Tidak v
Ada, Lokasi,……………………...
v
Keadaan Fraktur......................................................................
Tanda-tanda
v infeksi...............................................................
e. Dislokasi
:
Tidak
Ada, Lokasi, …………………...
f. Edema
:
Tidakvv
Ada, Lokasi, …………………...
g. Capillary Refill Time :
< 3 detik
> 3 detik
h. Cianosis
:
Tidakvv
Ada
i. Clubbing Finger
:
Tidakv
Ada
v
j. Lain-lain
:…normal vv
v
10. Neurologis
v
a. Kesadaran
:
Compos mentis
Apatis
Somnolen
v
v
Sopor
Koma
v
GCS, Eye
: ………………..
vVerbal
: ………………..
Motorik : ………………..
v
b. Meningeal sign
 Kaku kuduk
:
Positif
Negatif
 Brudzinski I
:
Positif
Negatif
 Brudzinski II
:
Positif
Negatif
 Kernig
:
Positif
Negatif
c. Status mental
:
 Kondisi mental / perasaan :
Stabil
 Orientasi
:
Orang
v
 Proses berpikir :
Baik v
v
v
v
v
Labil
Waktu
Tempat
Tidak baik, …………………….
 Motivasi
 Persepsi
 Bahasa
:
Baik
Tidak baik, …………………….
v
:
Baik
Tidak baik, …………………….
v
:…… ………………………………………………………….
v
v
d. Nervus cranialis
:
v
 Nervus Olfaktorius ( N I ) : v Normal
Tidak, …………………………….
v
 Nervus Optikus ( N II ) :
Normal
Tidak,…………………………...
v
 Nervus Okulomotoris/Nervus Trochlearis
& Nervus Abdusen (N. III, IV, VI) :
v
 Mata :
Normal
Oedema
Hiperemi
Ptosis
v
v
 Pupil :
Respon cahaya
v Tidak respon cahaya
v
 Gerak bola mata v:
Normal v
Tidak
 Nervus Trigeminus ( N V ) :
v
 Sensori : Normalv …………
 Motorik : Normal .....……
v
 Nervus Fasialis ( N VII ) :
 Sensori : Normal …………Motorik : Normal ……
 Nervus Vestibulocochlearis ( N VIII ): Normal ………
 Nervus Glossopharingeus & Nervus Vagus ( N. IX & N. X ) : Normal
………Nervus Assesorius ( N XI ) : Normal.
 Nervus Hipoglossus ( N XII : Normal
e. Fungsi motorik
:
 Cara berjalan
Normal
 Romberg test
Normal
 Tes jari-hidung
Normal
 Pronasi-supinasi test
Normal
 Heel to shin test
Normal
f. Fungsi sensori
:
 Identifikasi sentuhan ringan
Normal
 Test tajam – tumpul
Normal
 Test panas –dingin
Normal
 Test getaran
Normal
 Streognosis test
Normal
 Graphestesia test
Normal
 Membedakan dua titik
Normal
 Topognosis test
Normal
g. Reflek
 Reflek Bisep :
Normal
v
v
v
Tidak
 Reflek Trisep :
Normal
Tidak
v
 Reflek Brachioradialis :
Normal
Tidak
v
 Reflek Patelar :
Normal
Tidak
vv
 Reflek Tendon Achiles :
Normal
Tidak
vv
 Reflek Plantar :
Normal
Tidak
vv
v
vv
VII. Pola Kebiasaan Sehari-hari v
v
1. Pola tidur
v
 Waktu tidur
: Siang
:3.
Jam/hari
Malam :10.Jam/hari
v
 Gangguan tidur
:
Tidakv
Ada, jenis
 Kebiasaan sebelum tidur : normal
2. Pola eliminasi
v
 BAK
- Frekuensi
:
Tidakv Teraturv
Teratur, ………..x/hari
- Jumlah
:..normal
Bau normal Warna normal
- Alat bantu
:.. normal v
- Masalah
:. Normal
- Penggunaan diuretika:. normal...x/hari,
jenis normal
v
- Lain-lain
 BAB
- Pola BAB
:
Tidak vTeratur
Teratur, ………..x/hari
- Penggunaan Laksative :
Tidak v
Ya, .......x/hari, jenis..........
- Karakter Faces
: warna.. normal..
bau
normal.
Konsistensi.. normal..
v
- BAB Terahir
:..siang. v
- Riwayat Perdarahan
:. normal....v jumlah. normal
- Diare
:
Tidak v
Ya, ....x/hari, Konsistensi........
v
v
v
3. Pola makan dan minum
a. Gejala (Subjektif)
 Diit (type)
 Pola diit
 Kehilangan selera makan
 Nyeri ulu hati
 Yang berhubungan dengan
 Disembuhkan dengan
 Alergi/intoleransi makanan
 Berat badan biasa
b. Tanda (obyektif)
 Berat badan sekarang
 Bentuk tubuh
c. Waktu Pemberian makanan
d. Waktu pemberian cairan
e. Masalah makan dan minum
 Kesulitan mengunyah
 Kesulitan menelan
 Tidak dapat makan sendiri
f. Upaya mengatasi masalah
: normal... jlh makanan perhari...........kalori
: .. normal.......x/hari
: . normal....... ...........mual muntah..................
normal
: normal
:.... normal.
:..... normal
: ... normal..kg
: . normal kg. Tinggi badan normal..........cm
:. normal......
:...... normal.........
:..... normal.................
:
:
Ya
Tidak
v
: Ya
Tidak
v
:
Ya
Tidak
v
: normal
v
v
v
v
4. Kemampuan Perawatan Diri
0 = Mandiri
3 = Dibantu Orang Lain dan Peralatan
1 = Dengan Alat Bantu
4 = Ketergantungan/ketidakmampuan
2 = Dibantu Orang Lain
Kegiatan/Aktivitas
0
1
2
3
Makan dan Minum
Mandi
Berpakaian/ berdandan
Toileting
Mobilisasi Ditempat Tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan Rumah
-
4
Keluhan Saat Beraktivitas...demam pusing sesak
VIII. Hasil pemeriksaan Penunjang / Diagnostik
a.
Diagosa Medis : DHF
b. Pemeriksaan diagnostik / penunjang
1. Laboratorium
Tanggal
14
Pemeriksaan
Hasil
Hb
14g/dl
Nilai normal
11,5-16,5gr/dl
Hematokrit
45%
35-43%
Leukosit
4000
5000-10000
Eritrosit
4.5juta /mm3
4.5-5.1juta/mm3
Trombosit
75000
150000-4000000
Basofil
0%
0-1%
Eosinofil
0%
1-3%
Netrofil batang
0%
2-6%
Netrofil segmen
25%
50-70%
Limfosit
73%
20-40%
Monosit
2%
2-8%
agustus
2. Rontgen
 Tanggal
 Jenis
 Hasil
: ....................................
: ......................................
: ...............................................................................................
3. ECG
 Tanggal
 Jenis
 Hasil
: ....................................
: ......................................
: ...............................................................................................
4. USG
 Tanggal
 Jenis
 Hasil
: ....................................
: ......................................
: ................................................................................................
5. Lain-lain
 Tanggal
 Jenis
 Hasil
: ...........................................
: ....................................
: ......................................
:..................................................................................................
X. Penatalaksanaan / Terapi
No
Nama Obat
Dosis
Manfaat dan Efek Samping
1.
PARACETAMOL
3X1
Meredakan rasa sakit dan demam
2.
ASAM FOLAT
2X1
membantu tubuh dalam memecah,
menggunakan, sekaligus membentuk
protein baru.
3.
ANALGESIK
1X1
Obat pereda nyeri
XI. ANALISA DATA
No.
DATA
1)
DS: Pasien merasa lemas dan
13
tidak mampu melakukan
ETIOLOGI
MASALAH
Gigitan nyamuk aedes
Kekuranagan cairan
aegypit
agustus aktivitas fisik. DO: Hasil
2020
pemeriksaan lab yang
menunjukan: - Ht: 55,3% - Hb:
Masuknya virus dengue
20 g/dl - LED : 5700/µL - Plt:
dalam tubuh
34.000 /µL
Gigitan
Kontak dengan antibodi
Virus berekasi dengan
antibodi
Terbentuknya kompleks
virus antibodi
Aktivasi C3 & C5
Pelepasan C3a & C5a
Peningkatan permaibilitas
dinding pembuluh darah
Perembesan plasma keluar
menuju ekstravaskuler
Kekurangan volume cairan
volume
2) 13
DS : Pasien mengeluh demam
Virus masuk sirkulasi
agustus DO : - Suhu tubuh 38,5oC
2020
(normal: 36,5 – 37,5oC) - Kulit
pasien terasa panas saat
Menempel di sel fagosit
mononuklear
disentuh
Masuk & menginfeksi sel
fagosit
Virus bereplikasi di dalam
sel fagosit
Aktivasi sel T helper, T
sitotoksis & sistem
komplemen
Merangsang mikrofag
melepaskan IL-1, TNF-α &
IFN-γ (pirogen endogen)
Aktivasi IL-1 di
hipotalamus
Endothelium hipotalamus
meningkatkan produksi
prostaglandin &
neurotransmiter
Hipertermia
Prostaglandin berikatan
dengan neuron prepiotik di
hipotalamus
Peningkatan thermostatic
set poin
Peningkatan suhu > 37,5oC
Hipertemi
DS : Pasien mengatakan lemas
dan merasa mual dan sudah
agustus
muntah DO : Pasien terlihat
mual
2020
3) 14
Virus masuk dan bereaksi
dengan antibodi
Gangguan endotel
Agregasi trombosit
Mengaktivasi sistem
koagulasi
Pengeluaran ADP
(Adenosin Di Phosphat)
Nausea
Trombosit melekat satu
sama lain
Trombosit dihancurkan
oleh RES
Kerja hati dan linfa
berlebihan untuk
menghancurkan trombosit
yang rusak
HepatomegaliSplenomegali
Mendesak lambung
Peningkatan HCl
Mual, muntah
v
Nausea
4) 14
DS: Pasien mengatakan nyeri
Nyeri akut
agustus pada punggung dan tulang
2020
hilang timbul
DO: -
Peningkatan permeabilitas
dinding pembuluh darah
Kebocoran plasma
Peningkatan hematokrit
Viskositas darah
meningkat
Aliran darah meningkat
Suplai O2 menurun
Penumpukan asam laktat di
sel otot
Nyeri otot dan punggung
Nyeri akut
XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan mekanisme
regulasi ditandai dengan peningkatan hematokrit.
2. Hipertermi berhubungan dengan penyakit DHF ditandai dengan kulit panas
ketika disentuh
3. Nausea berhubungan dengan adanya iritasi gastrointestinal ditandai dengan
mual
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen biological ditandai dengan pasien
menyatakan nyeri pada punggung dan tulang hilang timbul
XIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Diagnosa Medis
Ruangan
Nama Mahasiswa :
:
DIAGNOSA
NO
TUJUAN
KEPERAWATAN
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama ... di
berhubungan dengan
harapkan cairan tubuh
penurunan mekanisme regulasi pasien terpenuhi dan
hematokrit menuju rentang
ditandai dengan peningkatan
normal Dengan kriteria
hasil :
hematokrit
NOC Label:
Fluid Balance 1. Tekanan
darah pasien dalam rentan
normal yaitu 120/80
mmHg. 2. Turgor kulit
pasien normal. 3.
Hematocrit pasien dalam
keadaan normal yaitu 40 –
48%. Hydration 1. Intake
cairan pasien terpenuhi
(intake cairan = output
cairan) 2. Pasien mampu
Kekurangan volume cairan
:
PROSES KEPERAWATAN
INTERVENSI
RASIONAL
NIC Label: Fluid Management
Fluid management
1. Memasang kateter urine pada pasien sesuai
1.untuk mengetahui urine yang dapat di
indikasi
hasilkan oleh pasien dan terpenuhinnya
2. Memonitor status hydrasi pasien seperti
keseimbangan cairan (intake cairan =
keadaan membrane mukosa
output cairan) 2. Mukosa yang kering
. 3. Memonitor tekanan darah pasien.
terutama mukosa bibir dapat menjadi
4. Memonitor hasil lab terutama adanya
indikasi pasien kekurangan cairan. 3.
penurunan dari hematocrit pasien dari 55,3%
Memastikan tekanan darah pasien tidak
dapat turun sampai batas normal yaitu 40 –
terlalu rendah di bawah normal. 4.
48%.
Hematocrit pasien dehidrasi akan
5. Memberikan terapi cairan intravena pada
mengalami peningkatan, maka perlu
pasien sesuai kebutuhan.
mengetahui jumlah hematocrit. 5.
menghasilkan urine. 3.
Bagian membrane mukosa
tubuh tidak kering (seperti
mulut) 4. Pasien tidak
merasa kehausan
6. Memberikan cairan melalui oral sesuai
Pasien yang kekurangan cairan harus
kebutuhan.
mendapatkan cairan baik oral maupun
7. Memberikan makanan atau minuman yang
intravena. 6. Menambah cairan tubuh
mengandung banyak air seperti buah, juice dan
pasien 7. Makanan atau minuman yang
minuman berasa.
mengandung banyak air membantu
8. Memonitor pasien yang mendapatkan terapi
dalam penambahan cairan pada tubuh
elektrolit.
pasien 8. Agar dapat menentukkan
tindakan yang perlu dilakukan
2
Hipertermi berhubungan
dengan penyakit DHF ditandai
dengan kulit panas ketika
disentuh
Setelah diberikan tindakan
NIC:
keperawatan selama ... di
Fever Treatment
1. Agar mengetahui perubahan suhu
harapkan suhu tubuh pasien 1. Memonitor temperatur pasien paling sedikit
yang dialami pasien dan jika tidak ada
menuju normal Dengan
setiap 2 jam 2. Monitor frekuensi pernafasan,
kriteria hasil : NOC:
nadi dan tekanan darah pasien agar tetap
Thermoregulation 1.
dalam rentang normal 3. Monitor intake dan
Fever Treatment
perubahan atau ke arah yang lebih
buruk dapat diberikan medikasi yang
sesuai
Terjadi penurunan pada
output pasien sesuai dengan kebutuhan 4.
2. Untuk mengetahui perubahan yang
suhu kulit pasien yaitu saat
Berikan cairan melalui IV dengan jumlah
terjadi pada pernafasan, nadi dan
disentuh tidak terasa panas
sesuai anjuran 5. Berikan obat anti piretik
tekanan darah pasien dan dapat
dengan dosis sesuai anjuran dokter 6. Berikan
diberikan medikasi yang sesuai
2. Warna kulit pasien
kembali ke warna aslinya
kompres hangat pada lipat paha dan aksila
3. Agar terjadi keseimbangan antara
3. Pasien tidak mengalami
pasien 7. Monitor komplikasi terkait demam
intake dan output serta menghindari
dehidrasi selama hipertermi
dehidrasi yang mungkin terjadi pada
Vital signs 1. Suhu tubuh
pasien
stabil stabil dan menuju
4. Mempertahankan kebutuhan cairan
rentang normal yaitu
pasien sehingga mencegah terjadinya
36,50C
dehidrasi
5. Untuk menurunkan panas pasien dari
38,5oC
6. Dengan kompres hangat pembuluh
darah melebar sehingga pori-pori kulit
terbukan dan membuat panas yang
terperangkap dalam tubuh bisa mnguap
keluar selain itu saat kompres hangat
membuat hipotalamus menangkap
pesan bahwa suhu tubuh tinggi
sehingga panas tubuh harus diturunkan
7. Untuk mengetahui komplikasi yang
dapat terjadi dan menentukkan tindakan
yang harus dilakukan
8. Konsumsi cairan dapat mencegah
dehidrasi pada pasien
3)
Nausea berhubungan dengan
adanya iritasi gastrointestinal
ditandai dengan mual
Setelah diberikan tindakan
NIC : Nausea management
NIC: Nausea Management
keperawatan selama ... di
1. Lakukan pengkajian mual secara lengkap
1. Mengidentifikasi secara lengkap
harapkan mual muntah
termasuk frekuensi, durasi, tingkat mual, dan
frekuensi , tingkat, durasi dan faktor
pasien berkurang Dengan
faktor penyebab mual.
penyebab mual
kriteria hasil :
2. Evaluasi efek mual terhadap nafsu makan,
2. Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
NOC :
aktivitas sehari-hari dan tidur pasien 3.
dan mencegah mual
Nausea & Vomiting
Berikan istirahat dan tidur yang adekuat untuk
3. Mengidentifikasi pengaruh mual
Control 1. Pasien dapat
mengurangi mual
terhadap kualitas hidup pasien dan tidur
mengetahui dan
4. Kolaborasi pemberian obat antiemetik:
pasien.
menghindari penyebab
Metoclopramide 0,5 mg/berat badan sebanyak
4. Mengurangi mual dengan aksi
mual 2. Meggunakan obat
3xsehari 5. Anjurkan makan sedikit tapi sering
sentralnya pada hipotalamus
antiemetik Nausea &
dan dalam keadaan hangat 6. Anjurkan pasien
Vomiting Severity 1.
rutin minum air putih sesuai anjuran Vomiting
Frekuensi mual pasien
Management 1. Lakukan pengkajian muntah
berkurang 2. Intensitas
dari warna, konsistensi, ada tidaknya darah,
mual pasien berkurang 3.
waktu dan kekuatan muntahnya. 2. Mengukur
Frekuensi muntah pasien
volume muntah pasien 3. Mempertahankan
5. Untuk menghindari terjadinya mual
namun nutrisi tetap terpenuhi 6. Untuk
menghindari dehidrasi Vomiting
Management 1. Mengidentifikasi
muntah dari warna, konsistensi, darah
dan kekuatan muntah 2.
Mengidentifikasi volume muntah 3.
Untuk mengurangi bau tidak sedap
dimulut, dan memudahkan pasien
untuk makan 4. Menghilangkan bau
berkurang
kebersihan mulut pasien dengan tetap
4. Intensitas muntah pasien
berkurang 5. Tidak ada
peningkatan sekresi air liur
Nutritional Status : Food &
Fluin Intake 1. Pemasukan
makanan dan minuman
secara oral kedalam tubuh
terpenuhi sesuai dengan
indikasi 2. Terpenuhinya
pemasukan nutrisi lewat
parenteral jika tidak dapat
lewat oral
menggosok gigi selama sakit dan berkumur
setelah muntah 4. Membersikan setelah pasien
muntah untuk menghilangkan bau dari
muntahan dengan berkumur 5. Ajari
menggunakan tehnik non farmakologi seperti
relaksasi dan mendengarkan musik untuk
pengalih perhatian terhadap mual muntah
pasien 6. Menganjurkan menghirup wangi
aromateraphy untuk menangani muntah.
Nutritional Monitoring 1. Memantau turgor
kulit dan mobilitas pasien 2. Memantau mual
dan muntah setiap hari 3. Memantau asupan
kalori dan makanan pasien sesuai dengan
anjuran 4. Mengidentifikasi perubahan selera
makan dan aktivitas pasien 5. Memantau
faktor penentu pola makanan seperti makanan
yang disuka, makanan dan yang tidak disuka
namun tidak bertentangan dengan penyakitnya
tidak sedap yang bisa menyebabkan
muntah berulang 5. Untuk membantu
pasien lebih rileks 6. Untuk
mengurangi mual muntah pada pasien
Nutritonal Monitoring 1. Menjaga agar
tidak terjadi turgor kulit dan melakukan
mobilitas secara mandiri 2. Mengurangi
mual muntah pasien 3. Memenuhi
kebutuhan asupan kalori dan makanan
pasien 4. Mencegah perubahan selera
makan dan aktivitas pasien 5.
Memenuhi kebutuhan makan sesuai
faktor penentu pola makan 6. Menjaga
uji lab pasien dalam keadaan normal
seperti hematokrit, hemoglobin,
leukosit, trombosit dan LED
(seperti makanan pedas, makanan berlemak) 6.
Melakukan pemantauan uji lab
4)
Nyeri akut berhubungan
dengan agen biological ditandai
dengan pasien menyatakan
nyeri pada punggung dan
tulang hilang timbul
Setelah diberikan tindakan
NIC: Pain Management
Pain Management
keperawatan selama ... di
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
1. Penanganan nyeri tidak dapat
harapkan nyeri yang
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
disamakan pada masing - masing
dirasakan pasien berkurang
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
individu dan kelompok umur karena
Dengan kriteria hasil :
presipitasi. 2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
penanganan nyeri yang baik
NOC: Pain Control 1.
menentukan intervensi yang tepat. 3.
memerlukan perhatian khusus terhadap
Pasien dapat menggunakan
Observasi reaksi nonverbal dari
fisiologi, anatomi, dan karakteristik
teknik non farmakologi
ketidaknyamanan. 4. Gunakan teknik
farmakologi. 2. Penanganan nyeri akan
untuk menurunkan rasa
komunikasi terapeutik untuk mengetahui
lebih tepat sasaran apabila sumber dari
nyeri 2. Menggunakan obat
pengalaman nyeri klien. 5. Evaluasi bersama
nyeri telah terindentifikasi dengan
non-analgesik sesuai
klien dan tim kesehatan lain tingkat
jelas. 3. Untuk mengetahui tingkat
anjuran Pain Level 1.
pengontrolan nyeri yang dilakukan 6. Bantu
ketidaknyamanan yang dirasakan oleh
Pasien dapat
klien untuk memaksimalkan dukungan dari
pasien 4. Komunikasi terapeutik yang
menyampaikan nyeri yang
sumber-sumber yang klien miliki seperti
terstrukur akan memperjelas hal yang
dirasakan. 2. Durasi nyeri
keluarga, teman dan orang-orang disekitar
dikaji, dilakukan dan dievaluasi. 5.
yang dirasakan pasien
klien. 7. Kontrol lingkungan yang dapat
Untuk mengetahui apakah terjadi
dapat berkurang. 3. Skala
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
penurunan rasa nyeri yang dirasakan
nyeri yang dirasakan pasien
pencahayaan, kebisingan, dsb. 8. Kurangi
pasien atau sebaliknya 6. Dengan
berkurang 4. Pasien dapat
faktor presipitasi nyeri klien (seperti ketakutan
adanya dukungan dari orang-orang
mengekpresikan rasa
yang dirasakan pasien mengenai penyakitnya)
terdekat diharapkan dapat sedikit
nyerinya
9. Pilih dan lakukan penanganan nyeri baik
tidaknya menurunkan rasa nyeri yang
secara farmakologi (analgesik) dan non
dirasakan pasien 7. Lingkungan yang
farmakologi. 10. Ajarkan klien tentang
tidak nyaman akan memperparah rasa
pengendalian nyeri dengan cara non
nyeri yang dirasakan. 8. Agar rasa nyeri
farmakologi seperti teknik relaksasi, distraksi,
pasien dapat berkurang 9. Untuk
dsb.
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
pasien 10. Agar pasien dapat
mengaplikasikan teknik
nonfarmakologi dalam menangani
nyeri yang dirasakan.
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
1
Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan
penurunan mekanisme
regulasi ditandai dengan
peningkatan hematokrit.
TUJUAN
PROSES KEPERAWATAN
INTERVENSI
RASIONAL
Setelah diberikan tindakan
NIC Label: Fluid Management
Fluid management
keperawatan selama ... di
1. Memasang kateter urine pada pasien sesuai 1.untuk mengetahui urine yang dapat di
harapkan cairan tubuh
pasien terpenuhi dan
indikasi
hasilkan oleh pasien dan terpenuhinnya
hematokrit menuju rentang
2. Memonitor status hydrasi pasien seperti
keseimbangan cairan (intake cairan =
normal Dengan kriteria
hasil :
keadaan membrane mukosa
output cairan) 2. Mukosa yang kering
NOC Label:
. 3. Memonitor tekanan darah pasien.
terutama mukosa bibir dapat menjadi
Fluid Balance 1. Tekanan
darah pasien dalam rentan
4. Memonitor hasil lab terutama adanya
indikasi pasien kekurangan cairan. 3.
normal yaitu 120/80
penurunan dari hematocrit pasien dari 55,3% Memastikan tekanan darah pasien tidak
mmHg. 2. Turgor kulit
pasien normal. 3.
dapat turun sampai batas normal yaitu 40 –
terlalu rendah di bawah normal. 4.
Hematocrit pasien dalam
48%.
Hematocrit pasien dehidrasi akan
keadaan normal yaitu 40 –
48%. Hydration 1. Intake
5. Memberikan terapi cairan intravena pada
mengalami peningkatan, maka perlu
cairan pasien terpenuhi
pasien sesuai kebutuhan.
mengetahui jumlah hematocrit. 5.
(intake cairan = output
cairan) 2. Pasien mampu
6. Memberikan cairan melalui oral sesuai
Pasien yang kekurangan cairan harus
menghasilkan urine. 3.
kebutuhan.
mendapatkan cairan baik oral maupun
Bagian membrane mukosa
tubuh tidak kering (seperti
7. Memberikan makanan atau minuman yang
intravena. 6. Menambah cairan tubuh
mulut) 4. Pasien tidak
mengandung banyak air seperti buah, juice dan pasien 7. Makanan atau minuman yang
merasa kehausan
minuman berasa.
mengandung banyak air membantu
8. Memonitor pasien yang mendapatkan terapi
dalam penambahan cairan pada tubuh
elektrolit.
pasien 8. Agar dapat menentukkan
tindakan yang perlu dilakukan
2
Hipertermi berhubungan dengan
penyakit DHF ditandai dengan
kulit panas ketika disentuh
Setelah diberikan tindakan
NIC:
keperawatan selama ... di
Fever Treatment
1. Agar mengetahui perubahan suhu
harapkan suhu tubuh pasien 1. Memonitor temperatur pasien paling sedikit
yang dialami pasien dan jika tidak ada
menuju normal Dengan
setiap 2 jam 2. Monitor frekuensi pernafasan,
kriteria hasil : NOC:
nadi dan tekanan darah pasien agar tetap
Thermoregulation 1.
dalam rentang normal 3. Monitor intake dan
Fever Treatment
perubahan atau ke arah yang lebih
buruk dapat diberikan medikasi yang
sesuai
Terjadi penurunan pada
output pasien sesuai dengan kebutuhan 4.
2. Untuk mengetahui perubahan yang
suhu kulit pasien yaitu saat
Berikan cairan melalui IV dengan jumlah
terjadi pada pernafasan, nadi dan
disentuh tidak terasa panas
sesuai anjuran 5. Berikan obat anti piretik
tekanan darah pasien dan dapat
dengan dosis sesuai anjuran dokter 6. Berikan
diberikan medikasi yang sesuai
2. Warna kulit pasien
kembali ke warna aslinya
kompres hangat pada lipat paha dan aksila
3. Agar terjadi keseimbangan antara
3. Pasien tidak mengalami
pasien 7. Monitor komplikasi terkait demam
intake dan output serta menghindari
dehidrasi selama hipertermi
dehidrasi yang mungkin terjadi pada
Vital signs 1. Suhu tubuh
pasien
stabil stabil dan menuju
4. Mempertahankan kebutuhan cairan
rentang normal yaitu
pasien sehingga mencegah terjadinya
36,50C
dehidrasi
5. Untuk menurunkan panas pasien dari
38,5oC
6. Dengan kompres hangat pembuluh
darah melebar sehingga pori-pori kulit
terbukan dan membuat panas yang
terperangkap dalam tubuh bisa mnguap
keluar selain itu saat kompres hangat
membuat hipotalamus menangkap
pesan bahwa suhu tubuh tinggi
sehingga panas tubuh harus diturunkan
7. Untuk mengetahui komplikasi yang
dapat terjadi dan menentukkan tindakan
yang harus dilakukan
8. Konsumsi cairan dapat mencegah
dehidrasi pada pasien
3
Nausea berhubungan dengan
adanya iritasi gastrointestinal
ditandai dengan mual
Setelah diberikan tindakan
NIC : Nausea management
NIC: Nausea Management
keperawatan selama ... di
1. Lakukan pengkajian mual secara lengkap
1. Mengidentifikasi secara lengkap
harapkan mual muntah
termasuk frekuensi, durasi, tingkat mual, dan
frekuensi , tingkat, durasi dan faktor
pasien berkurang Dengan
faktor penyebab mual.
penyebab mual
kriteria hasil :
2. Evaluasi efek mual terhadap nafsu makan,
2. Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
NOC :
aktivitas sehari-hari dan tidur pasien 3.
dan mencegah mual
Nausea & Vomiting
Berikan istirahat dan tidur yang adekuat untuk
3. Mengidentifikasi pengaruh mual
Control 1. Pasien dapat
mengurangi mual
terhadap kualitas hidup pasien dan tidur
mengetahui dan
4. Kolaborasi pemberian obat antiemetik:
pasien.
menghindari penyebab
Metoclopramide 0,5 mg/berat badan sebanyak
4. Mengurangi mual dengan aksi
mual 2. Meggunakan obat
3xsehari 5. Anjurkan makan sedikit tapi sering
sentralnya pada hipotalamus
antiemetik Nausea &
dan dalam keadaan hangat 6. Anjurkan pasien
Vomiting Severity 1.
rutin minum air putih sesuai anjuran Vomiting
Frekuensi mual pasien
Management 1. Lakukan pengkajian muntah
berkurang 2. Intensitas
dari warna, konsistensi, ada tidaknya darah,
mual pasien berkurang 3.
waktu dan kekuatan muntahnya. 2. Mengukur
Frekuensi muntah pasien
volume muntah pasien 3. Mempertahankan
berkurang
kebersihan mulut pasien dengan tetap
4. Intensitas muntah pasien
berkurang 5. Tidak ada
peningkatan sekresi air liur
Nutritional Status : Food &
Fluin Intake 1. Pemasukan
makanan dan minuman
secara oral kedalam tubuh
menggosok gigi selama sakit dan berkumur
5. Untuk menghindari terjadinya mual
namun nutrisi tetap terpenuhi 6. Untuk
menghindari dehidrasi Vomiting
Management 1. Mengidentifikasi
muntah dari warna, konsistensi, darah
dan kekuatan muntah 2.
Mengidentifikasi volume muntah 3.
Untuk mengurangi bau tidak sedap
dimulut, dan memudahkan pasien
untuk makan 4. Menghilangkan bau
tidak sedap yang bisa menyebabkan
muntah berulang 5. Untuk membantu
pasien lebih rileks 6. Untuk
mengurangi mual muntah pada pasien
Nutritonal Monitoring 1. Menjaga agar
tidak terjadi turgor kulit dan melakukan
mobilitas secara mandiri 2. Mengurangi
setelah muntah 4. Membersikan setelah pasien
muntah untuk menghilangkan bau dari
muntahan dengan berkumur 5. Ajari
terpenuhi sesuai dengan
indikasi 2. Terpenuhinya
pemasukan nutrisi lewat
parenteral jika tidak dapat
lewat oral
menggunakan tehnik non farmakologi seperti
relaksasi dan mendengarkan musik untuk
pengalih perhatian terhadap mual muntah
pasien 6. Menganjurkan menghirup wangi
aromateraphy untuk menangani muntah.
Nutritional Monitoring 1. Memantau turgor
kulit dan mobilitas pasien 2. Memantau mual
mual muntah pasien 3. Memenuhi
kebutuhan asupan kalori dan makanan
pasien 4. Mencegah perubahan selera
makan dan aktivitas pasien 5.
Memenuhi kebutuhan makan sesuai
faktor penentu pola makan 6. Menjaga
uji lab pasien dalam keadaan normal
seperti hematokrit, hemoglobin,
leukosit, trombosit dan LED
dan muntah setiap hari 3. Memantau asupan
kalori dan makanan pasien sesuai dengan
anjuran 4. Mengidentifikasi perubahan selera
makan dan aktivitas pasien 5. Memantau
faktor penentu pola makanan seperti makanan
yang disuka, makanan dan yang tidak disuka
namun tidak bertentangan dengan penyakitnya
(seperti makanan pedas, makanan berlemak) 6.
Melakukan pemantauan uji lab
4
Nyeri akut berhubungan dengan
agen biological ditandai dengan
pasien menyatakan nyeri pada
punggung dan tulang hilang
timbul
Setelah diberikan tindakan
NIC: Pain Management
Pain Management
keperawatan selama ... di
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
1. Penanganan nyeri tidak dapat
harapkan nyeri yang
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
disamakan pada masing - masing
dirasakan pasien berkurang
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
individu dan kelompok umur karena
Dengan kriteria hasil :
presipitasi. 2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
penanganan nyeri yang baik
NOC: Pain Control 1.
menentukan intervensi yang tepat. 3.
memerlukan perhatian khusus terhadap
Pasien dapat menggunakan
Observasi reaksi nonverbal dari
fisiologi, anatomi, dan karakteristik
teknik non farmakologi
ketidaknyamanan. 4. Gunakan teknik
farmakologi. 2. Penanganan nyeri akan
untuk menurunkan rasa
komunikasi terapeutik untuk mengetahui
lebih tepat sasaran apabila sumber dari
nyeri 2. Menggunakan obat
pengalaman nyeri klien. 5. Evaluasi bersama
nyeri telah terindentifikasi dengan
non-analgesik sesuai
klien dan tim kesehatan lain tingkat
jelas. 3. Untuk mengetahui tingkat
anjuran Pain Level 1.
pengontrolan nyeri yang dilakukan 6. Bantu
ketidaknyamanan yang dirasakan oleh
Pasien dapat
klien untuk memaksimalkan dukungan dari
pasien 4. Komunikasi terapeutik yang
menyampaikan nyeri yang
sumber-sumber yang klien miliki seperti
terstrukur akan memperjelas hal yang
dirasakan. 2. Durasi nyeri
keluarga, teman dan orang-orang disekitar
dikaji, dilakukan dan dievaluasi. 5.
yang dirasakan pasien
klien. 7. Kontrol lingkungan yang dapat
Untuk mengetahui apakah terjadi
dapat berkurang. 3. Skala
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
penurunan rasa nyeri yang dirasakan
nyeri yang dirasakan pasien
pencahayaan, kebisingan, dsb. 8. Kurangi
pasien atau sebaliknya 6. Dengan
berkurang 4. Pasien dapat
faktor presipitasi nyeri klien (seperti ketakutan
adanya dukungan dari orang-orang
mengekpresikan rasa
yang dirasakan pasien mengenai penyakitnya)
terdekat diharapkan dapat sedikit
nyerinya
9. Pilih dan lakukan penanganan nyeri baik
tidaknya menurunkan rasa nyeri yang
secara farmakologi (analgesik) dan non
dirasakan pasien 7. Lingkungan yang
farmakologi. 10. Ajarkan klien tentang
tidak nyaman akan memperparah rasa
pengendalian nyeri dengan cara non
nyeri yang dirasakan. 8. Agar rasa nyeri
farmakologi seperti teknik relaksasi, distraksi,
pasien dapat berkurang 9. Untuk
dsb.
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
pasien 10. Agar pasien dapat
mengaplikasikan teknik
nonfarmakologi dalam menangani
nyeri yang dirasakan.
XIV. Catatan Perkembangan
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Mahasiswa :
Ruangan
No.
1
FADHLATUN THOYBAH
: melati 1/3 Diagnosa
Diagnosa Keperawatan
Kekurangan volume
cairan berhubungan
dengan penurunan
mekanisme regulasi
ditandai dengan
Jam
Nama Pasien :Ny A
Diagnosa Medis : DHF
Implementasi
09:00 - Mengkaji aupan makanan pasien
Evaluasi
S:Pasien mengtakan
-menganjurkan pasien dalam
tidak selera makan
posisi semi fowler saat
O:pasien lemah
megkonsumsi makanan
A: tujuan belum
-menganjurkan memakan yang
tercapai
berserat
P:ajurkan pada paisen
peningkatan
makan yang berserat
hematokrit.
S:paisen merasakan
2
-kompres dingin saat pasien panas
panas
-menganjurkan pasien banyak
O:pasien lemah
minum air putih
A:tujuan belum
penyakit DHF ditandai
-menganjurkan pasien agar untuk
tercapai
dengan kulit panas
tidak banyak melakukan kegiatan
P:mengkompres
Hipertermi
berhubungan dengan
pasien dengan
ketika disentuh
K.dingin
3
-mengkaji pasien saat pasien
S:paisen mengatakan
sudah berapa kali muntah
ingin mual
-menganjurkan untuk menahan
O:pasien lemah
gastrointestinal
mualnya
A:tujuan belum
ditandai dengan mual
-dan jika ingin muntah maka di
tercapai
muntahkan saja
P:mengkaji pasien
Nausea berhubungan
dengan adanya iritasi
4
Nyeri akut
berhubungan dengan
agen biological
ditandai dengan pasien
menyatakan nyeri pada
-menganjurkan pasien agar
menjaga kebersihan lingkungan
S:pasiean
-memakan makanan yang bergizi
mengatakan nyeri
-memberikanrasa nyaman pada
O:pasien kesakitan
pasien
A:tujuan belum
tercapai
punggung dan tulang
P:menganjurkan
hilang timbul
pasien mersa nyaman