ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.N DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN AKIBAT NIDDM HIPERGLIKEMIA TIPE II DI RUANG PERAWATAN PATUHA RUMKIT TK 11.03.05.11 DUSTIRA TANGGAL 23 DESEMBER 2019 A. PENGKAJIAN a. Identitas 1. Identitas Pasien Nama : Ny.N Umur : 74 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pendidikan : SLTA Pekerjaan :- Suku/Bangsa : Sunda Status Perkawinan : Menikah Golongan Darah :O Diagnosa Medis : 18 Desember 2019 jam 19.00 Tanggal Pengkajian : 23 Desember 2019 jam 14.30 No. Medrek : 00594989 Alamat : Jl. Cisangkan Gg. Umen No.120 03/10 Padasuka, cimahi tengah. 2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn.M Umur : 40 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Hubungan dengan pasien : Anak Alamat : Jl. Cisangkan Gg. Umen No.120 03/10 Padasuka, cimahi tengah b. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Mual 2. Riwayat Kesehatan Sekarang a) Alasan Masuk RS Pada hari rabu 18 desember 2019 pukul 12.00 WIB, pasien merasakan mual muntah disertai badan lemas dan kesemutan pada ekstremitas bawah, lalu pukul 15.00 WIB pasien dibawa ke IGD dustira oleh anaknya, sebelumnya pasien dibawa ke klinik dan telah dilakukan pemeriksaan kemudian pasien di rujuk ke RS Dustira. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter IGD RS Dustira, pasien disarankan untuk di rawat di ruang perawatan patuha. b) Keluhan Saat di Kaji Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 23 Desember 2019 Pukul 08.30 WIB, pasien mengeluh mual muntah, mual dirasakan bertambah saat setelah makan dan berkurang saat minum air hangat. Mual dirasakan seperti ingin muntah, mual dirasakan dibagian perut disertai badan lemas dengan skala 5 mual sedang menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) rentang 0-10, mual dirasakan hilang timbul. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan sebelumnya pernah di rawat dengan penyakit yang sama, diabetes mellitus type II pada tahun 2014, namun setelah dikatakan sembuh saat setelah dirawat pasien tidak melakukan kontrol. Jika mengalami batuk pilek pasien memiliki kebiasaan minum obat warung seperti ultraflu. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang diderita saat ini. Di keluarga pasien tidak ada yang memliki penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, hipertensi atau penyakit menular seperti hepatitis, TBC. c. Pola Aktivitas/Activities Of Daily Living (ADL) No 1 Aktivitas Sebelum Masuk RS Sesudah Masuk RS Nutrisi a. Makan - Frekuensi 3x/hari 3x/hari - Jumlah 1 porsi habis +- 5 sendok makan - Jenis Nasi,lauk Bubur, lauk pauk dan sayur pauk,sayuran - Diet - Diet rendah karbohidrat - Pantangan - Nasi putih, daging yang digoreng - Keluhan - Mual muntah b. Minum 2 - Frekuensi +- 8 gelas +- 9 gelas - Jumlah 1000-1250 cc 1250-1500 cc - Jenis Air putih Air putih - Diet - - - Pantangan - - - Keluhan - - Frekuensi 1x/hari 2x selama di RS konsistensi Lembek Lembek Warna Kuning tengguli Kuning tengguli Eliminasi a. BAB - - - Bau Bau khas Bau khas b. BAK - Frekuensi 4-6x/hari 6-7x/hari - Warna Kuning jernih Kuning jernih - Jumlah +- 1000 cc +- 1500 cc - Keluhan - Sering berkemih pada malam hari 3 Istirahat tidur a. Siang - Kualitas Tidak pernah tidur Kurang nyenyak - Lama Tidak pernah tidur +- 1 jam - Keluhan - - b. Malam - Kualitas Nyenyak Kurang nyenyak - Lama 6-7 jam +- 5 jam - Keluhan - Sering berkemih saat malam hari 4 Personal Hygiene a. Mandi 2x/hari 2x/hari (diseka) b. Keramas 2x/minggu Belum keramas sejak masuk RS c. Gosok gigi 2x/hari 1x/hari d. Gunting 1x/minggu Belum gunting kuku sejak kuku masuk rs - - Tidak bekerja ADL dibantu keluarga e. Masalah 5 Aktivitas a. Lama bekerja b. Olahraga 1x/minggu senam di komplek 6 c. Lain-lain - - d. Masalah - - Balance cairan Input : Minum : 1500 cc RL : 1500 cc Obat : 274, 24 cc Am : 260 cc + 3524 cc Output : BAK : 1500 IWL : 780 Drain : - + 2280 Input – output = 3524-2280 = 1244 cc d. No 1 Aktivitas mandi Mandiri (1) Ketergantungan (0) Mandi tidak Skor dapat dilakukan sendiri dibantu dengan 0 keluarga (di seka) 2 Memakai baju Memakai memerlukan baju bantuan karena tangan terpasang infus 0 3 Toileting Saat ke toilet pasien harus dibantu oleh 0 keluarga 4 Berpindah Saat berpindah tempat tempat dari tempat tidur ke kursi harus 0 dibantu keluarga 5 Kontinensia Dapat mengendalikan keinginan 1 untuk BAB dan BAK 6 Makan Dapat makan 1 sendiri Total Skor 2 0 – 3 = pasien sangat tergantung, 4-5 pasien ketergantungan sedang, 6 = pasien mandiri Kerangan = 2 (sangat ketergantungan) e. Pengkajian Resiko Jatuh (Skala Morse) No 1 2 Resiko Keterangan Nilai Riwayat jatuh, yang baru dalam bulan terakhir Diagnose medis sekunder atau >1 Tidak 0 Ya 25 Tidak 0 Ya 15 Alat bantu jalan 3 15 b. Penopang, tongkat/walker Memakai heparin/intravena terapi 0 15 0 a. Bedrest atau dibantu perawat 0 30 c. Furniture 4 Skor lock Tidak 0 Ya 25 25 Cara berjalan/pindah 5 a. Normal/bedrest/immobilisasi 0 b. Lemah 10 c. Tergantung 20 10 Status mental 6 a. Orientasi sesuai kemampuan diri 0 b. Lupa keterbatasan 15 Total Skor 0 40 Pasien tdaik beresiko (0-24), resiko jatuh rendah atau sedang (25-45), resiko jatuh tinggi (>45) Keterangan : 40 (pasien resiko jatuh sedang) f. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum a. 2. 3. Penampilan : bersih, berpemnampilan seperti wanita Tanda-tanda Vital a. Nadi : b. TD : 110/70 mmHg 1) Frekuensi : 89x/menit 2) Area : Arteri Radialis 3) Lama Denyut Nadi : Reguler 4) Kualitas Denyut Nadi : +4 5) Konfigurasi atau ciri Denyutan : 6) Volume Denyut Nadi : Pusat Magnus c. Respirasi : 18x/menit d. Suhu : 36,5oC Antopometri a. Lingkaran Kepala : 54 cm b. BB sebelum sakit : 54 kg c. BB setelah sakit : 52 kg d. TB : 158 cm e. 4. IMT 𝐵𝐵 52 52 : 𝑇𝐵2 = 1,582= 2,49 = 20,88 (status gizi baik) System Pernapasan Bentuk hidung simetris, septum nasal berada di tengah, mukosa hidung lembab, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping hidung, kepatenan jalan nafas baik, trakea berada ditengah, bentuk dada simestris, ekspirasi paru mengembang dengan seimbang antara kanan dan kiri, tidak ada bantuan otot bantu pernapasan. Pemeriksaan auskultasi bunyi napas di trakea dan bronchial ekspirasi lebih panjang dari pada inspirasi, bunyi bronkoveskuler terdengar di ICS 2 atau inspirasi sama dengan ekspirasi. Tidak terdapat bunyi napas tambahan seperti ronchi atau wheezing-perkusi kanan paru ICS 1-6 resonan, area paru kiri resonan pada ICS 1-2. 5. System Kardiovaskuler Warna bibir merah muda, konjungtiva tidak anemis, CRT normal kembali dalam 2 detik, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada edema pada ekstrimitas atas dan bawah, tidak ada pembesaran jantung, iktus kordis teraba sama denyutnya dengan arteri radialis. Bunyi jantung SI terdengar lup di ICS 5 midklavikula sinistra dan dup S2 ICS 2 dextra di katup mitral. Pada saat perkusi di ICS 3-5 dada kiri pekak/dullnes. Arteri radialis berdenyut normal dan teratur iramanya. 6. System Gastrointestinal Bentuk bibir simetris, warna bibil merah muda, bibir tampak kering, ada pembesaran gusi, jumlah gigi 30, 2 gigi sudah tunggal (molar ke 3 kanan dan kiri), tidak ada karies gigi, tidak ada nyeri menelan, ovula berada di tengah, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil, bentuk abdomen simetris, bising usus 8x/menit, tidak terdapat pembesaran hepar, pancreas dan ginjal, tidak dilakukan pemeriksaan anus, namun pasien mengatakan tidak ada masalah atau keluhan pada anusnya. 7. System Perkemihan Tidak terdapat pembengkakan ginjal baik kanan maupun kiri, tidak ada nyeri tekan pada saat dilakukan palpasi, tidak terdapat nyeri pada saat perkusi, tidak adanya distensi kandung kemih. 8. System Muskuloskeletal a. Leher Leher simetris berada di tengah-tengah antara bahu kanan dan kiri maupun melakukan mobilisasi gerakan aktif maupun pasif, kekuatan otot leher 5. b. Punggung Bentuk tulang punggung normal (tidak lordosis, kifosis, scoliosis). c. Ekstremitas Atas Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema, akral hangat, jumlah jam lengkap, tangan pasien dapat melakukan mobilisasi dengan bebas dan dapat melakukan gerakan aktif dan pasif (fleksi, ekstensi, abduksi, aduksi, rotasi, pronasi, supinasi), terdapat infus di tangan kiri RL 20gtt/menit, berkuatan otot STS. d. Ekstremitas Bawah Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema/varises, jumlah jari lengkap, kaki pasien dapat melakukan mobilisasi aktif maupun pasif, kekuatan otot sTs. 9. Sistem Integumen Warna kulit sawo matang, warna kulit merata pada seluruh tubuh, kuku pendek dan bersih, distribusi rambut merata, keadaan kulit kepala bersih, rambut tampak bersih tidak ada ketombe, turgor kulit normal kembali dalam waktu < 2 detik. 10. System Persyarafan a. Keadaan umum 1) Kualitas Kesadaran : Compos Mentis 2) Glass Glow Coma Scale (GCS) : 15 E=4V=5M=6 b. Status Mental 1. Orientasi Orientasi pasien terhadap waktu, orang dan tempat baik terbukti pasien mengatakan sedang berada di RS dustira, masuk ruang perawatan hari rabu 18 Desember 2019 diantar oleh anaknya. 2. Daya Ingat a) Jangka Panjang Pasien mengingat tanggal lahirnya yaitu 15 Juni 1945 Pasien dapat menunjukkan 3 benda yang di tujukan perawat yaitu pulpen, buku, papan nama. 3. Perhatian dan Perhitungan Perhatian pasien baik dan focus, ditandai dengan pasien menyimak ketika ada yang mengajak bicara, perhitungan pasien baik ditandai dengan psien mampu menghitung penjumlahan dan pengurangan. 4. Fungsi Bahasa dan bicara Fungsi Bahasa dan bicara baik, pasien dapat berbicara dengan perawat menggunakan Bahasa Indonesia. c. System Syaraf Kranial 1. Nervus I (olfactorius) Fungsi penciuman pasien baik, pasien dapat mencium dan membedakan bau kayu putih dan kopi dengan mata tertutup. 2. Nervus II (optikus) Penglihatan pasien tidak terdapat masalah, pasien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm dan lapang pandang baik. 3. Nervus III (obulomotoris) IV (tochlearis) VI (abolusen) Pasien mampu menggerakan bola mata ke 8 arah mata angin, pupil miosis pada saat terkena cahaya, pupil isokor. 4. Nervus V (trigeminus) Pasien dapat mengunyah dengan baik, pasien dapat menggerakan rahangnya kedepan, samping kanan dan kiri. Pasien dapat merasakan sensori kedua pipi. 5. Nervus VII (facialis) Pasien dapat mengangkat alis mata dengan simetris, pasien dapat mengerutkan dahinya, mengembangkan pipi dan menunjukkan giginya, pasien dapat mengerutkan dahi, menjukkan giginya, pasien dapat membedakan rasa manis dan asin di 2/3 posterior lidah. 6. Nervus VIII (audilotius) Fungsi pendengaran pasien baik terbukti pasien dapat menjawab setiap pertanyaan perawat tanpa harus mengulang pertanyaannya. Test rinne baik, tes webber baik, ada laterasi bunyi di telinga kanan dan kiri, tes swabach baik. 7. Nervus IX (glosofsringeus) Tidak dilakukan pemeriksaan rasa pahit di 1/3 posterior lidah, terdapat reflek muntah saat lidah ditekan dengan menggunakan tounge spatel. 8. Nervus X (vagus) Reflek menelan baik, ovula berada ditengah dan bergerak terangkat ke atas ketika pasien mengatakan “aaa”. 9. Nervus XI (asessorius) Pergerakan kepala dan bahu normal, pasien dapat menahan tekanan saat menoleh ke samping kanan dan kiri dengan lemah pasien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri, pasien dapat melakukan rotasi kepala dengan lemah. 10. Nervus XII (hipoglosus) Gerakan lidah normal, pasien dapat menggerakan lidah ke segala arah. d. Pemeriksaan Motorik Posisi tubuh tegap, tidak ada gerakan involunter abnormal seperti tremor, pasien mampu fleksi, ekstensi, abduksi, aduksi dan pronasi pada ekstremitas bawah dan atas. e. Tes Fungsi Sensori 1. Sensori Nyeri Pasien dapat membedakan sensori tajam dan tumpul. 2. Sentuhan Pasien dapat merasakan sentuhan dengan jari perawat pada bagian dahi, pipi dan kedua lengan, pasien dapat membedakan sentuhan tajam dan halus, rasa sentuhan sama seperti pada bagian-bagian lainnya. 3. Diskriminasi a. Sterognosis Pasien dapat menebak pulpen yang digenggamkan pada telapak tangan pasien dengan kedua mata tertutup. b. Graphesteria Pasien dapat menebak angka yang dituliskan oleh perawat dikedua telapak tangan pasien dengan mata tertutup. c. Two Point Stimulation Pasien dapat menebak 2 buah titik yang dibuat di telapak tangan pasien dengan mata tertutup. f. Fungsi serebelum Pasien tidak mengalami gangguan keseimbangan ketika berjalan dan tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi. g. Tes fungsi reflek 1. Reflek Fisiologis a. Reflek Bisep = ++/++ b. Reflek Trisep = ++/++ c. Reflek Brachiaradialis = ++/++ 2. d. Reflek Patella = ++/++ e. Reflek Achiles = ++/++ Reflek Patologi Reflek babynski = -/- 11. System Endokrin Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri pada kelenjar tyroid, tangan dan kaki tidak ada tanda-tanda akromegali, tidak terdapat tanda-tanda trias politika diabetes mellitus. (GDS saat pengkajian 368). 12. System Reproduksi Tidak ada massa/benjolan pada payudara, aerola mamae normal berada di tengah, terdapat kulit ketiak. Tidak dilakukan pemeriksaan genitalia dan anus, namun pasien mengatakan tidak ada masalah dan keluhan pada genitalianya. g. Aspek Psikologis 1. Status Emosi pasien terlihat tenang, emosi pasien stabil, dilihat dari responnya yang kooperatif pada saat diperiksa oleh perawat dan dokter. 2. Pola Koping Pasien mengatakan jika ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya dan pasien mempunyai pola koping yang baik. 3. Gaya Komunikan Pasien dapat berkomunikasi menggunakan Bahasa Indonesia dan pasien juga mampu berkomunikasi dengan kooperatif. 4. Konsep Diri a. Gambaran Diri Pasien menyukai seluruh tubuhnya, dan pasien bersyukur dengan apa yang dimilikinya sekarang. b. Peran Diri Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang wanita dan seorang ibu dan istri, pasien mengatakan bahwa c. Harga Diri Pasien mengatakan kondisinya saat ini tidak mempengaruhi harga dirinya. d. Identitas Diri Pasien seorang wanita dan berpenampilan seperti wanita. e. Ideal Diri Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin kumpul keluarga seperti dulu. h. Aspek Social Pasien mampu berhubungan dengan baik dengan orang lain, pasien tampak harmonis dengan keluarganya. i. Aspek Spiritual Pasien adalah seorang muslim, selalu menjalankan ibadahnya dengan sholat, pasien selalu berdoa semoga cepat sembuh. 1. Data Penunjang Laboratorium Nama : Ny. N No.RM : 00594989 Umur : 74 Tahun Ruang : Patuha Tanggal : 18 Desember 2019 No 1. 2. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Ketarangan − Hemoglobin 16,4 g/dl 13,0-18,0 Normal − Eritrosit 5,6 102/uL 4,0-5,5 Tinggi − Lekosit 8,8 103 /uL 4,0-10,0 Normal − Hematokrit 45,7 % 38,0-51,0 Normal − Trombosit 300 103 /uL 150-430 Normal − MCV 81,6 fL 75,0-100,0 Normal − MCH 29,3 pg 25,0-32,0 Normal − MCHC 35,9 g/dl 32,0-36,0 Normal − RDW 12,4 % 10,0-16,0 Normal − Basofil 1,4 % 0,0-10,0 Tinggi − Eusinofil 4,2 % 1,0-4,0 Tinggi − Neutrofil 47,6 % 50,0-80,0 Normal − Limfosit 42,4 % 25,0-50,0 Normal − Monosit 4,4 % 4,0-8,0 Normal 368 mg/dl Hematologi MCV, MCH, MCHC 3. Hitung Jenis Segmen 4. Kimia Klinik Diabetes Glukosa Darah Sewaktu Kajian Terapi Nama : Ny. N No.RM : 00594989 Umur : 74 Tahun Ruang No Nama Obat 1. Infus RL Dosis Rute 20 gtt/menit IV Jam 24 jam : Patuha Indikasi Memenuhu kebutuhan cairan dan elektrolit 2. Ondansetron 2x4 mg IV 06.00 Mencegah serta 16.00 mengatasi mual dan muntah 3. Novorapid 3x8 unit IM 06.00 Mengurangi tingkat 11.00 gula darah tinggi 15.30 4. Sucralfat 3x1 sdm PO 06.00 Mencegah 10.00 lambung tukak 14.30 5. 2. Omeprazole IV 06.45 Mengatasi gangguan 11.30 lambung Analisa Data No 1. 2x40 mg Data Etiologi Ds: Defisiensi Insulin − Pasien mengeluh mual muntah, mual dirasakan bertambah setelah dan saat Glukoneogenesis Metabolism mual Nutrisi kurang Metabolisme lemak meningkat Ketogenesis Ketonemia nefropati dari kebutuhan tubuh. saat minum air hangat, Ketidak seimbangan makan berkurang Masalah dirasakan seperti ingin muntah, mual dirasakan dibagian perut disertai badan lemas, skala 5 mual mal sedang PH serum menurun Mual muntah Ketidakseimbangan nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh menggunakan Numeric Scale Rate (NRS), rentang mual 0-10, dirasakan hilang timbul Do: − TD : 110/70 mmHg N : 89 x/menit R : 18 x/menit S : 36,5 − Berat Badan setelah sakit 52 Kg − Porsi makan tidak habis 2. Ds: Defisiensi Insulin − Pasien mengeluh kesemutan pada Aktivitas Produk energi menurun ektermitas bawah. − Pasien mengeluh badan lemas Intoleran Metabolik fisik menurun Do: Kelemahan − Pengkajian Intoleran aktivitas emosional pasien sangat ketergantungan. − Pasien terlihat lemas 3. Ds: Defisiensi Insulin − Pasien Gangguan pola tidur Hiperglikemia mengatakan tidur malam kurang nyenyak karena Glorosuria sering berkemih Diuresis osmotik meningkat Polidipsi dan poliuri Gangguan pola tidur B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Asupan diet kurang. 2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan metabolisme fisik. 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan diuresis osmotik. C. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan diet kurang Definisi: Asupan Nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik Domain : 2. Nutrisi Kelas Kriteria Hasil/ Tujuan Intervensi Setelah dilakukan tindakan 1. Timbangan berat badan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nutrisi klien Rasional 1. Mengkaji makanan adekuat sesuai indikasi. 2. Auskultasi bising usus, terpenuhi dengan kriteria hasil Indikator : 1. Makan 2. Hiperglikemia dan gangguan catat adanya nyeri keseimbangan cairan dapat abdomen, kembung, mual menurunkan motivasi atau muntah. fungsi lambung Awal Target 3. Identifikasi makanan yang 3. Meningkatkan nafsu makan Berat Badan 4 5 Mual Muntah 3 4 Kadar Glukosa 2 3 Keterangan: 1 : Sangat Berat disukai atau dikehendaki. 4. Ajikan makanan dalam klien 4. Menambah nafsu makan kondisi hangat 5. Libatkan keluarga dalam perencanaan diet. 2 : Berat 5. Melibatkan peran akhir keluarga dalam perawatan klien 3 : Sedang 6. Kolaborasi dengan dokter 4 : Ringan untuk pemberian obat. 6. Mempercepat penyembuhan 5 : Tidak Ada (Moorhead Sue, 2018) (Buleckheck, Gloria M, 2018) (Dongoes, 2012) Intoleran Aktivitas berhubungan dengan penurunan metabolism fisik 2. Definisi: ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus / yang ingin dilakukan Domain : 2. Nutrisi Kelas Kriteria Hasil/ Tujuan : 1. Makan Intervensi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien keperawatan selama 1x24 jam untuk melakukan aktivitas diharapkan intoleran aktivitas normal catat laporan dapat teratasi dengan kriteria kelemahan. hasil. 2. Awasi dan pantau tandatanda vital. Indikator Kelemahan Mengungkapan Awal Target 3. Motivasi kemandirian 3 3 4 4 peningkatan Rasional 1. Mengetahui kemudahan dalam tidur. 2. Mengetahui penyebab, untuk dilakukan intervensi. 3. Minum banyak akan memicu klien dalam melakukan berkemih sehingga aktivitas. mengganggu tidur. 4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi. 4. Menenangkan pasien dari kegelisahan energi Aktivitas 3 4 Keterangan: 1 : Sangat Berat 2 : Berat 3 : Sedang 4 : Ringan 5 : Tidak Ada (Moorhead Sue, 2018) (Buleckheck, Gloria M, 2018) (Dongoes, 2012) Gangguan pola tidur berhubungan dengan divensi osmotik 3. Definisi: Intrupsi julah waktu dan kualitas tidur akibat faktor plasternal Domain : 4. Aktivitas/Istirahat Kelas : 1. Tidur/Istirahat Kriteria Hasil/ Tujuan Intervensi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola dan kualitas keperawatan selama 1x24 jam tidur pasien. diharapkan gangguan pola tidur 2. Identifikasi gangguan teratasi dengan kriteria hasil Indikator Pola tidur tidur. Awal Target 3. Batasi asupan cairan. 3 Rasional 1. Mengetahui kemudahan dalam tidur 2. Mengetahui penyebab, untuk dilakukan intervensi. 3. Minum banyak akan memicu berkemih sehingga 4 mengganggu tidur. Kualitas tidur 3 4 4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi. 4. Menenangkan pasien dari kegelisahan Keterangan: 1 : Sangat Berat 2 : Berat 3 : Sedang 4 : Ringan 5 : Tidak Ada (Moorhead Sue, 2018) (Buleckheck, Gloria M, 2018) (Dongoes, 2012) D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No Dx. Kep Hari/Tgl/Jam 1. Ketidakseimbangan Senin, nutrisi kurang dari 23/12/2019 kebutuhan tubuh 08.30 Implementasi 1. Menimbang berat Evaluasi S: badan sesuai indikasi Pasien mengeluh R/ Berat Badan mual berhubungan sebelum sakit :54 dengan asupan diet Kg kuarng Berat Badan O: sesudah sakit: 52 TTV: Kg 08.32 2. Melakukan auskultasi TD: 120/80 mmHg N : 78x /menit bising usus, catat R : 20x /menit adanya nyeri S : 36,60C abdomen, kembung, 08.35 mual muntah. A: R/ Bising usus Ketidakseimbangan 8x/menit, pasien nutrisi kurang dari mengeluh mual. kebutuhan tubuh 3. Mengidentifikasi belum teratasi makanan yang disukai pasien. P:Lanjutan Intervensi R/ Pasien lahap 1. Timbangan berat memakan makanan badan sesuai yang disukainya indikasi. dengan 10.00 2. Auskultasi bising mempertimbangkan usus, catat adanya diet. nyeri abdomen, 4. Menyajikan makanan saat hangat mual muntah. Paraf R/ Porsi makan masih 10.30 3. Identifikasi belum habis, makanan yang karena mual. disukai 5. Memberikan obat 4. Sajikan makanan ondansetron R/ Mual muntah saat hangat 5. Berikan obat berkurang sesuai advice 6. Melibatkan keluarga dalam perencanaan 2. Intoleran aktivitas 12.10 dokter 6. Libatkan keluarga diet. dalam R/ Keluarga mengerti perencanaan diet 1. Mengkaji kemampuan S: berhubungan pasien untuk Pasien mengatakan dengan penurunan melakukan aktivitas masih merasa lemas. metabolisme fisik dan catat laporan O: kelelahan − Pasien tampak R/ Pasien masih lemah dan dibantu lemas − ADL masih keluarga adlnya. 12.30 2. Memantau TTV A: TD :120/80 mmHg Intoleran aktivitas N : 87x /menit belum teratasi R : 18x /menit P: Intervensi S : 36,50C 12.05 dibantu keluarga. 3. Membantu pasien dilanjutkan 1. Kaji kemampuan untuk memotivasi pasien untuk pasien dalam melakukan beraktivitas aktivitas dan catat laporan kelelahan 2. Pantau TTV 3. Bantu pasien untuk memotivasi pasien dalm beraktivitas 3. Gangguan pola 12.35 1. Mengkaji pola dan S: tidur berhubhnagn kualitas tidur Pasien mengatakan dengan R/ Tidur kurang pola tidurnya kurang peningkatan nyenyak karena nyenyak karena osmotik diuretik berkemih terus. sering berkemih pada 12.45 2. Mengidentifikasi penyebab gangguan 13.00 O: TTV: tidur TD: 120/80 mmHg R/ Pasien sering N : 78x /menit berkemih pada R : 20x /menit malam hari S : 36,50C 3. Membatasi asupan A: cairan. Gangguan pola tidur R/ Pasien masih suka belum teratasi. minum banyak air putih, karena haus 12.50 malam hari. 4. Mengajarkan relaksasi dan distraksi. R/ Pasien tampak mencoba relaksasi P: Intervensi dilanjutkan 1. Kaji pola dan kualitas tidur. 2. Identifikasi penyebab gangguan tidur. 3. Batasi asupan cairan. 4. Ajarkan relaksasi dan distraksi. 4. Ketidakseimbangan Selasa nutrisi kurang dari 24/12/2019 kebutuhan tubuh 14.30 1. Menimbang berat S: badan sesuai indikasi. Pasien mengatakan R/ R/ Berat Badan mual dan muntah berhubungan sebelum sakit :54 berkurang. dengan asupan diet Kg O: TTV: kurang. Berat Badan TD: 120/80 mmHg sesudah sakit: 52 N : 78x /menit Kg R : 18x /menit 14.32 14.35 2. Melakukan auskultasi bising usus, catat Berat badan tidak adanya nyeri terkaji. abdomen, kembung, A: mual muntah. Ketidakseimbangan R/ Bising usus nutrisi kurang dari 8x/menit, pasien kebutuhan tubuh mengeluh mual. teratasi sebagian. 3. Mengidentifikasi intervensi dengan pasien. kolaborasi doter − Libatkan keluarga memakan makanan dalam yang disukainya perencanaan diet dengan diabetes mellitus. mempertimbangkan diet. 4. Menyajikan makanan saat hangat R/ Nafsu makan pasien bertambah. 17.30 P: Lanjutkan makanan yang disukai R/ Pasien lahap 17.00 S : 36,50C 5. Memberikan obat ondansetron R/ Mual muntah berkurang 15.00 6. Melibatkan keluarga dalam perencanaan diet. R/ Keluarga mengerti 5. Intoleran aktivitas 15.10 1. Mengkaji kemampuan S: berhubungan pasien untuk Pasien mengatakan dengan penurunan melakukan aktivitas sudah tidak lemas metabolisme fisik. dan catat laporan seperti hari pertama kelelahan. dirawat. R/ Pasien sudah bisa O: duduk sendiri. 15.30 − Pasien tampak 2. Memantau TTV tidak lemas. − Pasien sudah bisa R/ TD :120/80 mmHg duduk sendiri N : 87x /menit tanpa bantuan. R : 18x /menit A: Intoleran aktivitas S : 36,50C 15.05 teratasi 3. Membantu pasien P: Intervensi untuk memotivasi dihentikan pasien dalam beraktivitas. R/ Pasien mencoba duduk sendiri. 6. Gangguan pola 20.00 1. Mengkaji pola dan tidur berhubungan kualitas tidur dengan peningktan R/ Tidur kurang osmotik diuretik S: − Pasien mengatakan dapat nyenyak karena mengatur dan berkemih terus. membatasi air 20.10 2. Mengidentifikasi minum pada penyebab gangguan tidur R/ Pasien sering malam hari. O: TTV: TD: 120/80 mmHg berkemih pada N : 87x /menit malam hari R : 18x /menit 3. Membatasi asupan S : 36,50C cairan. R/ pasien mengatur rasa haus. 4. Mengajarkan relaksasi A: Gangguan pola tidur teratasi dan distraksi. P: R/ Pasien tampak Hentikan Intervensi mencoba dan mengerti.
