Klik Disini - Dinas Penanaman Modal Dan PTSP

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Dharma Praja Gunung Tinggi Batulicin Kabupaten Tanah Bumbu Kode Pos 72271
Telp. (0518) 70664 Fax (0518) 75264 e-mail : [email protected]
Provinsi Kalimantan Selatan
Nomor Reg :
/
/DPMPTSP/
/201
DAFTAR KONTROL KELENGKAPAN ADMINISTRASI
IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)
DATA PEMOHON
Nama Penanggung Jawab
Nama Perusahaan
Nama Toko
Alamat
Keterangan
No
Persyaratan Administrasi
1.
Formulir Permohonan IUI
2.
Fotocopy KTP (Pemilik/Direktur Utama/
Penanggung Jawab)
3.
Fotocopy NPWP
4.
Fotocopy SITU
5.
Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)
6.
Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
7.
Sertifikat Kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan
8.
Izin Asli Yang Sudah Tidak Berlaku Lagi
Lengkap
Tidak Lengkap
Catatan :
1.
2.
Batulicin,……………………………….201
Petugas Pemeriksa Berkas,
(…………………………..)
KOP PERUSAHAAN
Nomor
Lampiran
Perihal
: ………………………….
: ………………………….
: Daftar Isian Permintaan
Izin Usaha Industri
( Baru / Perpanjangan )
Kepada Yth :
Cq. Kepala Dinas Perdagangan
Koperasi Dan UKM Kab.Tanah Bumbu
diBatulicin
I. KETERANGAN PEMOHON
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
…………………………………………………………
1. Nama
2. Alamat
II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI
1. Nama Perusahaan
: …………………………………………………………
Nama Toko
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
Alamat
Nomor Telp
2. NPWP
: …………………………………………………………
3. a. Nama Pemilik
b. Alamat
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
4. Lokasi Pabrik
a. Desa / Kelurahan
b. Kecamatan
c. Kabupaten
d. Propinsi
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
5. Bangunan Pabrik
: ( Milik Sendiri / Sewa / Lainnya)*
: - Bangunan : ……………………………………… M2
: - Tanah
: ……………………………………… M2
a. Pemilikan
b. Luas
6. Mesin dan Peralatan Produksi
a. Mesin / Peralatan Utama
b. Mesin / Peralatan Pembantu
c. Tenaga Penggerak
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
7. a. Jenis Industri
: …………………………………………………………
b. Komoditi
: …………………………………………………………
c. Kapasitas terpasang per tahun : …………………………………………………………
d. Kebutuhan bhn baku / penolong : …………………………………………………………
8. Jumlah Tenaga Kerja
a. Indonesia
: Laki – laki
: ………………. Orang
Wanita : …….. Orang
b. Asing
: Laki – laki
: ………………. Orang
Wanita : …….. Orang
9. Nilai Investasi tidak termasuk
Tanah dan bangunan tempat usaha
: Rp. ……………………………………………
10. Merek * ( milik sendiri / lisensi )
11. Pemasaran
a. Dalam Negeri
b. Luar Negeri
:
: ……… %
: …….... %
Demikian keterangann ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan
pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain
Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Batulicin, ……………………………
Penanggung Jawab
Materai
6000
(
Tembusan
:
1. Bupati Tanah Bumbu
2. Kepala Dinas Perindag Provinsi Kalimantan Selatan
3. A r s i p
)
KOP PERUSAHAAN
: ………………………….
: ………………………….
: Informasi Data Industri
Nomor
Lampiran
Perihal
Kepada Yth :
Kepala Dinas Perdagangan
Koperasi Dan UKM Kab.Tanah Bumbu
diBatulicin
Tahun
:
I. KETERANGAN UMUM
1. Nama Perusahaan
: ……………………………………….
2. Alamat Perusahaan
: ……………………………………….
3. Nomor Pokok Wajib Pajak
: ……………………………………….
4. Jenis Industri
: ……………………………………….
5. Nomor Induk Pendaftaran
: ……………………………………….
II. TENAGA KERJA
NO
1
2
TENAGA KERJA
INDONESIA
a. LAKI – LAKI
b. WANITA
ASING
a. LAKI – LAKI
b. WANITA
TOTAL
JUMLAH
……………..
……………..
……………..
……………..
III. PRODUKSI
NO
KOMODITI
KBLI
JUMLAH
SATUAN
NILAI JUAL PABRIK
( Rp.000)
IV. PEMASARAN
DALAM NEGERI
NO
KOMODITI
SATUAN
JUMLAH
NILAI
EKSPOR
JUMLAH
NILAI
NEGARA TUJUAN
V. BAHAN BAKU & PENOLONG
NO
Bahan Baku /
Penolong
a.
Bahan Baku
b.
Penolong
Satuan
Dalam Negeri
Jumlah
Nilai
Impor
Jumlah
Nilai
TOTAL
Jumlah
Nilai
VI. MASALAH YANG HARUS DIHADAPI DAN SARAN – SARAN
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar kami
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang – Undangan yang berlaku.
Batulicin,………………………..
Penanggung Jawab / Pemilik
Nama : ………………………...
Jabatan : ………………………...
Materai
6000
(
Tembusan :
1. BUPATI Tanah Bumbu
2. Gubernur Kal-Sel u.p Dinas Perindustrian Perdagangan Provinsi Kalimantan Selatan
3. Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi dan UKM Kab. Tanah Bumbu
)
SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN ( SPPL )
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………………………………………
Selaku penanggung Jawab atas pengolahan lingkungan dari :
Nama Perusahaan
: ……………………………………………………………………………..
Alamat Perusahaan
: ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Alamat Pabrik
: ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Jenis Produksi
: ……………………………………………………………………………..
Kapasitas Produksi
: ……………………………………………………………………………..
Perizinan Yang Dimiliki :
1. ……………………….
3. ………………………………. 5. …………………………………..
2. ………………………
4. ………………………………. 6. …………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami berjanji untuk menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan
terhadap lingkungan hidup yang timbul oleh kegiatan industri kami tersebut di atas.
2. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir 1 ( satu ) diatas, kami
bersedia bertnggung jawab sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Batulicin, ………………………….
Penanggung Jawab
Materai
6000
(
)