Document

Yayasan Kanker Kota Bandung
Rumah Sakit Khusus Kanker
Ruko Edelwis Permai Blok AB3 No. 4 Jl. Raya Wangi Teh Melati Km. 3,8 Bandung 670977
Telp. 022 332769 Fax. 022 332766 Mobile. 09762467925
SURAT PERNYATAAN
No. : 03/RT14/XI/MM/2016
Bandung, 10 November 2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: dr. Sujiwo Tejo
Jabatan
: Dokter Spesialis Kanker Darah
Menyatakan bahwa pasien dengan identitas berikut ini:
Nama
: Alexander Suwiryo
No. Rekam Medik
: 2089/RM/RSUF/678/IV/2016
Tempat tanggal lahir : Bandung, 10 November 1980
Jenis kelamin
: Laki – Laki
Kewarganegaraan
: Indonesia
Agama yang terdahulu : Kristen
Alamat
: Jalan Harimau Belang No. 13/ 40B Kota Bandung
Pada hari Senin, tanggal 7 November 2016 telah menjalanai pemeriksaan darah pada tubuhnya
dengan metode menyeluruh dan hasilnya adalah POSITIF terkena kanker darah stadium 2.
Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta
ditanda tangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani maupun rohani, dan tanpa tekanan atau
paksaan dari siapapun juga.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .
Dokter yang memeriksa,
Dr. Sujiwo Tejo