surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab toko obat
advertisement
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Dharma Praja Gunung Tinggi Batulicin Kabupaten Tanah Bumbu Kode Pos 72271 Telp. (0518) 70664 Fax (0518) 75264 e-mail : [email protected] Provinsi Kalimantan Selatan Nomor Reg : / /DPMPTSP/ /201 DAFTAR KONTROL KELENGKAPAN ADMINISTRASI SURAT IZIN TOKO OBAT DATA PEMOHON Nama Pemohon Nama Toko Alamat Keterangan No 1. 2. 3. PersyaratanAdministrasi Surat Pernyataan Bersedia Sebagai Penanggung Jawab Toko Obat Surat Pernyataan Memenuhi Peraturan Perundangundangan yang Berlaku Surat Rekomendasi Puskesmas Tempat Kedudukan 5. Surat Rekomendasi Profesi 6. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan 7. Fotocopy KTP Pemohon dan Penanggung Jawab 8. Denah Lokasi Toko Obat 9. Pas Photo 4 X 6 = 3 Lembar Fotocopy Ijazah Penanggung Jawab yang Telah di Legalisir Surat Perjanjian Pemilik Toko Obat dengan Penanggung Jawab 11. TidakLengkap Surat Permohonan 4. 10. Lengkap 12. Daftar Obat yang di Jual 13. Fotocopy SITU, HO, SIUP, TDP 14. Fotocopy STRTTK 15. Fotocopy SIKTTK 16. Sertifikat Kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan 17. Izin Asli Yang Sudah Tidak Berlaku Lagi Catatan : 1. 2. Batulicin,……………………………….201 Petugas Pemeriksa Berkas, (…………………………..) Nomor : Lampiran : Perihal : 1 (satu) berkas Permohonan Surat Izin Toko Obat / Pedagang Eceran Obat Batulicin,………………….….201 Kepada Yth BUPATI TANAH BUMBU Melalui: Kepala DPMPTSP Kabupaten Tanah Bumbu diSimpang Empat Memperhatikan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1331 / Menkes / SK / X / 2002 tentang penyelenggaraan Toko Obat / Pedagang Eceran Obat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Penyelenggaraan Toko Obat / Pedagang Eceran Obat sebagaimana ketentuan tersebut di atas, sebagai berikut : Nama Penanggung Jawab : .................................................................................. Nomor SIK Penanggung Jawab : .................................................................................. Nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP) : .................................................................................. Alamat Penanggung Jawab : .................................................................................. …………………………………………………….. Nama Toko Obat : .................................................................................. Alamat Toko Obat/Nomor Telpon : .................................................................................. …………………………………………………….. Nama Pemilik Toko Obat : .................................................................................. Alamat Pemilik Toko Obat : .................................................................................. …………………………………………………….. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampiran kelengkapan sebagai berikut : a. Copy Kartu Tanda Penduduk b. Denah tempat usaha c. Copy Surat Izin Kerja (SIK) / Copy Ijazah Asisten Apoteker d. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggunng jawab Toko Obat e. Daftar Obat yang dijual f. Surat Rekomendasi Dari Organisasi Profesi g. Surat Rekomendasi puskesmas setempat h. Surat pernyataan memenuhi Ketentuan perundang-undangan yang berlaku i. Copy surat Izin Tempat Usaha (SITU) j. Copy Surat Izin Usaha perdagangan (SIUP) Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan perkenan bapak mengabulkannya diucapkan terima kasih Hormat saya Pemohon, Materai 6000 ............................................ SURAT PERNYATAAN BERSEDIA SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TOKO OBAT Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : .................................................................................... 2. Jenis Kelamin : .................................................................................... 3. Tempat tanggal lahir : .................................................................................... 4. pekerjaan : .................................................................................... 5. Nomor SIAA : .................................................................................... 6. SIAA yang berlaku sampai dengan : .................................................................................... 7. Alamat Rumah : .................................................................................... Dengan ini menyatakan bersedia selaku penanggung jawab Toko Obat Berizin sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1331 / MENKES / SK / V / 2002 tanggal 29 Oktober 2002 tentang Pedagang Eceran Obat, pada Toko Obat berizin : 1. Nama Toko Obat : .............................................................................. 2. Alamat Toko Obat : .............................................................................. 3. Nama pemilik Toko Obat : .............................................................................. 4. Alamat pemilik : .............................................................................. Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, guna memenuhi persyaratan Izin Toko Obat Batulicin.........................................201 Mengetahui Pemilik Toko Obat Yang membuat pernyataan, ............................................ ....................................................... SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMENUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama penanggung jawab : .................................................................................... Nomor SIK penanggung jawab : .................................................................................... Nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP) : .................................................................................... Alamat penanggung jawab : .................................................................................... ……………………………………………………… Nama Toko Obat : .................................................................................... Alamat Toko Obat / Nomor Telpon : .................................................................................... Nama pemilik Toko Obat : .................................................................................... Alamat Pemilik Toko Obat : .................................................................................... ……………………………………………………… Sehubungan dengan permohonan izin toko obat / pedagang eceran tanggal................................................, dengan ini saya menyatakan sebagai berikut: obat saya Bawa saya sanggup untuk patuh dan taat terhadap segala peraturan perundang-undangan yang berlaku, baik Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia maupun Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Bumbu, khususnya yang mengatur tentang perizinan. Apabila keterangan yang saya berikan dalam surat pernyataan ini terdapat hal-hal yang saya palsukan, saya bersedia di kenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan saya tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari manapun. Batulicin.........................................201 Pemilik toko obat, Penanggung jawab Materai 6000 ....................................... .............................................
