ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA An. K DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN COMBUSTIO HARI KE 2 DI RUANG BURNS UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR LAPORAN Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis Disusun Oleh : Nancy Fauziati Fatihah (701170020) Nenden Resty Anggraeni (701170021) PRODI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BALE BANDUNG 2020 KATA PENGANTAR Puji syukur ke hadirat Allah Swt atas segala rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas berjudul “Asuhan Keperawatan Kritis Pada An. K dengan gangguan sistem integumen combustio di ruang burns unit RSUP sanglah Denpasar” dengan baik dan tepat pada waktunya. Adapun tujuan penyusunan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas mata kuliah Sistem Integumen.Dengan segala kerendahan hati Penulis selaku penyusun tugas ini menyadari bahwa tugas ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis senantiasa mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca demi kesempurnaan tugas yang serupa dimasa yang akan datang. Demikian, Semoga segala yang tertulis di dalam tugas ini bermanfaat, selebihnya mohon maaf yang sebesar-besarnya. Palu, Desember 2017 Penulis DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ........................................................................... DAFTAR ISI .......................................................................................... BAB I TINJAUAN TEORITIS A. Definisi .............................................................................................. B. Etiologi .............................................................................................. C. Patofisiologi ...................................................................................... D. Manifestasi klinis ............................................................................. E. Klasifikasi ......................................................................................... F. Pemeriksaan penunjang..................................................................... G. Penatalaksanaan ............................................................................... H. Komplikasi ........................................................................................ I. Discharge planning............................................................................ J. Peran perawat .................................................................................... BAB II ASUHAN KEPERAWATAN ................................................. A. Pengkajian ......................................................................................... B. Diagnosa keperawatan ...................................................................... C. Intervensi keperawatan...................................................................... D. Implementasi keperawatan ................................................................ E. Evaluasi ............................................................................................. BAB III PENUTUP ............................................................................... A. Kesimpulan ....................................................................................... B. Saran .................................................................................................. DAFTAR PUSTAKA ............................................................................ BAB I TINJAUAN TEORITIS A. DEFINISI Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) (Moenajat, 2001). Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (smeltzer,suzanna, 2002 dalam asuhan keperawan berdasarkan diagnose medis & Nanda NIC_NOC) Menurut Aziz Alimul Hidayat, (2008 Hal : 130) luka bakar adalah kondisi atau terjadinya luka akibat terbakar, yang hanya disebabkan oleh panas yang tinggi, tetapi oleh senyawa kimia, llistrik, dan pemanjanan (exposure) berlebihan terhadap sinar matahari. Luka bakar adalah luka yang di sebakan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi; juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah, luka bakar ini bisa menyebabkan kematian ,atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetika. (Kapita Selekta kedokteran edisi 3 jilid 2). B. ETIOLOGI Terdapat empat jenis cedera luka bakar yaitu termal, kimia, listrik, dan radiasi. a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn) : gas, cairan, bahan padat Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald) ,jilatan api ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya (logam panas, dan lain-lain) (Moenadjat, 2005). b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn) Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa digunakan dalam bidang industri militer ataupu bahan pembersih yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga (Moenadjat, 2005). c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn) Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah. Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khusunya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber arus maupun grown (Moenadjat, 2001). d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury) Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio aktif. Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi (Moenadjat, 2001). C. PATOSIOLOGI Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondisi panas langsung atau radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan tempera tur sampai 440C tanpa kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap drajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang kurang tahan dengan konduksi panas. Kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen pembuluh darah, dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi protein plasma dan elektrolit. Pada luka bakar ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang hampir menyelutruh, penimbunan jaringan masif di intersitial menyebabakan kondisi hipovolemik. Volume cairan iuntravaskuler mengalami defisit, timbul ketidak mampuan menyelenggarakan proses transportasi ke jaringan, kondisi ini dikenal dengan syok (Moenajat, 2001). Luka bakar juga dapat menyebabkan kematian yang disebabkan oleh kegagalan organ multi sistem. Awal mula terjadi kegagalan organ multi sistem yaitu terjadinya kerusakan kulit yang mengakibatkan peningkatan pembuluh darah kapiler, peningkatan ekstrafasasi cairan (H2O, elektrolit dan protein), sehingga mengakibatkan tekanan onkotik dan tekanan cairan intraseluler menurun, apabila hal ini terjadi terus menerus dapat mengakibatkan hipopolemik dan hemokonsentrasi yang mengakibatkan terjadinya gangguan perfusi jaringan. Apabila sudah terjadi gangguan perkusi jaringan maka akan mengakibatkan gangguan sirkulasi makro yang menyuplai sirkulasi organ-organ penting seperti : otak, kardiovaskuler, hepar, traktus gastrointestinal dan neurologi yang dapat mengakibatkan kegagalan organ multi sistem D. MANIFESTASI KLINIS Untuk mengetahui gambaran klinik tentang luka bakar (Combustio) maka perlu mempelajari : a. Luas Luka Bakar Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara “Role of nine“ yaitu dengan tubuh dianggap 9 % yang terjadi antara: 1) Kepala dan leher : 9 % 2) Dada dan perut : 18 % 3) Punggung hingga pantat : 18 % 4) Anggota gerak atas masing-masing : 9 % 5) Anggota gerak bawah masing-masing : 18 % 6) Perineum : 9 % b. Derajat luka bakar Untuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu : 1) Grade I a) Jaringan yang rusak hanya epidermis. b) Klinis ada nyeri, warna kemerahan, kulit kering. c) Tes jarum ada hiperalgesia. d) Lama sembuh + 7 hari. e) Hasil kulit menjadi normal. 2) Grade II a) Grade II a Jaringan yang rusak sebagian dermis, folikel, rambut, dan kelenjar keringat utuh, Rasa nyeri warna merah pada lesi. Adanya cairan pada bula. Waktu sembuh + 7 - 14 hari. b) Grade II Jaringan yang rusak sampai dermis, hanya kelenjar keringan yang utuh. Eritema, kadang ada sikatrik. Waktu sembuh + 14 – 21 hari. c) Grade III a) Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis. b) Kulit kering, kaku, terlihat gosong. c) Terasa nyeri karena ujung saraf rusak. d) Waktu sembuh lebih dari 21 hari. d) Grade IV Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang. E. KLASIFIKASI Berdasarkan kedalaman luka : a. Luka bakar derajat I Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis superfisial, kulit kering hiperemik, berupa eritema, tidak dijumpai pula nyeri karena ujung –ujung syaraf sensorik teriritasi, penyembuhannya terjadi secara spontan dalam waktu 5 -10 hari (Brunicardi et al., 2005). b. Luka bakar derajat II Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagai lapisan dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Dijumpai pula, pembentukan scar, dan nyeri karena ujung –ujung syaraf sensorik teriritasi. Dasar luka berwarna merah atau pucat. Sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal (Moenadjat, 2001). 1) Derajat II Dangkal (Superficial) a) Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis. b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. c) Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, dan luka bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat I dan mungkin terdiagnosa sebagai derajat II superficial setelah 12-24 jam. d) Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna merah muda dan basah. e) Jarang menyebabkan hypertrophic scar. f) Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara spontan kurang dari 3 minggu (Brunicardi et al., 2005). 2) Derajat II dalam (Deep) a) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis b) Organ-organ kulit seperti folikel-folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh. c) Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung biji epitel yang tersisa. d) Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tanpak berwarna merah muda dan putih segera setelah terjadi cedera karena variasi suplay darah dermis (daerah yang berwarna putih mengindikasikan aliran darah yang sedikit atau tidak ada sama sekali, daerah yang berwarna merah muda mengindikasikan masih ada beberapa aliran darah) (Moenadjat, 2001) e) Jika infeksi dicegah, luka bakar akan sembuh dalam 3 -9 minggu (Brunicardi et al., 2005) 3) Luka bakar derajat III (Full Thickness burn) Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dermis dan lapisan lebih dalam, tidak dijumpai bula, apendises kulit rusak, kulit yang terbakar berwarna putih dan pucat. Karena kering, letak nya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar. Terjadi koagulasi protein pada epidermis yang dikenal sebagai scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung–ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan atau kematian. Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka (Moenadjat, 2001). 5) Luka bakar derajat IV Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya kerusakan yang luas. Kerusakan meliputi seluruh dermis, organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat mengalami kerusakan, tidak dijumpai bula, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, terletak lebih rendah dibandingkan kulit sekitar, terjadi koagulasi protein pada epidemis dan dermis yang dikenal scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensori karena ujung-ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan dan kematian. penyembuhannya terjadi lebih lama karena ada proses epitelisasi spontan dan rasa luka (Moenadjat, 2001) F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah yang meliputi : a. Hb, Ht, trombosit b. Protein total (albumin dan globulin) c. Ureum dan kreatinin d. Elektrolit e. Gula darah f. Analisa gas darah (jika perlu lakukan tiap 12 jam atau minimal tiap hari) g. Karboksihaemoglobin h. Tes fungsi hati / LFT Penatalaksanaan G. PENATALAKSANAAN a. Keperawatan 1) Penanganan awal ditempat kejadian Tindakan yang dilakukan terhadap luka bakar : a) Jauhkan korban dari sumber panas, jika penyebabnya api, jangan biarkan korban berlari, anjurkan korban untuk berguling–guling atau bungkus tubuh korban dengan kain basah dan pindahkan segera korban ke ruangan yang cukup berventilasi jika kejadian luka bakar berada diruangan tertutup. b) Buka pakaian dan perhiasan yang dikenakan korban c) Kaji kelancaran jalan nafas korban, beri bantuan pernafasan korban dan oksigen bila diperlukan d) Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih yang bersuhu 200C selama 15–20 menit segera setelah terjadinya luka bakar e) Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban dengan air sebanyak–banyaknya untuk menghilangkan zat kimia dari tubuhny f) Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar serta cedera lain yang menyertai luka bakar g) Segera bawa korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut 2) Penanganan luka bakar di unit gawat darurat Tindakan yang harus dilakukan terhadap pasien pada 24 jam pertama yaitu : a) Penilaian keadaan umum pasien. Perhatikan A : Airway (jalan nafas), B : Breathing (pernafasan), C : Circulation (sirkulasi) b) Penilaian luas dan kedalaman luka bakar c) Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara dan edema saluran pernafasan d) Kaji adanya faktor–faktor lain yang memperberat luka bakar seperti adanya fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes, hipertensi, gagal ginjal, dll) e) Pasang infus (IV line), jika luka bakar >20% derajat II / III biasanya dipasang CVP (kolaborasi dengan dokter) f) Pasang kateter urin g) Pasang NGT jika diperlukan h) Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan i) Berikan suntikan ATS / toxoi j) Perawatan luka 3) Rehabilitasi a) Terapi psikiater Mengingat pasien dengan luka bakar mengalami masalah psikis maka perawat perlu bekerja sama dengan psikiatri untuk membantu pasien mengatasi masalah psikisnya, namun bukan berarti menggantikan peran perawat dalam memberikan support dan empati, sehingga diharapkan pasien dapat dapat menerima keadaan dirinya dan dapat kembali kemasyarakat tanpa perasaan terisolasi. Hal lain yang perlu diingat bahwa sering kali pasien mengalami luka bakar karena upaya bunuh diri atau mencelakakan dirinya sendiri dengan latar belakang gangguan mental atau depresi yang dialaminya sehingga perlu terapi lebih lanjut oleh psikiatris. b) Terapi fisioterapis Pasien luka bakar mengalami trauma bukan hanya secara fisik namun secara psikis juga. Pasien juga mengalami nyeri yang hebat sehingga pasien tidak berani untuk menggerakkan anggota tubuhnya terutama ynag mengalami luka bakar. Hal ini akan mengakibatkan berbagai komplikasi terhadap pasien diantaranya yaitu terjadi kontraktur dan defisit fungsi tubuh. Untuk mencegah terjadinya kontraktur, deformitas dan kemunduran fungsi tubuh, perawat memerlukan kerjasama dengan anggota tim kesehatan lain yaitu fisioterapis. Pasien luka bakar akan mendapatkan latihan yang sesuai dengan kebutuhan fisiknya. Dengan pemberian latihan sedini mungkin dan pengaturan posisi yang sesuai dengan keadaan luka bakar, diharapkan terjadinya kecacatan dapat dicegah atau diminimalkan. c) Terapi nutrisi Ahli gizi diharapkan dapat membantu pasien dalam pemenuhan nutrisi yang tidak hanya memenuhi kecukupan jumlah kalori, protein, lemak, dan lain-lain tapi terutama juga dalam hal pemenuhan makanan dan cara penyajian yang menarik karena hal ini akan sangat mempengaruhi nafsu makan pasien. Dengan pemberian nutrisi yang kuat serta menu yang variatif, diharapkan pasien dapat mengalami proses penyembuhan luka secara optimal. Ahli gizi bertugas memberikan penyuluhan tentang gizi pada pasien dan dengan dukungan perawat dan keluarga dalam memberikan motivasi untuk meningkatkan intake nutrisinya maka diharapkan kebutuhan nutrisi yang adekuat bagi pasien terpenuhi. b. Medis Tindakan yang dilakukan dalam pelaksanaan pasien luka bakar antara lain terapi cairan dan terapi obat – obatan topical. 1) Pemberian cairan intravena Tiga macam cairan diperlukan dalam kalkulasi kebutuhan pasien : a. Koloid termasuk plasma dan plasma expander seperti dextran b. Elektolit seperti NaCl, larutan ringer, larutan Hartman atau larutan tirode c. Larutan non elektrolit seperti glukosa 5% 2) Terapi obat – obatan topical Ada berbagai jenis obat topical yang dapat digunakan pada pasien luka bakar antara lain : a) Mafenamid Acetate (sulfamylon) Indikasi : Luka dengan kuman pathogen gram positif dan negatif, terapi pilihan untuk luka bakar listrik dan pada telinga. Keterangan : Berikan 1–2 kali per hari dengan sarung tangan steril, menimbulkan nyeri partial thickness burn selama 30 menit, jangan dibalut karena dapat merngurangi efektifitas dan menyebabkan macerasi. b) Silver Nitrat Indikasi : Efektif sebagai spectrum luas pada luka pathogen dan infeksi candida, digunakan pada pasien yang alergi sulfa atau tosix epidermal nekrolisis. Keterangan : Berikan 0,5% balutan basah 2 – 3 kali per hari, yakinkan balutan tetap lembab dengan membasahi setiap 2 jam. 3) Silver Sulfadiazine Indikasi : Spektrum luas untuk microbial pathogen ; gunakan dengan hati – hati pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati. Keterangan : Berikan 1–2 kali per hari dengan sarung steril, biarkan luka terbuka atau tertutup dengan kasa steril. 4) Povidone Iodine (Betadine) Indikasi : Efektif terhadap kuman gram positif dan negatif, candida albican dan jamur. Keterangan : Tersedia dalam bentuk solution, sabun dan salep, mudah digunakan dengan sarung tangan steril, mempunyai kecenderungan untuk menjadi kerak dan menimbulkan nyeri, iritasi, mengganggu pergerakan dan dapat menyebabkan asidosis metabolic.Dengan pemberian obat–obatan topical secara tepat dan efektif, diharapkan dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang seringkali masih menjadi penyebab kematian pasien. H. KOMPLIKASI Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah jaringan parut yang dapat berkembang menjadi cacat berat. Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi dan menyebabkan kekakuan sendi atau menimbulkan cacat estetik yang buruk sekali sehingga diperlukan juga ahli ilmu jiwa untuk mengembalikan kepercayaan diri. Permasalahan-permasalahan yang ditakuti pada luka bakar: a. Infeksi dan sepsis b. Oliguria dan anuria c. Oedem paru d. ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) e. Anemia f. Kontraktur g. Kematian I. Discharge planning a. Jangan menaruh es batu, margarine, atau air es langsung pada bagian kulit yang mengalami luka bakar karena bisa mengakibatkan kerusakan lebih lanjut b. Mempertahankan status nutrisi yang normal c. Oleskan krim anti biotik atau salep khusus luka bakar sesuai anjuran dokter d. Tutupi luka bakar dengan kasa steril e. Cucilah tangan dengan sabun dan air sebelum mengganti kassa pembalut f. Jangan memecahkan dan menggaruk lepuhan luka bakar agar luka tidak terinfeksi g. Bersihkan luka bakar dengan kasa steril secara berkala h. Awasi luka bakar secara berkala terhadap tanda-tanda infeksi i. Singkirkan pakaian atau kain yang melekat pada kulit yang mengalami luka bakar dengan merendamnya didalam laruan salin j. Jelaskan penggunaan obat dan cara penanganan luka bakar J. PERAN PERAWAT Pengetahuan perawat terhadap penanganan luka bakar merupakan hal yang angat diperlukan untuk memberikan asuhan keperawatanyang tepat. Perawat berperan sebagai pemberi asuhan keperawatan untuk menangani setiap diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien luka bakar. Perawat membantu klien untuk mendapatkan kembali kesehatannya melalui proses penyembuhan. Pada proses penyembuhan luka bakar, perawat bertanggung jawab untuk melakukan perawatan secara intensif, mengkonpensasi kekurangan volume cairan yang timbul, mengatasi nyeri, serta mengurangi ansietas klien. BAB II ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS A. PENGKAJIAN Tanggal MRS : 23-07-2013 Tanggal Pengkajian : 23-07-2013 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama : An. “K” Umur : 13 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Hindu Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia Pendidikan : SMP b. 2. Pekerjaan : Pelajar Alamat : Gianyar No RM :- Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. “P” Umur : 33 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Hindu Hubungan dengan Pasien : Ibu RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama Klien masuk rumah sakit karena luka bakar b. Keluhan Utama Saat Dikaji Klien mengatakan nyeri pada luka bakar. c. Riwayat Penyakit Saat Ini Klien datang melalui IRD RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 22 juli 2013 dengan keluhan nyeri pada daerah muka dan lengan kanan setelah terkena ledakan botol pylox pada saat membakar sampah di rumah pada tanggal 22 pukul 18.00 WITA. Pasca terkena luka bakar ibu pasien langsung mengoleskan bioplacenton pada sekitar luka pasien. Pada saat dikaji keadaan luka nampak baik, tidak ada tanda- tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungsi laesa, dan eksudat). Keadaan umum baik. Klien masih merasakan nyeri pada daerah luka, kebutuhan masih dibantu perawat dan keluarga. d. Riwayat Alergi Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat atau makanan e. Riwayat Pengobatan Klien mengatakan hanya berobat ke Puskesmas karena klien hanya menderita penyakit biasa batuk, pilek dan panas saja. f. Riwayat Penyakit Sebelumnya Klien mengatakan hanya batuk, pilek, dan panas biasa dan bisa sembuh dengan berobat ke Puskesmas saja. g. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan di keluarga tidak ada penyakit keturunan dan penyakit kronis. 3. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6 TTV : TD : 110/ 80 mmHg N :88x/menit S : 36,7°C RR :18x/menit Head To Toe a. Kepala dan Wajah Inspeksi : Terdapat luka bakar 4%. Bentuk kepala bulat, kulit wajah tampak ada bekas luka terbakar, kulit wajah Nampak menghitam. rambut hitam, mata simetris, sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak pucat, penglihatan normal, hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung, mulut simetris, tidak ada stomatitis. Palpasi : normocepali, tidak ada massa. b. Leher Inspeksi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada lesi. Palpasi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada lesi c. Thorax (Dada) Inspeksi : Pengembangan dada simetris, frekuensi pernafasan 20x/menit, tidak ada lesi. Palpasi : tidak ada massa, tidak ada lesi Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara jantung normal S1S2 tunggal. Perkusi d. : perkusi paru sonor, perkusi jantung redup. Abdomen Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa. Auskultasi : Timpani Palpasi : tidak massa, tidak ada distensi abdomen, tidak ada pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan. Perkusi e. : pekak Eksternitas Atas : terdapat luka bakar 2% pada lengan kanan. Tidak ada fraktur, pergerakan sendi agak kaku, turgor kulit elastis. Bawah : tidak terdapat fraktur, pergerkan sendi normal. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Analisa Data NO 1. DATA DS: − ETIOLOGI PROBLEM Terkana paparan Panas Nyeri Akut Klien mengatakan nyeri pada luka bakar dengan skala 2 (0-10), nyeri seperti terbakar Perlukaan pada kulit (panas, perih), nyeri dirasakan terus menerus DO: − Klien tampak meringis − Klien tampak lemah karena kesakitan − TTV : − - TD: 110/ 80 mmHg − N:88x/menit − - S: 36,7°C RR:18x/menit Pelepasan Reseptor nyeri Saraf perifer Hipotalamus Nyeri 2. DS : - Pertahanan primer tidak adekuat DO : − Terdapat luka bakar grade II 6% − Klien kontak dengan lingkungan luar (keluarga dan pengunjung) kerusakan perlindungan kulit jaringan traumatik Pertahanan sekunder tidak adekuat Resiko Infeksi 3. DS : - Api Kerusakan Integritas DO : − Kulit Kulit wajah pasien tampak terkelupas. − Kulit wajah tampak kehitaman akibat luka bakar Suhu Panas (ledakan gas) Kontak dengan permukaan kulit 2. Rumusan Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, ditandai dengan: Klien mengatakan nyeri pada luka bakar dengan skala 2 (0-10), nyeri seperti terbakar (panas, perih), nyeri terasa 2-3 menit, Klien tampak meringis, Klien tampak lemah karena kesakitan. b. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) ditandai dengan terdapat luka bakar grade II 6%, klien kontak dengan lingkungan luar ( keluarga dan pengunjung yang menjenguk) c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma karena luka bakar ditandai dengan kerusakan permukaan kulit wajah dan lengan, kulit wajah dan lengan tampak menghitam akibat luka bakar. C. INTERVENSI KEPERAWATAN HARI/ DX TANGGAL Selasa 23-Juli-2013 TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL PARAF KRITERIA HASIL 1 1. Tutup luka sesegera mungkin kecuali Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 gesekan terbuka menyebabkan 2. Pertahankan suhu lingkungan yang beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat 3. Kaji nyeri dengan PQRST dan udara nyeri nyaman, Kriteria Hasil: berubah perawatan luka bakar pemajanan udara jam nyeri pasien diharapkan dapat berkurang, dengan 1. Suhu gerakan hebatpada pemajanan ujung saraf 2. Untuk mengurangi nyeri, mencegah tubuh menggigil Klien mengatakan nyeri 3. Nyeri berkurang Klien tidak Skala nyeri dapat berubah dan paling meringis 4. Ajarkan tekhnik management nyeri, kesakitan turun sewaktu-waktu distraksi, relaksasi, dan nafas dalam berat pada saat pergantian balutan dan debridement 4. Fokuskan menjadi 1 (0-10) 5. Kaji TTV 6. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik kembali perhatian relaksasi dapat menurunkan ketergantungan farmakologis 5. Nyeri dapat mempengaruhi fisiologis tubuh 6. Pengobatan yang tepat dapat mengurangi nyeri 2 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien bebas dari infeksi/infeksi tidak terjadi. 1. Pertahankan teknik aseptif 2. Batasi pengunjung bila perlu tindakan keperawatan. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 4. Ganti letak IV perifer dan dressing 5. Tingkatkan intake nutrisi Tidak ada tanda-tanda infeksi dolor, kalor, rubor, tumor, fungsio laesa dan eksudat. pembentukan jaringan epitelisasi baik Menunjukkan pathogen 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah 2. Mengurangi klien kontak sesuai dengan petunjuk umum Kriteria evaluasi: 1. Mencegah transmisi kuman 6. Berikan terapi antibiotik dengan lingkungan luar 3. Mencegah infeksi nosokomial 4. Mencegah timbulnya flebitis 5. Mempercepat 7. Monitor tanda dan gejala infeksi penyembuhan 8. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan menambah imunitas gejala infeksi 9. Kaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam luka 6. Farmakoterapi dan untuk pencegahan infeksi 7. Mengidentifikasi terjadinya infeksi 8. Health education untuk kemampuan untuk klien dan keluarganya mencegah timbulnya 9. Mengidentifikasi infeksi seperti mencuci tanda- tanda infeksi tangan. Jumlah leukosit dalam batas normal 3 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan dasar tentang kebutuhan kondisi sekitar luka. penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk jam, diharapkan klien tentang sirkulasi pada aera Menunjukkan regenerasi graft. jaringan 2. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. tepat waktu pada area luka bakar. 2. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko. Kriteria Hasil: Mencapai penyembuhan 1. Memberikan informasi 3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. 3. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida 4. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan. yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi. 5. Pertahankan balutan diatas area graft 4. Menurunkan baru dan/atau sisi donor sesuai pembengkakan indikasi. /membatasi resiko 6. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, pemisahan graft. Gerakan dan minyaki dengan krim, beberapa jaringan dibawah graft waktu dalam sehari, setelah balutan dapat mengubah posisi dilepas dan penyembuhan selesai. yang mempengaruhi penyembuhan optimal. 5. Area mungkin ditutupi 7. Lakukan program kolaborasi : Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif. 6. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan. 7. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam. D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI/ DX IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF TANGGAL Selasa 1 1. Mengkaji nyeri denga PQRST 1. Klien mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti panas dan perih, skala nyeri 2 (0-10), nyeri 23-Juli-2013 dirasakan terus-menerus. 2. Klien nyaman dengan posisi semi fowler 2. Mengatur posisi senyaman mungkin 3. Mempertahankan suhu lingkungan yang 3. Klien nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh menggunakan menghangatkan tubuhnya. hangat 4. TD : 110/80 mmhg 4. Memonitor TTV N: 80x/menit, selimut untuk S: 36,5°C, RR: 18x/menit 5. Klien berbincang-bincang dengan keluarganya 5. Mengajar kan tekhnik management nyeri, distraksi dan relaksasi seperti menonton tv, berbicara dengan keluarga, membaca buku dll. 6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam 6. Terapi yang didapat : pemberian analgetik Tramadol : 50 mg Ketorolac 2 1. Mepertahankan teknik aseptif, cuci tangan setiap 1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. sebelum dan sesudah kontak atau memberikan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat tindakan kepada klien. pelindung 2. Membatasi pengunjung bila perlu 3. Meningkatkan intake nutrisi Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam menjenguk klien 3. Menganjurkan klien untuk benyak makan dan 4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik minum. 4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi 5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, 6. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 7. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam rubor, tumor dan fungsio laesa). 6. Klien mengerti dengan penjelasan yang diberikan 7. Suhu klien : 36,5° c (dalam batas normal) 3. 1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar 1. Warna kulit kehitaman dan terkelupas. 2. Klien tampak meringis kesakitan saat di luka. 2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. lakukan perawtan luka. 3. Luka tampak membaik 4. Luka tambak memerah dan membaik. 3. Mempertahankan penutupan luka sesuai indikasi. 4. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Rabu 24-Juli-2013 1. 1. Mengkaji nyeri denga PQRST 1. Klien mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti 2. Mengatur posisi senyaman mungkin panas dan perih, skala nyeri 2 (0-10), nyeri 3. Mempertahankan suhu lingkungan yang dirasakan pada saat berjalan saja. nyaman, beri lampu penghangat, 2. Klien dalam posisi semi fowler penutup tubuh hangat 3. Klien selalu selimut untuk menghangatkan 4. Memonitor TTV tubuhnya. 5. Menganjurkan klien untuk menggunakan tehnik 4. TD : 110/70 mmhg distraksi dan relaksasi saat nyeri timbul 6. Berkolaborasi dengan tim medis N: 80x/menit, dalam melanjutkan pemberian S: 36,5°C, analgetik RR: 18x/menit 2. 5. Klien mengerti dengan instruksi yang diberikan 6. Terapi yang didapat : 7. Tramadol : 50 mg Ketorolac 1 1. Mepertahankan teknik aseptif, mencuci tangan 1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dan melakukan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan keperawatan. Sarung tangan sebagai tindakan kepada klien. alat pelindung 2. Pengunjung 2. Membatasi pengunjung 3. Meningkatkan intake nutrisi dibatasi oleh waktu dalam menjenguk klien 3. Menganjurkan klien untuk banyak makan dan 4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi minum dari makanan yang sudah disediakan antibiotik rumah sakit 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi 4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram 6. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam 5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, tumor dan fungsio laesa). 6. Suhu klien : 36,5° c (dalam batas normal) 3. 1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, 1. Warna kulit kehitaman dan terkelupas. perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar 2. Klien tampak meringis kesakitan saat di lakukan luka. perawtan luka. 2. 3. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan 3. Luka tampak membaik tindakan kontrol infeksi. Luka tambak memerah dan membaik. 4. Mempertahankan penutupan luka sesuai indikasi. 4. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Kamis 4. 1. Mengkaji nyeri denga PQRST 1. Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri 2. Mengatur posisi senyaman mungkin 25-Juli-2013 3. Mempertahankan suhu lingkungan lagi. yang 2. Klien dalam posisi semi fowler nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh 3. Klien selalu selimut untuk menghangatkan hangat. 4. Memonitor TTV tubuhnya. 4. TD : 128/70 mmHg N: 80x/menit, S: 36,5°C, RR: 24x/menit 2. 1. Mepertahankan teknik aseptif, mencuci tangan 1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dan melakukan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan keperawatan. Sarung tangan sebagai tindakan kepada klien. alat pelindung 2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam 2. Membatasi pengunjung 3. Meningkatkan intake nutrisi menjenguk klien 3. 4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik 3. Menganjurkan klien untuk banyak makan dan minum dari makanan yang sudah disediakan 4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi 5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, 4. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam 6. rubor, tumor, fungsio laesa dan eksudat). 7. Suhu klien : 36,5° c (dalam batas normal) 1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, 1. Warna kulit kehitaman dan terkelupas. perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar 2. Klien tampak meringis kesakitan saat di lakukan luka. perawtan luka. 2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan 3. tindakan kontrol infeksi. 3. Mempertahankan penutupan luka sesuai indikasi. 4. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. E. EVALUASI 4. Luka tampak membaik Luka tampak memerah dan membaik. HARI/ DX EVALUASI 1 S: Klien Mengatakan masih nyeri pada luka bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri terus-menerus, TANGGAL Selasa nyeri pada angka 2 (0-10) 23-Juli-2013 O: Wajah klien tampak meringis Skala 2 (0-10) A: tujuan teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan : - Kaji Nyeri dengan PQRST - Monitor TTV - Atur posisi senyaman mungkin - Kolaborasi dalam pemberian analgetik 2 S: O: - tidak ada tanda-tanda infeksi - Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c A : Infeksi tidak terjadi P : Intervensi dilanjutkan: PARAF - Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi - Monitor TTV - Rawat luka - Batasi pengunjung 3 S: O : - Kulit wajah dan lengan pasien tampak terkelupas - Warna kulit tampak kemerahan A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan: - Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. - Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. Rabu 24-Juli-2013 1 S: Klien Mengatakan masih nyeri pada luka bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri dirasakan saat berjalan, nyeri pada angka 2 (0-10) O: Wajah klien tampak meringis saat berjalan Skala 2 (0-10) A: tujuan teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan : - Kaji Nyeri dengan PQRST - Monitor TTV - Atur posisi senyaman mungkin - Kolaborasi dalam pemberian analgetik 2 S: O: - tidak ada tanda-tanda infeksi - Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c A : Infeksi tidak terjadi P : Intervensi dilanjutkan: - Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi - Monitor TTV - Rawat luka - Batasi pengunjung 3 S: O : - Kulit wajah pasien tampak terkelupas - Warna kulit tampak kemerahan - Luka tampak cukup membaik A: Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan: - Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. - Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. Kamis 1 S: klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi O: Wajah klien tampak rileks 25-Juli-2013 Skala nyeri 0 (0-10) A: Nyeri hilang P: Intervensi dihentikan 2 S: O: - tidak ada tanda-tanda infeksi - Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c A : Infeksi tidak terjadi P : Intervensi dilanjutkan: - Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi - Monitor TTV - Rawat luka - Batasi pengunjung 3 S: O : - Kulit wajah pasien yang terkelupas sudah tampak membaik - Luka tampak membaik A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan: - Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. - Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ketubuh (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) (Moenajat, 2001). Menurut Aziz Alimul Hidayat, (2008 Hal : 130) luka bakar adalah kondisi atau terjadinya luka akibat terbakar, yang hanya disebabkan oleh panas yang tinggi, tetapi oleh senyawa kimia, llistrik, dan pemanjanan (exposure) berlebihan terhadap sinar matahari. B. SARAN Dalam menangani korban luka bakar harus memegang prinsip steril dan sesua medis, tidak boleh dilakukan sembarangan karena bisa mempengaruhi kesembuhan luka bakar. Setiap individu diharapkan selalu waspada dan berhatiberhati dalam kegiatan-aktivitas terutama pada hal hal yang dapat memicu luka bakar. DAFTAR PUSTAKA A. Buku Amin, Hardhi, 2015. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnose medis dan NANDA NIC-NOC. B. Web site annas, z. a. laporan kasus luka bakar. From scribd.com: https://id.scribd.com/doc/164523373/Laporan-Kasus-Luka-Bakar (diakses 7, oktober 2020). triananda, e. Laporan Pendahuluan Luka Bakar. From academia.edu: di https://www.academia.edu/36151405/GAWAT_DARURAT_LUKA_BA KAR (diakses 2020, oktober 7). uzul, s. M. peran perawat dalam perawatan luka bakar. From scribd.com: https://id.scribd.com/doc/291799136/BAB-I-Peran-Perawat-Luka-Bakar (diakses 2020, oktober 11).
