DAFTAR ISI Daftar Isi ..................................................................................... 1 Surat Keputusan Direktur .......................................................... 2 BAB I. Definisi ............................................................................ 4 BAB II. Ruang Lingkup ............................................................... 8 BAB III. Tata Laksana ................................................................ 9 BAB IV. Dokumentasi ............................................................... 13 BAB V. Penutup ........................................................................ 14 1 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TEJA HUSADA NOMOR: 10/PER/DIR/II/2019 TENTANG PANDUAN SKRINING PASIEN DIREKTUR RUMAH SAKIT TEJA HUSADA Menimbang : a. bahwa skrining pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan; b. bahwa dalam melakukan skrining pasien memerlukan acuan agar dapat dilaksanakan secara seragam, konsisten dan terintegrasi; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a dan b, perlu ditetapkan Peraturan Direktur mengenai pemberlakuan panduan tentang skrining pasien. Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran; 7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit. 2 MEMUTUSKAN MENETAPKAN : KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TEJA HUSADA TENTANG PANDUAN SKRINING PASIEN. KEDUA : Memberlakukan Peraturan Direktur Rumah Sakit Teja Husada tentang Panduan Skrining Pasien di Rumah Sakit Teja Husada sebagaimana terlampir. KETIGA : Panduan ini wajib dilaksanakan dan dipatuhi dengan penuh tanggung jawab. KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekurangan dan kekeliruan akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Kepanjen-Malang Pada Tanggal 12 Februari 2019 RS Teja Husada Direktur, dr. Fajar Nazri, MMRS Tembusan : 1. Komite Medik 2. Komite Keperawatan 3. Bidang Medik Dan Keperwatan 4. Bidang Penunjang Medik 5. Arsip 3 LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RS TEJA HUSADA TENTANG PANDUAN SKRINING PASIEN NOMOR : 10/PER/DIR/II/2019 TANGGAL : 12 FEBRUARI 2019 PANDUAN SKRINING PASIEN BAB I DEFINISI Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan rumah sakit berdasarkan pada kebutuhan kesehatan pasien yang telah diidentifikasi. Melalui skrining yang dilakukan pada kontak pertama dapat menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit. Pasien diterima hanya apabila rumah sakit dapat menyediakan kebutuhan pelayanan rawat inap dan rawat jalan yang tepat. Berdasarkan hasil skrining dapat ditetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan, atau dirujuk. Skrining didefinisikan sebagai pelaksanaan prosedur sederhana dan cepat untuk mengidentifikasikan individu yang diduga mengidap penyakit sehingga mereka dapat dikirim untuk menjalani pemeriksaan medis dan studi diagnostik yang lebih pasti, yang selanjutnya diproses melalui diagnosis dan pengobatan. Skrining dapat dilakukan di asall rujukan, pada saat pasien ditransportasi atau waktu pasien tiba di rumah sakit. Keputusan untuk mengobati, mengirim, atau merujuk dibuat hanya setelah ada hasil skrining dan evaluasi. Skrining di Rumah Sakit Teja Husada terbagi dua yaitu skrining didalam rumah sakit yakni pada unit emergency yang dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imaging yang akan dilakukan atau yang telah di lakukan sebelumnya. Skrining didalam Rumah Sakit juga dapat dilakukan pada pasien rawat jalan di bagian admisi pasien, melalui evaluasi visual atau pengamatan, pertanyaan hasil laboratorium klinik atau diagnostik imaging sebelumnya. Skrining di luar rumah sakit dilaksanakan jika pasien dari luar Rumah Sakit harus mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit Teja Husada dan rumah sakit mampu menyediakan peralatan yang di butuhkan oleh pasien. Untuk pasien rawat inap di RS Teja Husada dilakukan 4 skrining kebutuhan pasien untuk menentukan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasarkan atas kondisi pasien. A. Preventif Upaya preventif adalah sebuah usaha yang dilakukan individu dalam mencegah terjadinya sesuatu yang tidak diinginkan. Preventif secara etimologi berasal dari bahasa latin, pravenire yang artinya datang sebelum atau antisipasi atau mencegah untuk tidak terjadi sesuatu. Dalam pengertian yang sangat luas, preventif diartikan sebagai upaya secara sengaja dilakukan untuk mencegah terjadinya gangguan, kerusakan, atau kerugian bagi seseorang atau masyarakat. Pelayanan preventif yang dilakukan di rumah sakit adalah terdiri dari pengobatan penyakit pada tahap dini untuk membatasi kecacatan dengan cara menghindari akibat yang timbul dari perkembangan penyakit tersebut. B. Paliatif Pelayanan paliatif adalah pelayanan interdisipliner yang berfokus pada pasien penyakit serius atau mengancam jiwa. Tujuan pelayanan paliatif adalah mengurangi beban penyakit, meringankan penderitaan, dan mempertahankan kualitas hidup dari saat setelah diagnosis. Tujuan ini dicapai melalui intervensi yang mempertahankan kesejahteraan fisik, psikologis, sosial dan spiritual, meningkatkan komunikasi dan koordinasi pelayanan, memastikan pelayanan yang layak secara budaya dan konsisten dengan nilai-nilai dan preferensi pasien, memberi bantuan konkrit jika diperlukan dan meningkatkan kemungkinan bahwa pasien meninggal dengan penderitaan minimal. C. Kuratif Pelayanan kesehatan kuratif adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pengobatan yang ditujukan untuk penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit, pengendalian penyakit, pengendalian kecacatan agar kualitas penderita dapat terjaga seoptimal mungkin. Pelayanan kesehatan kuratif merupakan pengobatan yang dilakukan dengan tepat dan segera untuk menangani berbagai masalah yang terjadi. Pengobatan segera dilakukan sebagai penghalang agar gejala tidak menimbulkan komplikasi yang lebih parah. Tujuan utama dari usaha ini adalah: 5 1) Pengobatan yang setepat-tepatnya dan secepatnya dari setiap jenis penyakit sehingga tercapai penyembuhan yang sempurna dan segera. 2) Pencegahan menular kepada orang lain, bila penyakitnya menular. 3) Mencegah terjadinya kecacatan yang diakibatkan suatu penyakit. D. Rehabilitatif Pelayanan kesehatan rehabilitatif, kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan untuk mengembalikan bekas penderita ke dalam masyarakat sehingga dapat berfungsi lagi sebagai anggota masyarakat yang berguna untuk dirinya dan masyarakat, semaksimal mungkin sesuai dengan kemampuannya. Beberapa istilah yang perlu diperhatikan dalam kegiatan skrining pasienawal di triage primer, antara lain : 1. Triage Pengelompokan pasien berdasarkan atas berat ringannya trauma/penyakit serta kecepatan penanganan/pemindahannya. 2. Prioritas Penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan pemindahan yang mengacu tingkat ancaman jiwa yang timbul. 3. Penilaian tingkat prioritas pada pasien yang masuk ke Instalasi Gawat Darurat diseleksi berdasarkankondisikegawatdaruratannya dengan kategori ESI. ESI (Emergency Saverty Index) adalah salah satu sistem triase berbasis bukti yang bisa di acu. ESI digolongkan menjadi ESI 1 sampai ESI 5 sesuai pada kondisi pasien dan sumber daya rumah sakit yang diperlukan oleh pasien. 4. Kecelakaan (accident) Suatu kejadian dimana terjadi interaksi berbagai faktor yang datang secara mandadak, tidak dikehendaki sehingga dapat menimbulkan cedera fisik, mental, ataupun sosial. Kecelakaan dapat diklasifikasikan menurut kriteria sebagai berikut : a) Mekanisme kejadian Tertumbuk, jatuh, terpotong, tercekik, tersengat, terbakar (baik karena efek kimia, fisik, listrik, atau maupun radiasi). - Tempat Kejadian 6 - Kecelakaan lalu lintas - Kecelakaan di lingkungan rumah tangga - Kecelakaan di lingkungan pekerjaan - Kecelakaan di sekolah - Kecelakaan di tempat-tempat umum lain (misalnya di tempat rekreasi, perbelanjaan, area olahraga, dan sebagainya). b) Waktu Kejadian - Waktu perjalanan (traveling / transport time) - Waktu bekerja, sekolah, bermain, dan sebagainya. 5. Bencana Peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam dan/atau manusia yang mengakibatkan korban dan penderitaan manusia, kerugian harta benda, kerusakan lingkungan, kerusakan sarana dan prasarana umum serta menimbulkan gangguan terhadap tata kehidupan masyarakat dan pembangunan nasional yang memerlukan pertolongan dan bantuan. 7 BAB II RUANG LINGKUP a. Semua pasien yang datang ke RS Teja Husada akan dilakukan skrining berkaitan dengan ketersediaan ruangan dan fasilitas. b. Skrining dilakukan pada kontak pertama di luar rumah sakit, di pendaftaran, klinik/rawat jalan dan IGD. c. Pasien yang akan di dilakukan skrining melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, laboratorium klinik, diagnostik imajing dan review dokumen medis sebelumnya. d. Skrining untuk menentukan unit pelayanan atau ruangan mana yang sesuai dengan kebutuhan pasien. e. Skrining dilakukan untuk menentukan keputusan apakah pasien diterima di RS Teja Husada, dipindah, atau dirujuk. 8 BAB III TATA LAKSANA Proses skrining dapat dilakukan di dalam atau luar rumah sakit, tempat awal pasien, awal rujukan pasien, atau saat pasien datang ke rumah sakit. Hasil skrining sendiri bergantung pada tempat awal dilakukannya skrining. Skrining sebagai proses awal, dapat dilakukan oleh satpam dari pos satpam, front office, bagian pendaftaran, maupun perawat IGD secara langsung. Pasien datang diterima oleh petugas satpam atau front office, pasien ini dapat dinilai atau di skrining secara visual berdasarkan keaadaan umum pasien atau berdasarkan kebutuhan emergency atau non emergency. Pada pasien emergency, diarahkan langsung ke IGD. Pada pasien non emergency dengan kebutuhan kontrol atau periksa dapat diarahkan ke pendaftaran rawat jalan. Pada proses pendaftaran, petugas pendaftaran melakukan penilaian awal atau skrining berdasarkan keaadaan umum pasien dan menanyakan kebutuhan pasien ataupun keluhan pasien. Dari sini dapat diputuskan kebutuhan pasien kontrol ke klinik rawat jalan sesuai dengan spesialisasi dokter yang dibutuhkan. Apabila pasien dalam keadaan gawat atau kondisi urgen (sesak, lemah, dll), pasien segera dialihkan ke IGD untuk mendapatkan penanganan awal atau mendapatkan prioritas penanganan sesuai dengan kondisi kegawatannya. I. Tata Laksana Skrining Pasien Di Dalam RS Teja Husada Penilaian Awal Pasien yang masuk di IGD maupun klinik rawat jalan memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat dan tepat. Waktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat, dan tepat. Evaluasi Visual atau Pengamatan - Skrining pasien di pendaftaran berdasarkan kebutuhan pelayanan bertujuan untuk mengarahkan pasien untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhan. - Proses skrining untuk pasien yang datang ke Instalasi Rawat Jalan (klinik) atau pendaftaran, dilakukan melalui evaluasi visual atau pengamatan untuk menentukan apakah pasien membutuhkan penanganan yang segera atau tidak (prioritas penanganan pasien), antara lain : 9 1. Kesadaran : sadar penuh, tampak mengantuk/bicara tidak jelas, tidak sadar. 2. Pernafasan : nafas normal, tampak sesak, tidak bernafas 3. Resiko jatuh : Resiko rendah, resiko sedang, resiko tinggi. 4. Nyeri dada : tidak ada, ada tingkat sedang, nyeri dada kiri tembus punggung 5. Skala nyeri : 0 tidak nyeri, 1 sedikit nyeri, 2 sedikit lebih nyeri, 3 lebih nyeri, 4 sangat nyeri, dan 5 nyeri sangat hebat. Berdasarkan skrinig tersebut dapat diambil keputusan apakah pasien harus dirujuk ke IGD atau klinik rawat jalan. - Pasien yang secara pengamatan visual dalam keadaan gawat dan memerlukan pertolongan segera langsung diarahkan ke IGD. - Skrining di IGD melalui kriteria triage sesuai dengan tingkat kegawatdaruratannya. - Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang dilakukan saat di IGD. - Pasien yang secara pengamatan visual tidak memerlukan pertolongan segera akan diarahkan ke klinik. - Jika membutuhkan pelayanan spesialis/subspesialis tertentu yang tidak terdapat di RS Teja Husada disarankan untuk dirujuk. Setiap pasien yang datang di RS Teja Husada akan dilakukan : 1. Anamnesa meliputi riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dan operasi dahulu, riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga, pengobatan sebelumnya. 2. Pemeriksaan fisik, meliputi : a. Keadaan umum, kesadaran, dan tanda utama (tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu tubuh), saturasi oksigen pada pasien dengan hipoksia. b. Pengukuran lain : Berat Badan, bila diperlukan Tinggi Badan, Lingkar Kepala, Lingkar Lengan Atas (pada pasien anak atau gizi kurang/buruk). c. Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi dari kepala sampai ektremitas. Jika pasien indikasi untuk rawat inap maka akan dilakukan hal sebagai berikut: Untuk pasien dilakukan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa. Pasien pasien akan di skrining berdasarkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif yang diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien. 10 Adapun kriteria pasien membutuhkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif adalah sebagai berikut : 1. Preventif a. Pasien yang masuk dalam kategori pasien resiko jatuh. b. Pasien yang masuk dalam kategori kelompok beresiko. c. Pasien yang membutuhkan pemeriksaaan secara berkala (pasien lansia, dll). 2. Paliatif a. Pasien yang didiagnosis penyakit kronis. b. Pasien yang dalam tahap terminal. 3. Kuratif a. Pasien yang memerlukan perawatan orang sakit sebagai tindak lanjut perawatan sampai pasien dinyatakan sembuh dan mencegah terjadinya komplikasi. b. Pasien penderita TB. c. Pasien yang memerlukan perawatan luka, dll 4. Rehabilitatif a. Pasien yang memerlukan latihan fisik bagi yang mengalami gangguan fisik seperti, patah tulang, kelainan bawaan, dll. b. Pasien yang memerlukan latihan fisik tertentu bagi penderita penyakit tertentu misalnya, TBC (latihan nafas dan batuk), Stroke (fisioterapi), dll. c. Pasien yang telah mendapatkan perawatan rehabilitasi medik sebelumnya. Apabila setelah dilakukan pemeriksaan termasuk pemeriksaan penunjang dan tidak mampu dilakukan di RS Teja Husada, maka dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih mampu. II. Tata Laksana Skrining Pasien Di Luar RS Teja Husada A. Skrining lewat telepon Skrinning pasien dari luar Rumah Sakit Teja Husada dilaksanakan oleh petugas IGD sebagai berikut: 11 1. Penelepon atau perujuk yang menghubungi Rumah Sakit Teja Husada akan disambungkan ke petugas Instalasi Gawat Darurat. 2. Petugas memberikan salam dan menanyakan identitas faskes asal rujukan. 3. Menanyakan diagnosa kerja di faskes asal yang merujuk atau dokter penanggung jawab. 4. Menanyakan kondisi penderita terakhir selengkap mungkin. 5. Menanyakan alasan pasien perlu dirujuk di RS Teja Husada. 6. Menanyakan ke unit terkait sesuai kebutuhan dan tujuan pasien dirujuk. 7. Petugas melakukan penilaian dan memutuskan apakah pasien dapat diterima untuk melakukan pemeriksaan awal atau tidak (mengisi form skrinning via telepon). 8. Penilaian kebutuhan pasien sesuai dengan sumber daya rumah sakit, maka pasien dapat diterima. 9. Kebutuhan pasien dinilai tidak sesuai dengan sumber daya rumah sakit, maka pasien diarahkan ke fasilitas kesehatan lain sesuai kebutuhan pasien. 10. Menghubungi kembali rumah sakit/puskesmas/klinik sawata yang akan merujuk pasien bisa tidaknya pasien diterima di RS Teja Husada. B. Skrining di rumah dan ambulans Pasien yang di skrining saat berada di ambulans atau saat di rumah juga akan dilaksanakan skrining sebagai berikut: 1. Petugas datang ke rumah dan mengucapkan salam. 2. Petugas melakukan asesmen kepada pasien dengan menggunakan formulir asesmen pasien di ambulans. 3. Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang hasil pemeriksaan dan akan segera di bawa ke RS Teja Husada untuk dilakukan penanganan lebih lanjut. 4. Pasien dipindah ke dalam ambulance didampingi oleh petugas dan petugas ambulance (Driver). 5. Petugas melakukan skrining di dalam ambulans dengan mengisi formulir asesmen pasien di ambulans. 12 BAB IV DOKUMENTASI Dokumentasi dari hasil skrining berupa laporan atau catatan medis yang dibuat oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), serta didapatkan bukti berupa hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Diagnosa tercatat dalam catatan rekam medis pasien gawat darurat, rawat inap, dan rawat jalan: 1. Pasien Instalasi Gawat Darurat : Lembar Rekam Medis tentang Catatan Medis Triase Dan Skrining Pasien IGD. 2. Pasien Rawat Inap : a. Lembar Rekam Medis tentang asesmen pasien rawat inap. b. Lembar Rekam Medis tentang catatan Perkembangan Pasien terintegrasi (CPPT). c. Lembar Rekam Medis tentang salinan pemeriksaan penunjang (hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi dan penunjang lainnya). d. Lembar Rekam Medis tentang pengkajian keperawatan rawat inap 3. Pasien Rawat Jalan a. Lembar Rekam Medis tentang asesmen pasien rawat jalan b. Lembar Rekam Medis tentang Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) 13 BAB V PENUTUP Panduan ini disusun untuk menjadi acuan pelaksanaan skrining pasien sesuai prosedur di RS Teja Husada. Dengan demikian harapan tim penyusun agar RS Teja Husada dapat mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien sesuai fasilias yang ada dan memberikan pelayanan yang efisien kepada pasien. Tentunya masih banyak kekurangan dalam penyusunan panduan ini, tim penyusun berharap kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan panduan ini di kesempatan yang akan datang. Ditetapkan di Kepanjen-Malang Pada Tanggal 12 Februari 2019 RS Teja Husada Direktur, dr. Fajar Nazri, MMRS 14
