Laporan Kasus Ujian Anestesi ANESTESI UMUM PADA PASIEN FISTULA PERISTOMA Disusun Oleh: Nur Diani Putri, S.Ked NIM: 1808436189 Pembimbing: dr. Nopian Hidayat, Sp.An KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2019 1 STATUS PASIEN BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN AHMAD PEKANBARU Identitas Pasien Nama Pasien : Ny. AH Usia : 29 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Bangkinang Status : menikah Pekerjaan : ibu rumah tangga Nomor RM : 01020760 Tanggal Masuk RS : 28 Juli 2019 Tanggal Operasi : 18 Agustus 2019 Pembiayaan : BPJS ANAMNESIS Keluhan Utama Benjolan pada payudara kanan sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang 4 bulan SMRS pasien mengeluhkan teraba benjolan pada payudara kanan. Benjolan teraba sebesar kelereng, teraba keras, bisa digerakkan, warna kulit tidak berubah, dan tidak terasa nyeri. Penurunan berat badan, berkurangnya nafsu makan, demam, mual-muntah, sesak napas disangkal pasien. Benjolan ditempat lain tidak ada. Pasien kemudian berobat ke puskesmas dan dirujuk ke Rumah Sakit Indrasari dan direncanakan angkat tumor dan biopsi. Operasi ditunda dikarenakan tekanan darah yang tinggi. Pasien mulai rutin minum obat hipertensi 2 2 bulan SMRS benjolan dirasakan semakin membesar kurang lebih sebesar telur puyuh,, teraba keras, bisa digerakkan, warna kulit tidak berubah, tidak terasa nyeri. Putting tertarik kedalam, keluar cairan dari putting, sesak napas, nyeri tulang belakang, nyeri tulang panjang, dan sakit kepala disangkal pasien., Benjolan ditempat lain tidak ada. Kemudian dilakukan eksisi biopsi di Rumah Sakit Indra Sari, Rengat dan didapatkan hasil ganas. Oleh dokter disarankan untuk dilakukan pengangkatan payudara. 3 minggu SMRS, pasien kemudian berobat ke RSUD Arifin Achmad dan dianjurkan untuk dilakukan operasi pengankatan payudara kanan. Riwayat Reproduksi Riwayat Haid: pasien pertama kali haid (menarch) usia 15 tahun. Pasien sudah menikah. Jumlah anak 2 orang Riwayat KB : pil kb (+) Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat Asma, penyakit jantung, ginjal, dan diabetes. Tidak ada riwayat gangguan bekuan darah, alergi obat dan makanan. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengeluhkan penyakit yang sama. Tidak ada riwayat kanker payudara, asma, diabetes mellitus dalam keluarga Riwayat Operasi riwayat operasi prolapse invaginasi dengan laparatomi eksplorasi sebelumnya (Juli 2019) 3 Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan Pasien seorang ibu rumah tangga Pasien memiliki kebiasaan makan makanan yang berpengawet Pasien tidak memiliki riwayat merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-obat psikotoprika. AMPLE A : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan ataupun makanan. M : konsumsi obat antihipertensi amlodipine dan candesartan P : hipertensi (+) asma (-), diabetes melitus (-) L : Pasien puasa 6 jam sebelum tindakan operasi E : Pasien mengeluhkan benjolan pada payudara kanan sejak 4 bulan SMRS. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis kooperatif Tekanan darah : 117/78 mmHg Nadi : 91 kali/menit Napas : 20 kali/menit Suhu : 36,5 oC Berat badan : 55 kg Tinggi badan : 155 cm IMT : 22,9 (Normoweight) A. Airway Pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak terdapat kelainan pada leher, tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, stridor, snoring), hembusan nafas dapat dirasakan. 4 Penilaian LEMON: L (Look) : Gigi dan lidah pasien tidak besar. Tidak terdapat kelainan yang menimbulkan kesulitan dalam intubasi atau airway. Leher pendek (-) E (Evaluasion) : Jarak antara gigi seri pasien 3 jari. Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari. Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari. M (Mallapati score) : Classification II. O (Obstruction) : Tidak tampak adanya kemungkinan obstruksi. N (Neck mobility) : Tidak ada keterbatasan gerakan kepala. B. Breathing Objective Look : pasien bernapas spontan, gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernafasan, frekuensi nafas 20 x/menit. Listen : suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-). Feel : tidak terdapat nyeri tekan di daerah dada. Assessment : ventilasi dan ekspansi paru baik C. Circulation Akral hangat, tidak pucat, frekuensi nadi 91 x/menit, reguler, tegangan dan pengisian penuh, CRT < 2 detik, tekanan darah 117/78 mmHg, terpasang IV line no. 18G dengan cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit D. Disability Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4V5M6) Pupil isokor 2 mm / 2 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung(+/+). 5 Motoric: 5 5 5 5 E. Exposure Pasien memakai baju operasi dan diselimuti. Pemeriksaan kepala Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), udem palpebral (-/-), pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsug (+/+) Mulut : Sianosis (-), mukosa mulut kering (-), bibir pucat (-), gigi goyang (-),gigi palsu (-). Mandibular : gerakan sendi temporo mandibular mudah dinilai. Leher : Tidak ada terdapat kekakuan leher dan pembesaran kelenjar getah bening. Pemeriksaan thoraks Inspeksi : dinding dada simetris, gerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan. Iktus kordis tidak terliat. Palpasi : vokal fremitus normal dan simetris kanan dan kiri. Iktus kordis teraba di SIK V linea midclavikula sinistra. Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru, batas jantung dalam batas normal. Auskultasi : suara nafas vesikular (+/+), suara nafas tambahan: ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung S1 dan S2 normal regular, murmur (-), gallop (-) Pemeriksaan abdomen Inspeksi : perut tampak datar, scar (-), venektasi (-). Auskultasi : bising usus (+). 6 Perkusi : timpani pada lapangan abdomen Palpasi : supel, nyeri tekan (-) Pemeriksaan ekstremitas : CRT< 2 detik, akral hangat, edema (-), sianosis (-) Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin (03 Agustus 2019) Hb : 11,8 g/dl APTT : 29.1 sec Ht : 38,0 % INR :1.1 Leukosit : 9.17 x 103/uL AST : 15 U/L Eritrosit : 4.33 x 106/uL ALT : 15 U/L Trombosit : 745.000/uL Ureum : 19.0 mg/dl PT : 14.6 sec Kreatinin : 0.90 Pemeriksaan radiologi Rontgen thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal. Diagnosis kerja : fistel peristoma Penatalaksanaan : repair stoma Rencana anestesi : General anestesi intubasi Status ASA : ASA II Persiapan Pasien • Pada pasien telah dijelaskan prosedur pembiusan yang akan dilakukan. • Pasien telah puasa selama 6 jam sebelum pelaksanaan operasi. 7 • Pasien diinstruksikan untuk membersihkan seluruh tubuh termasuk mulut. • Pasien tidak menggunakan perhiasan, gigi palsu, dan gigi tidak ada yang goyang. • Melihat kemampuan pasien membuka mulut. • Akses intravena satu jalur (kateter IV No. 18 dan abocath No. 18) loading cairan kristaloid (Ringer Laktat) dengan menggunakan set transfuse telah terpasang di tangan kiri dan menetes lancar. • Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang ada atau melekat di tubuh pasien • Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi • Pasien diposisikan tidur telentang • Di kamar operasi pasien dipasang sensor pengukur tekanan darah dan saturasi oksigen. Evaluasi nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi preanestesi 84x/menit, tekanan darah 132/79 mmHg dan saturasi oksigen 100%. Persiapan Alat • Tampak face mask sesuai ukuran, tensimeter, oksimeter, cek ulang tabung O2, N2O dan anestesi inhalasi (isofluran dan sevofluran). • Mempersiapkan STATICS, yaitu: - Laringoskop dan stetoskop (lampu menyala dengan terang) - Tube/ETT nomor 6,5 ; 7 ; 7,5 dan spuit 20 cc - Airway (guedel sesuai ukuran pasien, diukur mulai dari sudut mulut ke kanalis auditivus eksterna) - Tape/ hipafix (plester) 2 lembar ukuran 15 cm x 1,5 cm dan 3 lembar ukuran 5 cmx 3cm - Introducer / stilet - Connector - Suction dengan kanul nomor 10 • Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc. 2 Obat Anastesi umum • fentanyl 100 mcg • Propofol 100 mg • Atracurium 25 mg • Dexamethasone 10 mg • Ondansetron 4 mg • Ketorolac 30 mg • Chrome + asam tranexamat + vit K + vit C (dalam RL) • Oksigen 1,0 L/menit dan N2O 1,0 L/menit • Sevoflurane Vol. 2% Tahapan Anestesi 1. Induksi • Bolus fentanyl 100mcg • Bolus propofol (2-2,5 mg) x 42 kg = (84-105) → 100 mg . Selanjutnya cek refleks bulu mata pasien hingga dapat hasil respon (-) • Lanjutkan dengan bolus atracurium (0,5-0,6 mg) x 42 kg = (21-25) → 25 mg. 2. Oksigenasi • Alirkan O2 3 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan wajah pasien 3. Ventilasi • Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala, gunakan oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan nafas pasien. • Pasang face mask, dan berikan aliran O2 2,4 L/ menit ditambah dengan aliran N2O 2 L/menit dan aliran Sevoflurane Vol. 2 %. Pasien diberikan ventilasi secara manual dengan frekuensi nafas 18 x/menit 3 selama 3-5 menit. Setelah memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan laringoskopi. 4. Laringoskopi • Sambungkan handle dan blade laringoskop dan pastikan lampunya menyala dengan baik, pegang laringoskop dengan tangan kiri. • Pastikan balon ETT tidak bocor • Lepaskan Face mask dan guedel 5. Intubasi • Masukan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan, geser lidah ke sebelah kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien dan secara visual identifikasi epiglottis dan plica vocalis • Masukan ETT no.6,5 dengan tangan kanan dengan hati-hati ke dalam trakea tanpa menyentuh gigi dan jaringan lunak di dalam mulut. • Kembangkan balon dengan udara secukupnya. • Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi. • Periksa penempatan ETT dengan cara ventilasi dengan bag valve tube. Secara visual amati pengembangan dada dengan ventilasi tersebut dan auskultasi dada dan abdomen untuk memastikan letak pipa di 5 titik. • Fiksasi eksterna ETT dengan plester yang telah disediakan. Tutup mata pasien dengan plester, pasang goedel dan pindahkan dari pernafasan spontan ke pengaturan IPPV pada ventilator dengan VT 500 ml/menit dengan frekuensi 12 x/menit. 6. Maintenance • Inhalasi O2 1,0 L/menit, N2O 1,0 L/menit, dan sevoflurane 2 vol %. • Pemberian bolus Ketorolac 30 mg • Cairan Ringer Laktat 500 cc. 4 7. Terapi cairan Kebutuhan cairan maintenance per jam (M) • 4 ml / kg BB/ jam x 10 kg = 40 ml/ jam • 2 ml / kg BB/ jam x 10 kg = 20 ml/ jam • 1 ml / kg BB / jam x 22 kg = 22 ml/ jam Maintenance = 82 ml/jam Kebutuhan cairan pengganti penguapan per jam (O) Operasi : 6 ml/kg BB/jam 6 ml x 42 kg = 252 ml/jam Kebutuhan cairan pengganti puasa (P) 6 jam pre operasi Pre operasi : 100 ml/jam x 6 jam = 600 ml/jam. Kebutuhan cairan /jam durante operasi Durante operasi : • Jam I : M + O + 1/2P = 82 + 252 + 300 = 634 ml • Jam II : M + O + 1/4P = 82 + 252 + 150 = 484 ml Estimate Blood volume : 65 x 42 kg = 2730 Perdarahan : 800 ml (<30%) Cairan yang diberikan : 1000 ml cairan koloid Ekstubasi Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur. Melakukan suction slem pada airway pasien Menutup aliran sevoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai6 L/menit Mengempiskan balon, cabut selang ETT. Segera pasang face mask dan pastikan airway lancar. Pasien dipindahkan keruang RR. Lama Waktu Anestesi • 09.35- 12.00 WIB 5 Lama Waktu Operasi • 09.50 – 11.50 WIB Recovery Drip ketorolac 1 x 30 mg dalam asering 500 ml. Instruksi di Recovery Room Oksigenasi dengan O2 2-4 L/menit dengan nasal kanul Monitoring Vital Sign setiap 15 menit dan pasang saturasi oksigen Pasien di pantau hingga skor Aldrete > 8 Penilaian Pemulihan Kesadaran Modified Aldrete Score Saturasi oksigen 1. Sp02 > 92% 2 2. Penambahan O2 regular untuk mempertahankan SpO2 > 92% 1 3. SpO2 < 92% dengan penambahan oksigen 0 Pernapasan 1. Napas spontan, batuk 2. Dengan bantuan 3. Apnoe Sirkulasi 2 1 0 1. Tekanan darah 20% dari normal 2 2. Tekanan darah 20-50 % dari normal 1 3. Tekanan darah ≥ 50 % dari normal 0 Kesadaran 1. Sadar penuh 2 2. Bangun saat dipanggil 1 3. Tidak berespon 0 Aktivitas 1. Seluruh ektremitas dapat digerakkan 2 6 2. Dua ektremitas dapat digerakkan 1 3. Tidak dapat digerakkan 0 Jika jumlah score ≥ 9, pasien dapat dipindahkan ke ruangan rawat. Instruksi di ruang rawat Pantau vital sign dan saturasi oksigen tiap 15 menit Posisi pasien head up 30 Pasien puasa hingga sadar penuh dan bising usus (+) Infus RL 20 tpm Program analgetik: ketorolac 30 mg -Program mual/muntah: Ondansetron 1x8 mg. Lain-lain sesuai operator bedah 7
