KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA RS : _____________ JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI. No. RM : _________ ___________________________________ Nama : Umur : _______ q Hr q Bln q Thn Jenis kelamin : q Laki-laki q Perempuan BB :_____ kg TB : ____ cm Obeis : + / Kelas dirawat : q VIP q I q II q III q TM REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PERIANESTESI No. OK q IBS _______ q PPH q ODC Tipe Anestesi : q GA q EA q RA q LA Tanggal ____/____/______ EVALUASI PRE ANESTESI : TIDAK ADA Kardiovaskular EKG ___________ Suara jantung ______________ Chest Pain q q Demam Rheumatik q Penyakit jantung koroner q Penyakit jantung q Murmur jantung q Hipertensi Gagal jantung kongestif Gangguan katup jantung q q q Lainnya, ___________________________________________________ Respirasi Rö Thoraks _____________ Suara paru ________________ q Asthma q Pneumonia q Tuberkulosis paru q Nafas pendek q Bronchitis q Batuk produktif q ISPA / pasca ISPA Obstruksi Pulmonal Kronis Lainnya, ______________________ q q Endokrin q Diabetes q Penyakit thyroid q Lainnya, _________________ Gastrointestinal q Diare q Muntah Neurologi Kesadaran : Orientasi : q Refluks fagus q Obstruksi usus q Mual Hepatitis / Serosis Lainnya, ________________ q q Skor GCS ______ q Composmentis q Gelisah q Somnolen q Apatis q Soporus q Koma Tidak mampu Orang Waktu q q q q Tempat q Pusing q Epilepsi q Paralisis q Stroke q Parkinson q Nyeri kepala q Kelemahan otot q Penyakit neuromuskuler q Cedera medula spinalis q Cedera kepala q Nyeri punggung q Cedera tulang belakang q Lainnya, __________________ Alergi q Makanan q Debu q Tanaman q Obat-obatan q Lainnya, ______________________________________________ Jalan nafas Bila mulut terbuka, tampak: q Gigi Gerakan spina servikalis q q Hard Palate q q Gerakan mandibula q Soft Palate q Uvula Base Uvula Riwayat masalah anestesi sebelumnya Klasifikasi ASA : 1 2 Obat yang sedang dikonsumsi: _____________________________ _____________________________ _____________________________ Rencana tindakan anestesi: _____________________________ ________________________________ 3 4 5 E Anestesi : Mulai : _________ Selesai: ________ Operasi : Mulai : _________ Selesai: ________ Dx. Pre Ops. ____________________ Dx. Post Ops. ___________________ Renc Tind Ops. __________________ Tindakan Ops. __________________ KELENGKAPAN ADMINISTRASI : Informed consent Surat izin operasi Surat izin anestesi Hasil pemeriksaan lab Hasil pemeriksaan penunjang Hasil konsultasi unit terkait KESIAPAN OPERASI : q Pasien q Instrumen operasi q Alat anestesi q Premedikasi q Obat emergensi q Listrik cadangan q IV line q Kateter q Alat yang akan ditanam q q q q q q DATA PENUNJANG : Laboratorium : Tgl_______ Masa jendal darah _____ mnt Masa perdarahan ______ mnt Na+ ____mmol/l Gol drh _____ K+ _____mmol/l Rh + / Cl+ ____mmol/l AL ___rb/mmk Mg+ ____mmol/l AT ___rb/mmk HBsAg + / Hb ____ g/dL HIV + / Creat ______ Lain-lain : Tgl_______ Persetujuan tindakan anestesi Tanggal ____/____/_____ ; jam _______ Penanggungjawab : Pelaksana : Premedikasi: ____________________________________ ____________________________________ dr Spesialis Anestesi Perawat Anestesi Versi.2 / 2020 REKAM KEPERAWATAN ANESTESI Gas WAKTU OPERASI O2 N2O / Udara Tanggal Monitor : q Tekanan darah q EKG q Stetoskop esophageal/precordial q Pulse oxymeter q Peripheral nerve stimulator q End Tidal CO2 L/mnt L/mnt q Medikasi IV Teknik Anestesi General : q Mask q Oral ETT q Nasal ETT q LMA q Nasal cann. q O2 Mask Ukuran ETT :__________ mm Plester @ ______________ cm Blade : Ukuran :_________ Tipe : ________ q Suara nafas bilateral q Kesulitan intubasi q Tekanan krikoid q Intubasi tanpa trauma (Lihat CATATAN) CO2 tidal akhir Pulse Oksimeter (SPO2) Ritme EKG O2 inspirasi Suhu tubuh 0C Volume tidal Respiratory Rate SIMBOL x 200 Anestesi Operasi V Λ Tekanan darah Heart Rate 180 160 140 120 100 S Spontaneous respiration 80 A Assisted respiration 60 C Controlled respiration 40 . 20 S A C Anestesi : Mulai :_______________ Selesai : _______________ Pembedahan : Mulai :_______________ Selesai : _______________ q Pengkajian pre anestesi dapat segera dilengkapi q Area titik tekan telah dicek dan diberi alas Selimut pasien Induksi : q Rapid Sequence Cricoid Pressure Pre O2 ____ IV ____ IM ____ IH ____ Airway : q Oral q Nasal ______/________/________ ANESTESI REGIONAL Teknik AR q Caudal q Epidural q SAB ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ Dosis ______________________ Diluent ______________________ Volume ______________________ _______________________________________ _______________________________________ Derajat ______________________ Posisi Interspace Jarum Paresthesia CSF Agen Akses intravena (IV Line): Lokasi : q Sinistra q Dekstra Arteriline _____________________________ Ukuran jarum _________________________ AREA TOURNIQUET _____________________________________ Mata : _____________________________________ q Diisolasi Tekanan : ____________ mmHg q Diberi pelembab Waktu I : ___________ s.d. _____________ q Drainage No.____ q CVP No.____ Waktu II : ___________ s.d. _____________ q Urin cath. No.____ q NGT No. ____ q Traksi cath. No.___ q Tanpa komplikasi yang nyata q Komplikasi selama pembedahan INTAKE & OUTPUT: q Keadaan akhir pembedahan Kristaloid: ____________________ ml q Keadaan bayi pada Sectio Caesarea Koloid: ______________________ ml q Terapi khusus pasca bedah Packed Red Blood Cells: _______ ml q Teknik khusus Platelet: _____________________ ml q Komplikasi pasca bedah Lainnya : ____________________ ml q Hipersensitivitas / alergi Estimasi perdarahan : __________ ml q Pasien jatuh Output urin : __________________ ml q Kematian (lihat CATATAN) SIRKUIT : q Draw Over q T-Piece q Circle q Semi-Open q Non Rebreathing CATATAN Telah dilakukan anestesi, INSTRUKSI: Tanggal ____/____/_____ ; jam _______ Penanggungjawab : ml ml CAIRAN Na Cl RI Pelaksana : dr Spesialis Anestesi Perawat Anestesi Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi Poltekkes Depkes Yogyakarta (c) 2020 POST ANESTESI SIMBOL V Λ Tekanan darah Vesopres/Inotrop +/Kesadaran : 200 q Composmentis q Apatis q Somnolen 180 q Gelisah q Soporus q Koma q GA q RA 160 Jenis anestesi : p 140 q Skor ALDRETE: 1 q Skala BROMAGE: Heart Rate Respirasi Suhu SaO2 (%) 120 Disritmia ___________ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 60 40 20 DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF DATA SUBYEKTIF: Pasien menyatakan : q Belum tahu tentang pembiusan q Mulut terasa pahit q Haus q Pusing q Dingin q Bibir terasa tebal q Mulut terasa pahit q Kaki kesemutan q Kaki terasa hilang nyeri DATA OBYEKTIF: q Gelisah q Keringat dingin q Bibir kering q Dispnoe q Penurunan tekanan inspirasi atau ekspirasi q Nafas pendek q Penggunaan obat nafas tambahan untuk bernafas q Menggigil q Takikardi q Nadi kecil q Menangis q Peningkatan salivasi q Orthopnea q Bergerak tak bertujuan/mulai sadar q Perubahan haemodinamik q Apnea q Neuropatie ekstrimitas bawah q Tidak mampu menggerakkan ekstrimitas bawah q Belum sadar q Penurunan suara nafas q Perubahan frekuensi nafas q Terpasang ETT q Mengeluh q Penurunan ventilasi q Tidak sadar q Kuku sianosis q Muntah q Tensi turun q Merintih Waktu & Paraf DIAGNOSIS KEPERAWATAN q Cemas b/d kurang pengetahuan masalah pembiusan/operasi DS: Pasien menyatakan belum tahu tentang proses/akibat anestesi DO: Gelisah, Keringat dingin TD_____mmHg, N____ x/mnt R____ x/mnt q Risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d vasodilatasi pembuluh darah dampak obat anestesi DS: Pasien menyatakan puasa sejak 10 jam yang lalu, pasien menyatakan haus DO: Tensi rendah, nadi cepat dan kecil, respisasi cepat, akral dingin, bibir tampak kering q Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuscular dampak sekunder obat pelumpuh otot pernafasan/obat general anestesi DO: - Penurunan tek inspi/ekspirasi - Penurunan ventilasi, dispnea - Frekuensi nafas +/- dari normal - Penggunaan obat nafas tambahan untuk bernafas q Hipotermi b/d berada atau terpapar di lingkungan dingin DS: Pasien menyatakan dingin DO: Pucat,kulit dingin, menggigil, takikardi, kuku sianosis - Pasien menyatakan tahu tentang proses kerja obat anestesi/ pembiusan - Pasien menyatakan siap dilakukan pembiusan - Pasien mengkomunikasikan perasaan negatif secara tepat - Pasien tampak tenang dan kooperatif - Tanda-Tanda vital normal q Setelah dilakukan keperawatan keseimbangan cairan dalam ruang intrasel dan ektrasel tubuh tercukupi - Pasien menyatakan tidak haus/tidak lemas - Akral kulit hangat - Haemodinamik normal - Masukan cairan dan keluaran cairan imbang - Urine output 1-2cc/ kg BB/jam - Hasil lab elektrolit darah normal q Setelah selesai tindakan anestesi/ pembiusan pola nafas pasien menjadi efektif atau normal: - Frekuensi nafas normal - Irama nafas sesuai yang diharapkan - Ekspansi dada simetris - Bernafas mudah, tidak didapatkan nafas pendek - Tidak menggunakan obat tambahan - Tidak sianosis - Auskultasi vokal sesuai yang diharapkan q Setelah dilakukan keperawatan pasien menunjukan termoregulasi: - Kulit hangat, Suhu tubuh d.b.n - Perubahan warna kulit tidak ada - Keletihan dan mudah tersinggung tidak nampak Penyerahan pasien beserta: ____________________________ q ____________________________ q q Rekam Medis q Material PA 0 2 4 6 8 10 Penatalaksanaan nyeri: q Anestesi topikal q Anestesi lokal , ____________ dos ___mg/kg q Procaine q Lidocaine q Bupivacaine q Medikamentosa , dos ___mg/kg q Ibuprofen q Dicolfenac q _________ q Non Invasif, ___________________________ Catatan : PROSES KEPERAWATAN PRE-INTRA-POST ANESTESI Waktu & Paraf TUJUAN KEPERAWATAN PERENCANAAN / IMPLEMENTASI q Setelah dilakukan keperawatan cemas berkurang/hilang Posisi pasien post op ____________________ Alat yang ditanam_______________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Skala Nyeri Obyektif : 100 80 Resusitasi Jantung Paru (bila ada): Indikasi resusitasi : q Apneu q Henti jantung RJP : q A q C q E q G q I qBqDqFqH EVALUASI Waktu & Paraf q Kaji tingkat kecemasan q Orientasikan dengan tim anestesi/kamar operasi q Jelaskan jenis prosedur tindakan anestesi yang akan dilakukan q Beri dorongan pasien untuk menggungkapkan perasaan q Dampingi pasien untuk mengurangi rasa cemas q Ajarkan teknik relaksasi q Kolaborasi untuk pemberian obat penenang q Pasien mengatakan paham akan q Kaji tingkat kekurangan volume cairan q Kolaborasi untuk pemberian cairan dan elektrolit q Monitor masukan dan keluaran cairan dan elekrtolit q Monitor haemodinamik q Monitor perdarahan q Kebutuhan volume cairan seimbang q Lokasi tusukan infus: tidak bengkak, tindakan pembiusan atau anestesi q Pasien mengatakan siap dilakukan prosedur anestesi dan operasi q Pasien lebih tenang q Ekspresi wajah cerah q Pasien kooperatif: R____ x/mnt TD_____mmHg, N____ x/mnt infus lancar q cairan masuk :______cc cairan keluar :______cc q Haemodinamik: R____ x/mnt, N____ x/mnt q Bersihkan skeret pada jalan nafas:hidung,oral,trachea (ETT) q Jaga jalan nafas q Pasang peralatan oksigen q Beri suplai oksigen 2-3 l/mnt q Monitor aliran oksigen q Monitor ritme, irama, kedalaman dan usaha respirasi q Monitor pola nafas tachipnea,apnea q Monitor tanda hipoventilasi q Mempertahankan suhu tubuh selama pembiusan atau operasi sesuai yang diharapkan q Pantau tanda vital q Beri penghangat q Laboratrium: q Pola nafas efektif q Nafas spontan q Lama teratur q Tidak sianosis q TD_____mmHg, N____ x/mnt R____ x/mnt q Suhu tubuh normal_____oC q R____ x/mnt, N____ x/mnt q Kesadaran: _______________ q Warna kulit tidak ada perubahan q Tidak menggigil q Mudah tersinggung tidak tampak Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi Poltekkes Depkes Yogyakarta (c) 2020 DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF Waktu & Paraf DIAGNOSIS KEPERAWATAN q Risiko aspirasi b/d penurunan tingkat kesadaran - Terpasang ETT - Banyak skert/salivasi di oral - Pasien belum sadar Data Obyektif lain, sebutkan : q Komplikasi potensial syok kardiogenik b/d sekunder obat anestesi (RA) DS: Pasien menyatakan pusing, bibir terasa tebal, telinga berdenging DO: Apnae, nadi kecil, tensi turun, kulit bibir biru, akral dingin q Gangguan rasa nyaman mual SERAH TERIMA PASIEN (Paraf) Tgl : ____/____/_____ Jam : _____________ Perawat Kamar Terima Tgl : ____/____/_____ Jam : _____________ Perawat Anestesi Tgl : ____/____/_____ Jam : _____________ Perawat Bedah Tgl : ____/____/_____ Jam : _____________ Perawat Recovery Room muntah b/d sekunder obat anestesi (RA) DS: Pasien menyatakan mual, pusing, mulut terasa pahit DO: - Kulit pucat,lembab,dingin - Peningkatan saliva - Taki kardi - Muntah q Risiko kecelakaan cedera b/d efek anestesi umum DO: - Pasien dalam pembiusan - Pasien bergerak tak terkontrol (mulai sadar atau bangun) - Pasien belum sadar penuh q Hambatan mobilitas ekstrimitas bawah b/d pengaruh sekunder obat anestaesi (RA) DS: - Pasien menyatakan kaki kesemutan - Pasien menyatakan kaki terasa hilang DO: - Neuropati ekstrimitas bawah - tak mampu mengerakan ekst bawah q Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d mukus banyak, sekresi tertahan efek dari general anestesi DO: - Gelisah - Dispnea - Penurunan suara nafas - Ortopnea - Sianosis - Perubahan frekuensi nafas - Stridor (ngorok) q Nyeri akut b/d agen cedera fisik (tindakan operasi) DS: Pasien melaporkan rasa nyeri DO: Gelisah, menangis, mengeluh, merintih, perubahan hemodenamik TUJUAN KEPERAWATAN q Setelah dilakukan keperawatan tidak akan terjadi aspirasi yang dibuktikan dengan kemampuan kognitif dan status neurologis yang tidak berbahaya - Mampu menelan - Bunyi paru yang bersih - Tonus otot yang adekuat q Setelah dilakukan keperawatan pompa jantung dan sirkulasi efektif: - Tekanan darah sistolik,diastolik d.b.n. - Denyut jantung d.b.n. - Hipotensi aorta statis tidak ada - Distensi vena leher tidak ada - Pasien menyatakan tidak pusing - Denyut nadi perifer kuat dan teratur q Setelah dilakukan keperawatan mual muntah berkurang, tidak terjadi: - Pasien menyatakan mual berkurang - Pasien tidak muntah - Pasien menyatakan bebas dari mual,pusing - Haemodinamik stabil - Akral kulit hangat q Pasien aman selama dan setelah pembiusan: - Selama operasi tidak bangun / tenang - Pasien sadar setelah anestesi selesai (AS=8-10) - Kemampuan untuk melakukan gerakan yang bertujuan - Kemampuan untuk bergerak atau berkomunikasi - Pasien aman tidak jatuh q Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 jam pasien mampu menggerakan extrimtas bawah (sendi dan otot): - Tidak ada neuropatie. - Mampu menggerak-kan extrimitas bawah (BS : 0) q Setelah pasien sadar dari efek anestesi umum bersihan jalan nafas efektif: - Pola nafas normal:frekuensi kedalaman,irama - Suara nafas bersih - Tidak sianosis q Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam nyeri berkurang atau hilang. - Pasien menyatakan nyeri berkurang atau hilang - Pasien mampu istirahat atau tidur - Expresi wajah nyaman atau tenang Waktu & Paraf PERENCANAAN / IMPLEMENTASI EVALUASI Waktu & Paraf q Atur posisi pasien q Pantau tanda-tanda aspirasi q Pantau tingkat kesadaran: reflek batuk, reflek muntah, kemampuan menelan q Pantau status paru q Bersihkan jalan nafas q Kolaborasi dengan dokter q Atur posisi pasien q Kaji toleransi aktifitas: awal nafas pendek, nyeri, pusing, palpitasi q Kaji tekanan darah, adanya sianosis, status pernafasan q Beri oksigen q Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen q Kolaborasi dengan dokter Aspirasi terhindari atau tidak terjadi: q Tidak ada muntah q Mampu menelan q Nafas normal q Tidak ada suara paru tambahan q Atur posisi pasien q Meningkatan keseimbangan cairan dan q pencegahan komplikasi q Pantau vital sign q Pantau gejala mual q Pantau jumlah muntah q Pantau turgor kulit q Pantau masukan dan keluaran cairan q Kolaborasi dengan dokter q Tingkatkan keamanan dan ketajaman q Jaga posisi imobil q Ubah tempat atau tubuh pasien untuk meningkatkan q Perasaan pasien lega q Pasien menyatakan tak pusing q Pasien melaporkan bebas dari q Cegah risiko injuri jatuh q Pasang pengaman tempat tidur q Pantau penggunaan obat anestesi dan efek yang timbul q Pasien sadar atau bangun setelah fungsi fisiologis dan psikologis q Atur posisi pasien q Bantu pergerakan ekstrimits bawah q Ajarkan proses pergerakan q Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan pergerakan q Ajarkan teknik pergerakan yang aman q Latihan angkat atau gerakan extrimitas bawah q Lakukan penilaian Bromage Scale (BS) q Atur posisi pasien q Pantau tanda-tanda ketidak efektifan dan pola nafas q Ajarkan batuk efektif q Pantau respirasi dan status oksiginasi q Buka jalan nafas q Bersihkan sekresi q Beri hyperoksiginasi antar tindakan suction q Ajarkan nafas dalam q Auskultasi suara nafas q Pantau status oksiginasi dan dinamik q Kaji derajat, lokasi, durasi, frekwensi, dan karakteristik nyeri q Gunakan tehnik komunikasi terapeutik q Ajarkan tehnik relaksasi q Kolaborasi dengan dokter q Komplikasi shock kardiogenik tidak terjadi q Tensi stabil atau normal q Warna kulit normal q Pola nafas normal q Tidak pusing q Tidak mual muntah mual q Kulit hangat q Kulit tidak pucat q Nadi kuat atau normal q Tidak muntah q TD_____mmHg, N____ x/mnt q Pasien aman selama dan setelah pembiusan q Pasien nyaman selama pembiusan / operasi, tanda vital normal/stabil pembiusan atau operasi q Pasien mampu beraktivitas q Pasien aman atau tidak jatuh q Skor Alderet: 10 q Hambatan pergerakan ekstrimitas bawah normal q Mampu menggerakan kedua ekstrimitas bawah (kaki) q Mampu mengangkat kedua ekstrimitas bawah (kaki) q Neuropati hilang, Skala Bromage : 0 q Jalan nafas efektf q Nafas spontan q Lama teratur q Tidak sianosis q TD_____mmHg, R____ x/mnt q Rasa nyeri berkurang atau hilang q Haemodinamik normal q Pasien menyatakan rasa nyeri (-) q Pasien bisa istirahat atau tidur q Ekspresi wajah cerah, tenang atau nyaman Studi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi Poltekkes Depkes Yogyakarta (c) 2020
