Uploaded by rhenald2010

283777254-Panduan-Rca

advertisement
PANDUAN RCA (Root Case Analysis) DAN FMEA (Failure Mode Effect Analysis)
I.
DEFINISI
FMAE adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi. Hal ini di desain untuk meningkatkan keselamatan pasien.
FMEA adalah proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan di prediksi agar dapat
mengantisipasi kesalahan sehingga meminimalkan dampak buruk.
FMAE dapat mencegah eror dan nearmiss dan mencegah cedera pada pasien sehingga
meningkatkan effectivitas dan effeciency proses, dengan menggunakan pendekatan proaktif untuk
keselamatan pasien juga membuet lingkungan lebih baik dengan mempertemukan keinginan
kostumer, regulator, pembayar untuk fokus pada penurunan resiko dan peningkatan akuntabilitas.
Root cause 9akar masalah) adalah akar atau isu fundamental, adalah titik awal dimana bila pada titik
tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka peluang terjadinya insiden berkurang.
Root cause Analysis adalah proses tersturktur yang menggunakan metodeanalitik yangf dikenal yang
memungkinkan kita untuk bertanya “bagaimana” dan “mengapa” dengan cara obyektif untuk
mengungkap faktor kasual yang menyebabkan insiden keselamatan pasien dan belajar bagaimana
mencegah insiden serupa terjadi lagi, bukannya menerapkan sikap menyalahkan.
II.
RUANG LINGKUP
FMEA dapat dilakukan pada :


Proses yang telah dilakukan saat ini
Proses yang belum dilakukan atau baru akan dilakukan, misalnya :
- Implementasi elektronik RM
- Pembelian alat baru,dll
Ruang lingkup RCA :
1. Investigasi
Mengkaji ulang laporan kasus insiden
 Mencatat ringkasan kejadian secara kronologis dan identifikasi masalah
 Catat staf yang terlibat
 Temukan siapa yang akan diinterview
2. Batasi masalah
Bagaimana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung kondisi pasien, kapan
dan dimana insiden terjadi. Misalnya insiden perdarahan post operasi – pasien meinggal 2
minggu kemudian. Investigasi difokuskan pada :
-
Persiapan operasi
Durasi operasi
Pengawasan pasca operasi
III.
TATA LAKSANA
A. Langkah-Langkah analisis modus kegagala dan dampak (AMKD) /health care failure mode
effect and analysis (HFMEA)
1. Tetapkan topik AMKD/HFMEA
2. Bentuk tim
3. Gambarkan alur proses
4. Buat hazard analyis
5. Tindakan dan pengaturan outcome
Langkah 1. Pilih proses beresiko tinggi
1) Proses baru
Misalnya : proses mengoperasikan alat infus baru di IGD
2) Proses yang sedang berjalan
Misalnya : proses pengadaan gas medis secara sentral
3) Proses dalam klinis
Misalnya : proses pelayanan katerisasi jantung
4) Proses non-klinis
Proses komunikasi perawat ke dokter pada saat konsul
Langkah 2. Membentuk tim
1) Multidisiplin
2) Tidak lebih dari 10 orang (idelanya 4-8 orang)
3) Memiliki pengetahuan tentang proses yang akan dianalisis
4) Mengikutkan orang yang tidak terlibat dalam proses
5) Ada leadernya
6) Satu orang yang memiliki critical thingking
Langkah 3. Gambarkan alur proses
1) Buat dan verifikasi alur diagram proses
2) Pastikan setiap langkah dalam alur proses diberi nomor
3) Jika prosesnya kompleks identifikasi proses yang akan sifokuskan identifikasi semua
sub proses untuk setiap sub proses teridentifikasi
4) Buat alur diagram proses (Pindahkan dalam kotak)
Langkah 4. Hazard analysis
1) Cari modus kegagalan
2) Tentukan hazard score
3) Gunakan analisa pohon keputusan
4) Data semua potensial penyebab
Langkah 5. Tindakan dan pengaturan outcome
1) Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan akan di kontrol, eliminasi
atau diterima.
2) Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan dieliminasi
atau dikontrol
3) Identifikasi ukuran outcome yang akan digunakan analisa da uji redisign proses
4) Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
5) Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan
rekomendasi tersebut
B. Langkah-Langkah analisis akar masalah/ oot case analysis ( RCA)
1) Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detail ;
Masalah serius/ membehayakan pasien /RS
Masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau organisasi yang lebih luas
AAM/RCA wajib dilakukan pada keadaan :
Semua kematian yang tidak diharapkan
Semua insiden yang di duga mengakibatkan cedera permanen, kehilangan fungsi
atau kehilangan bagian tubuh
2) Tentukan tin investigator
Perlu orang yang expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius 9terlatih
dengan RCA) idelnya tim terdiri dari 3-4 orang.
Pentingnya mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan
komitmenn terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius tim investigasi dapat
dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden
dan analisis.
Tim ideal untuk investigasi insiden serius/ sentinel event dapat terdiri dari ;
Orang yang expert dalam investigasi insiden dan analisis external expert, misalnya
seseorang yang tidak berlatarbelakang medis.
Senior managenment expert misalnya : direktus medis, direktur keperawatan
Senior clinical expertise (contoh : direktur medis atau konsultan senior
Seseorang yang mengetahui unit atau departemen dengan baik, walau orang
tersebut tidak terlibat langsung dalam insiden.
3) Kumpulkan data dan informasi
Observasi
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang berhubungan
dengan insiden.
Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi.
Interview
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil observasi
dan data dokumentasi
4) Petakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada
berbagai macam cara :
Kronologi narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
Timeline
Metode untuk menelususri rantai insiden secara kronologis
Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana maslah
terjadi
Tabular timeline
Sama dengan timeline tetapi lebih detail menginformasikan good practice, CMP
Time person grids
Memungkinkan untuk melacak gerak/ kehadiran orang sebelum dan sesudah
insiden.
5) Identifikasi CMP (care management Problem)
Masala yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya
Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP
Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan
insiden
Prinsip dasar CMP :
Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse
event
Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung misalnya
:
Kegagalan dalam observasi/ tindakan
Penanganan yang tidak tepat
Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
Kesalahan dalam melakukan peralatan
Tidak mengikuti SPO
Kesalahan memberikan pengobatan
Beberapa teknik/ instrumen untuk mengungkapkan CMP : brainstroming,
brainwriting
6) Analisis informasi
5W
Analisis perubahan
Analisis penghalang
Fish Bone/ Analisis Tulang ikan
7) Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
Download
Random flashcards
sport and healty

2 Cards Nova Aulia Rahman

Nomor Rekening Asli Agen De Nature Indonesia

2 Cards denaturerumahsehat

Secuplik Kuliner Sepanjang Danau Babakan

2 Cards oauth2_google_2e219703-8a29-4353-9cf2-b8dae956302e

Card

2 Cards

PENGANTAR ILMU EKONOMI

2 Cards junianto97

Create flashcards