KATA PENGANTAR AssalamualaikumWr. Wb. Alhamdulillah, Puji syukur penyusun panjatkan kehadiran ALLAH SWT atas terselesaikannya tugas Laporan Kasus “Osteoartitis”. Makalah laporan kasus ini disusun dalam rangka untuk dapat lebih mendalami dan memahami mengenai “Osteoartitis”. Tujuan khususnya adalah sebagai pemenuhan tugas kepaniteraan Stase Ilmu Penyakit dalam. Semoga dengan adanya laporan kasus ini dapat menambah khasanah ilmu pengetahuan dan berguna bagi penyusun maupun peserta didik lainnya. Penyusun menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penyusun sangat membutuhkan saran dan kritik untuk membangun laporan kasus yang lebih baik di masa yang akan datang. Terimakasih. Wassalamualaikum Wr. Wb Jakarta, November 2017 Penulis STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. N Usia : 61 tahun Jenis Kelamin : Perempuan TTL : Jakarta, 21 April 1956 Alamat : Jakarta Pusat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal masuk : 13 November 2017 No. RM : 00504359 Ruang Perawatan : Poliklinik B. ANAMNESIS a. Keluhan Utama Nyeri pada kedua lutut b. Keluhan Tambahan - c. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien Ny. N datang ke poliklinik penyakit dalam rumah sakit islam jakarta dengan keluhan nyeri di kedua lututnya. Pasien datang pada tanggal 13 November 2017 dengan keluhan nyeri di kedua lututnya. Nyeri di rasa saat pasien terlalu banyak berjalan dan disaat menaiki tangga. Nyerinya seperti berdenyut dan ditusuk – tusuk. Nyeri tersebut juga tidak menghilang setelah lutut pasien dikompres, nyeri makin memberat saat pasien melipat lututnya dan menggerakkan kakinya namun sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien juga merasa lututnya seperti bunyi ketika sakit. Pasien juga terkadang merasa kaku di kedua lutut pada saat pagi hari. Pasien datang ke poliklinik juga untuk kontrol penyakit dm dan hipertensi yang dideritanya tetapi sedang tidak ada keluhan. Pasien datang ke rumah sakit islam dengan membawa hasil laboratorium untuk GDS yaitu : 150. d. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat hipertensi (+), Riwayat DM (+), Riwayat penyakit jantung, ginjal, dan asma (-), Riwayat TBC paru (-). e. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini. Riwayat DM(-) HT(-) tetapi asma, TB serta jantung maupun ginjal disangkal f. Riwayat Pengobatan Pasien sedang mengonsumsi obat-obatan untuk dm dan hipertensi g. Riwayat Alergi Pasien tidak alergi makanan, debu, cuaca maupun obat h. Riwayat Psikososial Pasien tidak merokok dan tidak meminum minuman beralkohol. Di lingkungan rumah tidak ada yang mengalami hal serupa dan lingkungan rumah pasien bersih. C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Komposmentis TTV Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,5o C Status Generalis Kepala : Normocephal, rambut tidak mudah rontok Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil Isokor Hidung : bentuk normal, sekret (-/-), epistaksis (-/-) Tanda inflamasi (-) Telinga : bentuk normal, secret (-/-), tanda inflamasi (-) Mulut : Mukosa bibir lembab, tifoid tongue (-) Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-) Thoraks Pulmo anterior Inspeksi : Dinding dada simetris Palpasi : Vokal fremitus Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak di ICS V sinistra Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V sinistra Perkusi : Batas atas → ICS II linea parasternalis sinistra Batas kanan → ICS IV linea parasternalis dextra Batas kiri → ICS V linea midclavicularis sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen Inspeksi : Cembung, distensi Abdomen (-), luka operasi (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-) , Hepatomegali (-) Splenomegali (-) Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen , asites (-) Ektremitas Atas Kanan : Hangat, edema (-), CRT <2 detik (+), Sianosis (-) Kiri : Hangat, edema (-), CRT <2 detik (+), sianosis (-) Bawah Kanan : Hangat, edema (-), CRT <2 detik (+) , sianosis (-) Kiri : Hangat, edema (-), CRT <2 detik (+) , sianosis (-), Krepitasi pada kedua lutut (+/+) D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 13 November 2017 Pemeriksaan Hasil 150 GDS Satuan Nilai Rujukan 70-200 E. Resume Ny. N umur 61 tahun datang ke poliklinik penyakit dalam rumah sakit islam Jakarta dengan keluhan nyeri di kedua lututnya. Nyeri di rasa saat pasien terlalu banyak berjalan dan disaat menaiki tangga. Nyerinya seperti berdenyut dan ditusuk – tusuk. Pasien juga merasa lututnya seperti bunyi ketika sakit. Pasien juga terkadang merasa kaku di kedua lutut pada saat pagi hari. Pasien datang ke poliklinik juga untuk kontrol penyakit dm dan hipertensi yang dideritanya tetapi tidak ada keluhan. Pemeriksaan fisik: Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Komposmentis TTV Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,5o C Krepitasi pada lutut (+/+) F. ASSESSMENT Berdasarkan anamnesis ditemukan keluhan nyeri pada kedua lutut. Nyeri di rasa saat pasien terlalu banyak berjalan dan disaat menaiki tangga. Nyerinya seperti berdenyut dan ditusuk – tusuk. Pasien juga merasa lututnya seperti bunyi ketika sakit. Pasien juga terkadang merasa kaku di kedua lutut pada saat pagi hari. Sakit dirasa saat pasien terlalu banyak beraktifitas atau berjalan. Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya krepitasi pada kedua lutut. Dan pada pemeriksaan penunjang tidak dilakukan. Maka dari itu didapatkan kemungkinan Osteoartritis dengan DD : Rheumatoid Artritis dan Gout. G. PLANNING Osteoartritis : Terapi medikamentosa : Meloxicam tab 15 mg 2x1 Terapi non medikamentosa : 1. Edukasi atau penerangan Memberikan edukasi pada pasien tentang penyakit, prognosis, dan pendekatan manajemennya. Selain itu, diperlukan konseling diet untuk pasien osteoarthritis yang mempunyai kelebihan berat badan. 2. Terapi fisik dan rehabilitasi Terapi fisik dapat dilakukan dengan pengobatan panas atau dingin dan program olahraga bagi membantu untuk menjaga dan mengembalikan rentang pergerakan sendi dan mengurangi rasa sakit dan spasmus otot. Alat bantu dan ortotik seperti tongkat, alat pembantu berjalan, alat bantu gerak, heel cups, dan insole dapat digunakan selama olahraga atau aktivitas harian. 3. Penurunan berat badan 4. Istirahat Istirahat yang cukup dapat mengurangi kesakitan pada sendi. Selain itu juga istirahat dapat menghindari trauma pada persendian secara berulang.
