refkas SNH

SNH
(Stroke Non Hemoragic)
Enggar Widya Rahmawati
30101407177
Identitas Pasien
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. CM
Status Pasien
: Ny. M
: 68 tahun
: Perempuan
: Menikah
: Islam
: Tidak bekerja
: Semarang Utara
: 01-12-0***
: BPJS
Anamnesis
•
•
•
•
Keluhan Utama
Kelemahan anggota badan sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Sultan Agung dengan keluhan lemah
anggota badan sebelah kanan. Pasien tidak dapat menggerakkan
lengan dan tungkai kanan, hingga tidak mampu berdiri. Kelemahan
dirasakan sejak 1 hari SMRS. Kelemahan tersebut mendadak pada
pagi saat pasien ingin bangun dari duduk, pasien tiba-tiba merasa
lemas, dan kelemahan pada tangan dan kaki kanan. Anggota gerak
kanan terasa sangat berat namun masih bisa digerakkan pelanpelan, namun pasien sudah tidak bisa bangun dari posisi duduk.
Faktor yang Memperberat dan Memperingan: Faktor memperberat
pada saat pasien aktivitas dan factor memperingan pada saat
pasien istirahat. Gejala Penyerta: Sakit kepala (-), mual (-), muntah
(-), Keringat dingin (-), bicara pelo (+), badan lemas (+)
•
•
•
•
•
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : diakui
Riwayat DM
: diakui
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Di keluarga tidak ada yang menderita sakit
seperti ini .
• Riwayat Sosial Ekonomi
• Kesan ekonomi cukup, Biaya pengobatan
pasien ditanggung BPJS.
Data Objektif
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Status Present
Kesadaran
: Kompos mentis
Tekanan Darah
: 176/96 mmHg
Nadi
: 111 x/m, reguler, isi tegangan cukup
RR
: 18 x/m
Suhu
: 39,5 oC
GCS
: E 4 V5 M 6
Thoraks
: dbn
Jantung
: dbn
Paru-paru
: dbn
Ekstremitas
: kelemahan anggota gerak kanan
• Status Neurologis
– Kepala : mesochepal
– Leher : simetris, tidak ada pembesaran KGB
Pemeriksaan N. Cranialis
•
•
•
•
•
•
N.I ( OLFAKTORIUS) : Normal
N II ( OPTIKUS)
tajam penglihatan
: tidak dilakukan.
lapang penglihatan : tidak dilakukan
melihat warna
: normal
funduskopi
: tidak dilakukan
•
•
•
•
•
•
•
•
N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas faring
: tidak dilakukan
N. X (VAGUS)
Arkus faring
: simetris
Menelan
: dbn
Nadi
: reguler
Occulocardiac reflek
: tidak dilakukan
•
•
•
•
•
N.XI (ACCESORIUS)
Mengangkat bahu
: dbn
Memalingkan kepala
: dbn
N XII ( HYPOGLOSSUS )
Pergerakan lidah
: asimetris menjulur ke
kanan
• Tremor lidah
: tidak ada
• Artikulasi
: disartria (+)
• Atrofi papil
: tidak ada
Pemeriksaan Motorik
• Kekuatan otot
• Tonus
↑/N
• Klonus
• Trofi
N/N
: Superior 4/5, Inferior 2/5
: Superior ↑/N, Inferior
: Superior -/-, Inferior -/: Superior N/N, Inferior
• Pemeriksaan Sensorik
Raba
: Superior N/N, Inferior N/ N
Nyeri
: Tidak dilakukan
• Refleks Fisiologis : Biseps +1/+1, Triseps +1/+1,
Patella +2/+1, Achilles +/+
• Refleks Patologis
Hoffman (-/-) Tromner (-/-)
Babinski (+/-), Chaddok (-/-)
• BAB Normal, BAK Normal, keringat normal
• Pemeriksaan Penunjang
• DARAH 29/303/2018:
–
–
–
–
Hb
: 12,7 g/dl ( 13,2-17,3 ) normal
Ht
: 37 % (33-45 ) normal
Leukosit : 13,8 ribu/uL (3,6-11,0) tinggi
Trombosit : 285 (150-440 ) normal
• KIMIA
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Cholesterol
: 208 mg/dl (<150) (meningkat)
GDS
: 191 mg/dl (meningkat)
Trigliserid
: 86 mg/dl
Uric acid
: 4,2 (normal)
Ureum
: 22,8 (normal)
Creatinine
: 0.8 (normal)
Natrium
: 137.3 mmol/L ( normal )
Kalium
: 4.22 mmol/L ( normal)
Chloride
: 104,4 mmol/L ( normal)
Infark pada corona
radiata kiri, ganglia
basalis
Atrofi cerebri senilis
Ringkasan
• Pasien dengan lemah anggota gerak kanan, badan terasa
lemas.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan pemeriksaan fisiologis
anggota gerak kanan meningkat. Dan didapatkan tonus
meningkat pada anggota gerak sebelah kanan, kekuatan
motorik menurun.
• Pada pemeriksaan nervus XII terdapat disatria, lidah
asimetris.
• Pemeriksaan laboratorium kolesterol dan GDS meningkat
• Pemeriksaan CT Scan brain tanpa kontras tampak infark
pada corona radiata kiri, ganglia basalis dan atrofi cerebri
• Diagnosa utama
– Diagnosa Klinis
• Hemiparesis dekstra
– Diagnosa Topis
• Hemispher cerebri sinistra, corona radiata kiri, ganglia basalis
– Diagnosa Etiologi
• Infark cerebri (Stroke non hemoragik)
• Initial Plan
Masalah
• Kelemahan anggota gerak sebelah kanan
• Badan lemas
Terapi
• Medikamentosa
–
–
–
–
Infus RL 20 TPM
Clopidogrel 1x1
Mecobalamin 3x1
Citicolin 2x1000
•
•
•
•
•
•
•
Nonmedikamentosa
Bed rest
O2 nasal canul 2-3 LPM
Fisioterapi
Konsul ke dokter spesialis rehab medik
Konsul penyakit dalam
Monitoring:
• Keadaan umum
• Tanda vital
Edukasi
• Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan
penyakitnya.
• Pasien diminta untuk minum obat secara teratur,
istirahat total, menjaga kondisi tubuh .
• Pasien diminta melatih menggerakkan tangan dan
kaki yang mengalami kelemahan.
• Menjaga pola hidup sehat, kontrol konsumsi
karbohidrat, Lemak
• Pasien control teratur
PROGNOSIS
• Ad vitam
: dubia ad bonam
• Ad functionam
: dubia ad malam
• Ad sanationam
: dubia ad malam