Refleksi Kasus Tension Type Headache Disusun oleh: Shella Ayu Clarissa (30101607736) Pembimbing Klinik: dr. Naili Sofi Riasari, Sp.N Identitas Pasien • Nama : Ny. W • Umur : 63 Tahun • Agama : Islam • Suku : Jawa • Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga • Alamat : Semarang • Status : Menikah • Tanggal Pemeriksaan : 16 Juni 2021 Anamnesis Dilakukan secara Alloanamnesis Keluhan Utama : Nyeri kepala Riwayat Penyakit Sekarang : •Lokasi : berpindah-pindah kepala sebelah kanan dan kiri •Onset : 1 bulan yang lalu •Kualitas : nyeri kepala terasa kencang seperti terikat dan menjalar sampai ke tengkuk •Kuantitas : nyeri kepala dirasakan hampir setiap hari, hilang timbul dengan durasi ± 30 menit Kronologi Pasien datang ke Poli Saraf RS Bhayangkara Semarang dengan keluhan nyeri kepala yang sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri kepala berpindah-pindah dari kepala sebelah kanan dan kiri. Keluhan dirasakan hampir setiap hari, hilang timbul dengan durasi ± 30 menit. Nyeri kepala terasa kencang seperti terikat dan menjalar sampai ke tengkuk. Keluhan sering muncul terutama saat pikiran berat dan lebih enakan setelah minum obat paracetamol namun setelah itu keluhan muncul lagi. Keluhan mual dan muntah disangkal pasien. Kronologi Keluhan lain Mual (-) Muntah (-) Kilatan cahaya (-) Mata nyerocos (-) Hidung berair (-) Demam (-) Bicara pelo (-) Mulut perot (-) Lemah pada tangan dan kaki (-) Penglihatan kabur (-) : Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal Riwayat stroke : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat diabetes mellitus : disangkal Riwayat trauma kepala : disangkal Riwayat kolesterol tinggi : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga dan Sosial Ekonomi Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat stroke Riwayat sosial ekonomi Kesan sosial ekonomi cukup : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Pemeriksaan fisik 16 Juni 2021 Keadaan umum : sakit sedang Kesadaran :compos mentis, GCS E4M6V5 ● ● ● ● ● Tanda vital Tekanan darah : 131/87 mmHg Nadi : 85 x/ menit Suhu : 36,2°C RR : 20x/ menit SpO2 : 98% Status Generalisata Kepala : mesosefal, nyeri tekan (-), alopesia (-) Mata : nistagmus (-/-), ptosis (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya direk (+/+), indirek (+/+), pupil isokor 2mm/2mm. Telinga : lesi (-/-) Hidung : lesi (-/-), warna seperti kulit sekitar, nafas cuping hidung (-) Mulut : simetris, lesi (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-) Leher : lesi (-), pembesaran kelenjar limfe (-) STATUS INTERNUS PARU-PARU Inspeksi: hemithorax dextra dan sinistra simetris, retraksi (-) Palpasi: krepitasi (-) Perkusi: sonor kedua lapang paru. Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan ronkhi (-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-) JANTUNG Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak Palpasi: Iktus cordis teraba, tak kuat angkat Perkusi : batas pinggang jantung dan bawah jantung > 2 cm kearah lateral Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II normal reguler, bising (-) STATUS INTERNUS KESAN : DBN Inspeksi ABDOMEN : warna seperti kulit sekitar Palpasi Nyeri tekan Hepar Lien Ballotement : (-) regio epigastrium : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba : -/- Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) STATUS INTERNUS Ekstremitas Superior Inferior Akral dingin -/- -/- Capilary refill <2/<2 <2/<2 FUNGSI VEGETATIF •Miksi : dalam batas normal •Defekasi : dalam batas normal •Sekresi Keringat : dalam batas normal FUNGSI LUHUR •Orientasi : dalam batas normal •Bahasa : dalam batas normal •Memori : dalam batas normal STATUS NEUROLOGIS STATUS NEUROLOGIS Kesadaran: Compos Mentis GCS : E4M6V5 Mata : Pupil bulat isokor,diameter 2mm/2mm, reflek cahaya (+/+) STATUS NEUROLOGIS Nervus Kranialis N. I (Olfactorius) Daya Penghidu N.II (Opticus) Daya penglihatan Lapang pandang Melihat warna Fundus okuli Kanan Kiri DBN 6/6 Tidak ada penyempitan Normal Normal N.III (Oculomotorius) 1. Ptosis 2. Lagophtalmus 3. Gerak mata keatas 4. Gerak mata kebawah 5. Gerak mata media 6. Ukuran pupil 7. Bentuk pupil 8. Reflek cahaya langsung 9. Reflek cahaya tidak langsung 10. Diplopia Tidak ada Tidak ada Gerak bebas Gerak bebas Gerak bebas 2mm Isokor Positif Positif Tidak ada STATUS NEUROLOGIS N.IV (Trochlearis) : Gerak mata lateral bawah Diplopia Strabismus N.V (Trigeminus) Menggigit Membuka mulut Sensibilitas Reflek kornea Gerak bebas Tidak ada Tidak ada normal normal normal positif normal normal normal positif N.VI (Abducens) Pergerakan mata (ke lateral) Diplopia Strabismus N.VII (Facialis) Mengerutkan dahi Mengangkat alis Menutup mata Sudut mulut Meringis Daya kecap 2/3 depan Gerak bebas Tidak ada penglihatan dobel Tidak ada DBN DBN DBN DBN DBN DBN DBN DBN DBN DBN DBN DBN STATUS NEUROLOGIS N.VIII (Vestibulocochlearis) Suara berbisik Mendengarkan detik arloji Tes rinne Tes weber Tes schwabach N.IX (Glossopharyngeus) Arkus faring Uvula Daya kecap 1/3 belakang Reflek muntah Sengau Tersedak DBN DBN TIDAK DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN DBN N.X (Vagus) Arkus faring Bersuara Menelan N.XI (Accesorius) Memalingkan muka Sikap bahu Mengangkat bahu N.XII (Hypoglossus) Sikap lidah Menjulurkan lidah Artikulasi DBN DBN DBN DBN DBN DBN DBN DBN DBN DBN DBN DBN USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG • Laboratorium Darah rutin, elektrolit, kadar gula darah • CT scan ASSESMENT NEUROLOGIS DIAGNOSIS AWAL Diagnosis Klinik : Cephalgia Bilateral Diagnosis Topik : m.pericranialis (m.sternocleidomastoideus, m.trapezius) Diagnosis Etiologik : Tension Type Headache INITIAL PLAN TERAPI Konservatif: Ibuprofen PO 400mg tab 3x1 Amitriptillin PO 25mg tab 1x1 Eperison PO 40mg tab 2x1 Behaviour treatment (hindari faktor pencetus berupa stress atau pikiran berat) PROGNOSIS QUO AD VITAM DUBIA AD BONAM QUO AD FUNCTIONAM DUBIA AD BONAM QUO AD SANATIONAM DUBIA AD BONAM EDUKASI Mercury Mercury is the 1. Menjelaskan smallest kepadaplanet pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasienJupiter Jupiter is the 2. Minum obat dan kontrol teratur biggest planet 3. Beri dukungan kepada pasien agar pasien menghindari stress Neptune Neptune is the farthest planet TERIMA KASIH Tinjauan Pustaka DEFINISI Nyeri kepala tipe tegang atau tension type headache (TTH) adalah nyeri kepala yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari. Nyeri kepala bilateral menekan atau mengikat dengan intensitas ringan sampai sedang. Nyeri tidak bertambah pada aktifitas fisik rutin, tidak didapatkan mual tapi bisa ada fotofobia atau fonofobia (Perdossi, 2015). TTH ini timbul karena adanya kontraksi yang terus menerus dari otot-otot kepala, wajah, kuduk dan bahu. Kontraksi yang terus menerus ini akan menimbulkan nyeri otot yang di “referred” ke kepala (“muscle contraction headache”). “Muscle contraction” ini timbul oleh karena adanya ketegangan jiwa anxietas, tension, atau depresi). ETIOLOGI Penyebab dari TTH masih belum diketahui secara pasti. Diduga dapat disebabkan oleh faktor psikis dan fisik. Secara psikis, TTH dapat timbul akibat reaksi tubuh terhadap stres, kecemasan, depresi dan konflik emosional. Sedangkan faktor fisik, seperti posisi kepala yang menetap dalam jangka waktu lama mengakibatkan kontraksi otot-otot kepala dan leher, tidur yang kurang, kesalahan dalam posisi tidur dan kelelahan juga dapat menyebabkan TTH. (Duran ddkk., 2006; Midle-Busch dkk., 2011). Patofisiologi Salah satu teori yang dominan pada patofisiologi TTH adalah adanya inputnosiseptik dari jaringan miofasial perikranial yang akan meningkatkan eksitabilitas jalur nyeri ke susunan saraf pusat. Ada dua faktor yang berperan pada proses terjadinya TTH, yaitu: (1) Faktor perifer, dimana rangsang nyeri diantarkan oleh serabut saraf dengan selubung myelin tipis (serabut saraf A delta) dan serat tidak bermielin (serabut saraf C). (2) Faktor sentral, peningkatan sensitisasi miofasial pada TTH disebabkan oleh faktor sentral yaitu sensitisasi dari neuron orde kedua di kornu dorsalis medula spinalis atau nukleus trigemini kaudalis (TNC) Anamnesis o Durasi 30 menit sampai 7 hari o Tidak ada mual muntah (kadang terjadi anorexia) o Photophobia dan phonophobia o Bilateral atau nyeri bifrontal o Insomnia o Otot tegang dan seperti terikat pada region leher, occipital serta frontal o Sulit berkonsentrasi Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik sulit ditemukan penyebab dari nyeri kepala dari TTH. Vital sign normal Pemeriksaan neurologis normal Otot tegang dan nyeri pada daerah perikranial atau leher (tidak selalu) Nyeri pada penekanan arteri temporalis dan daerah trigger zone (tidak selalu) Nyeri bertambah dengan fleksi leher dan pergangan dari otot leher Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Diagnosis tension headache adalah dari klinis. Seperti nyeri kepala primer lainnya, tidak ada test diagnostik spesifik untuk tension headache. Studi Imaging Studi neuroimaging penting untuk mengesampingkan penyebab sekunder nyeri kepala, termasuk neoplasma dan cerebral hemorrhage. MRI imaging menunjukkan struktur cerebral yang detail dan khususnya dalam mengevaluasi fossa posterior CT scan dengan kontras merupakan alternatif lain tetapi lebih rendah daripada MRI dalam memperlihatkan struktur fosa posterior. Indikasi neuroimaging jika nyeri kepala atipikal atau berhubungan dengan abnormalitas pada pemeriksaan neurologis. Tatalaksana
