RM. 02 REV.01-XI-2018 No RM : POLI : Jl. Sutopo No. 5 Magelang, Telp (0293) 362225 ASSESMEN AWAL Anamnesa : Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Penyakit Dahulu : Pemeriksaan Poliklinik : Pemeriksaan Penunjang : MEDIK KEPERAWATAN DIAGNOSA RENCANA DAN PENATALAKSANAAN TINDAK LANJUT Kontrol di klinik……………………… Tanggal Rujuk balik RS…………………………………………………………………… Rujuk ke…………………………………………………………........................ Rujuk balik RS…………………………………………………………………… Rawat Inap, Indikasi…………………………………………………………….. Menolak Rawat Inap, alasan ………………………………………………...... Lain –lain, jelaskan…………………………………………………………....... Perawat Dokter Yang Memeriksa (…………………………………………) (…………………………………………)
