KEGAWATAN THT BELL’S PALSY Merupakan penyebab kelumpuhan wajah yang paling sering di dunia Merupakan diagnosis eksklusi Tugas dari seorang dokter emergency adalah untuk : 1. Menyingkirkan penyebab paralisis wajah yang lain 2. Segera memulai terapi yang sesuai 3. Melindungi mata 4. Mengatur follow-up yang tepat Gambaran klinis 1. Onset yang cepat : paralisis parsial dengan onset yang perlahan biasanya menunjukkan penyebab etiologi 2. Paralisis/kelemahan satu sisi pada wajah : perhatikan bagian wajah sepertiga atas (orbikularis dan frontalis) yang tidak lumpuh mengindikasikan lesi di upper motor neuron 3. Gejala yang lain seperti air liur yang menetes, keluarnya air mata, perubahan rasa, nyeri dibelakang telinga 4. Keluhan yang berhubungan dengan sindrom infeksi traktus respirasi bagian atas/ infeksi virus Diagnosa banding Bell’s palsy berhubungan dengan perjalanan nervus 7 1. Intrakranial : meningioma, neuroma akustik 2. Intratemporal : penyakit telinga akut/kronis, herpes zoster, fraktur atau tumor tulang temporal 3. Ekstratemporal : keganasan parotis, laserasi facial Anamnesa dan pemeriksaan THT/glandula parotis/neurologis yang teliti akan memudahkan kita mengetahui penyebab bell’s palsy Penatalaksanaan 1. Steroid a. Masih menjadi perdebatan dan pada literatur dicantumkan tidak banyak pasien yang mendapatkan keuntungan dengan penggunaan steroid . Walaupun masih diperdebatkan namun karena efek samping terapi yang minimal maka berdasarkan konsensus steroid diberikan seawal mungkin. b. Dosis : 1 mg/KgBB selama 7 hari c. Kontraindikasi pada pasien diabetes, ulkus peptikum, disfungsi hati 2. Acyclovir (zovirax) a. Penelitian terakhir menunjukkan virus herpes simplek ditengarai sebagai penyebab pada > 70% kasus. Acyclovir tidak bermanfaat bila diberikan pada fase akhir (terlambat diberikan) b. Dosis : 800mg 5 kali per hari selama 10 hari 3. Perawatan mata a. Dapat diberikan air mata buatan dan kacamata/penutup mata pada malam hari untuk mencegah kornea kering dan mengalami ulserasi 4. Rujukan a. Neurologi : bila ditemukan gambaran bell’s palsy yang atipikal atau ditemukan tanda kelainan neurologi b. THT : seluruh kasus tipikal bell’s palsy c. Mata : nyeri okuler yang tidak diketahui sebabnya atau bila ditemukan kelainan pada mata EPISTAKSIS Prioritas yang harus dilakukan : 1. Melakukan pemeriksaan dan stabilisasi hemodinamik 2. Mengidentifikasikan letak dan penyebab perdarahan 3. Menghentikan perdarahan Sebagian besar perdarahan berasal dari ruptur vaskuler didaerah septum nasal. Tidak adanya perdarahan dari bagian anterior, adanya perdarahan bilateral atau darah yang mengalir ke orofaring menunjukkan bahwa sumber perdarahan berasal dari posterior. Diagnosa banding : blood dyscrasias, malformasi pembuluh darah lokal, contohnya teleangieksia herediter, tumor nasal Lakukan usaha stabilisasi saat pasien datang di emergency departemen : 1. Pijat hidung dengan menggunakan jari telunjuk dan ibu jari sedikitnya selama 10 menit 2. Kompres hidung dengan es batu 3. Pasien dengan posisi duduk, memegang mangkuk digunakan untuk menampung darah. Hal-hal yang dapat menyebabkan menghilangkan terbentuknya bekuan darah seperti gerakan menelan sebaiknya dihindari. 4. Bila hemodinamik tidak stabil : a. Pindahkan pasien ke ruangan critical care b. Pasang infuse intravena, berikan cairan kristaloid dengan tetesan yang cukup untuk mempertahankan perfusi c. Ambil darah untuk pemeriksaan cross match, darah lengkap, ureum/creatinin/elektrolit, fungsi koagulasi d. Monitor : EKG, tanda vita setiap 5-15 menit, pulse oksimeter Lakukan pemeriksaan untuk mengetahui sumber perdarahan (gunakan lampu kepala) 1. Ambil bekuan darah menggunakan forcep Tilley atau suction 2. Bila bagian septum dapat terlihat, dapat dilakukan penyemprotan cophenylcaine (menyebabkan vasokonstriksi vaskuler dan menganestesi mukosa) Selama perdarahan berlangsung : 1. Bila sumber perdarahan terlihat dapat dilakukan kauterisasi menggunakan perak nitrat (hindari melakukan kauterisasi pada kedua sisi septum karena resiko terjadinya perforasi) atau lakukan pemasangan tampon yang telah diberi adrenalin 1 : 10.000 selama 15-30 menit 2. Bila tidak tampak lagi adanya perdarahan setelah observasi selama beberapa saat, pasien dapat dipulangkan dengan nasihat untuk istirahat total dan kontrol ke poliklinik THT 3. Bila perdarahan terus berlangsung, diperlukan pemasangan tampon anterior : a. Hubungi dokter THT b. Pilihan : pasang tampon Merocoel (ukuran 8-10cm untuk dewasa) basahi dengan cairan tetrasiklin, BIPP (bismut subnitrat dan pasta iodoform) gunakan forsep nasal Tilley c. Pasien dirawat diRS untuk observasi dan pemberian antibiotik 4. Bila perdarah tetap terjadi walaupun telah dipasang tampon anterior, maka perlu untuk dipasang tampon posterior a. Hubungi dokter THT b. Lakukan kembali pemeriksaan hemodinamik: monitor tanda vital, ambil darah untuk pemeriksaan darah lengkap, fungsi pembekuan, cross match, ureum/creatinin/elektrolit c. Masukkan folley kateter ukuran 12 melalui lubang hidung (pilih lubang dengan perdarahan yang lebih banyak) dorong sampai ujungnya terlihat di orofaring d. Kembungkan balon dengan mengisi air sebanyak 8ml, tarik kateter kedepan sampai menyangkut dibagian posterior hidung, tambahkan 8ml air e. Pertahankan kateter dengan memasang klem dibagian anterior hidung, lindungi ala nasi dari tekanan kateter. Disposisi : rawat pasien untuk observasi dan pemberian antibiotik setelah konsultasi dengan dokter THT. Selalu rujuk pasien ke dokter THT untuk melakukan evaluasi bila : 1. Epistaksis berlangsung lama 2. Pasien datang berulangkali 3. Epistaksis berulang 4. Pasien tua PATAH TULANG HIDUNG Disebabkan oleh trauma langsung pada hidung Gambaran klinis 1. Perubahan bentuk hidung 2. Bengkak pada jaringan lunak 3. Nyeri pada perabaan Penting untuk disingkirkan : 1. Cidera pada bagian lain dari wajah 2. Hematom septal (bengkak warna kebiruan pada kedua sisi septum nasal yang tampak pada bagian depan hidung); bila tampak adanya septal hematom segera rujuk ke dokter THT untuk dilakukan aspirasi/ insisi dan drainasi. Tindakan ini untuk mencegah terbentuknya iskemik septum atau abses yang dapat berkembang menjadi nekrosis, kolaps dan perubahan pada struktur kartilago hidung. Foto rontgen nasal lebih kepada alasan medikolegal. Pemeriksaan ini tidak mempengaruhi manajemen klinis Analisa apakah fraktur perlu medikasi dan reduksi dilakukan 5-7 hari setelah cidera, bila bengkak telah berkurang. Medikasi dan reduksi biasanya dilakukan dalam 7-10 hari setelah cidera sebelum tulang hidung mengalami BENDA ASING PADA TELINGA Secara umum benda asing ditelinga dapat dikeluarkan dengan menggunakan forsep mikro atau hak tumpul (dengan bantuan otoskopi) atau dengan spooling Pada pasien anak yang tidak kooperatif, benda asing dikeluarkan dengan anestesi umum 1. Benda asing serangga : bunuh serangga dengan meneteskan lignokain 1% atau minyak olive sebelum mengeluarkannya dengan forsep mikro 2. Benda asing organik (spons/kertas tisue) : jangan gunakan tehnik spooling (memasukkan air dalam telinga dengan menggunakan spuit) karena dapat mengembang menyebabkan benda lebih sulit dikeluarkan Bila pengeluaran benda asing sulit dilakukan dengan bantuan otoskop maka pasien dapat dirujuk ke poliklinik THT saat jam kerja (tersedia mikroskop) Disarankan dokter emergency hanya mencoba satu kali, bila gagal maka pasien harus dirujuk ke poliklinik THT BENDA ASING DI HIDUNG Biasanya terjadi pada anak-anak, gejalanya berupa sekret hidung yang berbau tidak enak, pada satu sisi Bahaya terjadi inhalasi dan obstruksi jalan nafas selama proses pengambilan benda asing, khususnya bila pasien pada posisi berbaring terlentang. Tips : Bila benda asing berbentuk ireguler, gunakan forsep aligator untuk mengeluarkan Bila benda asing berbentuk bulat dan lunak,gunakan hak tumpul (contoh jobson horn) untuk memegang bagian posterior benda tersebut sebelum dikeluarkan Nasal spray cophenylcaine dapat digunakan untuk membantu mengeluarkan benda asing yang terhalang mukosa Disarankan dokter emergency hanya mencoba mengeluarkan benda asing satu kali, bila gagal segera hubungi dokter THT untuk mengeluarkan benda asing dengan anestesi umum BENDA ASING DI TENGGOROK Tanyakan jenis benda asing : tulang ikan, tulang ayam, dsb Tanyakan letak bagian yang sakit : nyeri pada bagian bawah leher atau dada menunjukkan benda asing di esofagus yang sulit dievaluasi secara klinis dan radiologis (rontgen foto leher lateral) Tanyakan apakah ada hemoptoe atau hematemesis Lakukan inspeksi daerah tonsil dengan menggunakan : 1. Laringoskop indirek 2. Faringolaringoskop direk, dengan menggunakan laringoskop pasien pada posisi terlentang, laring dianestesi dengan cophenilcaine spray. Keuntungan dari tehnik ini adalah benda asing dapat dengan mudah dikeluarkan menggunakan forsep Magill. Tehnik ini memerlukan pemeriksaan yang cepat, digunakan pada anak karena biasanya tidak kooperatif. Pada pasien dewasa lebih baik menggunakan laringoskop indirek atau fiberoptik nasofaringoskopi untuk mencari benda asing, dan menggunakan forsep Nagashima atau bronkoskopi untuk mengeluarkan 3. Terdapat resiko aspirasi benda asing atau tersangkut pada dinding faring 4. Fiberoptik nasofaringoskop 5. Lakukan pemeriksaan yang teliti pada kutub tonsil, dasar lidah, daerah valekula epiglotika dan fosa piriformis Bila benda asing tidak tampak, lakukan pemeriksaan radiologi foto rontgen leher lateral kondisi jaringan lunak Bila pada pemeriksaan radiologi tampak benda asing segera hubungi dokter THT Benda asing ditenggorok pada anak : lakukan pemeriksaan dengan mendorong lidah kebawah, bila tidak tampak rujuk pasien ke dokter THT Bila pada pemeriksaan radiologi dan laringoskop indirek benda asing tidak tampak dan pasien merasa tidak terganggu, berikan terapi simptomatik dengan obat hisap dan kumur. Dapat dipertimbangkan pemberian antibiotik (amoksisilin) bila ditemukan adanya ulserasi dan abrasi. Rujuk pasien ke poliklinik THT 1-2 hari kemudian untuk evaluasi. Pasien harus diingatkan untuk segera kembali bila ada gejala sesak nafas, panas, nyeri dada atau hematemesis. Bila pada pemeriksaan radiologi dan laringoskop indirek benda asing tidak tampak namun pasien merasakan gejala tidak berkurang, segera hubungi dokter THT untuk evaluasi dan melakukan pemeriksaan barium shallow (khususnya pada pasien dengan keluhan nyeri leher dan dada) atau pemeriksaan rigid esofagoskopi Lihat gambar 1 algoritme manajemen benda asing di tenggorok KEHILANGAN PENDENGARAN MENDADAK, SENSORINEURAL Merupakan gawat darurat medis Bedakan dengan : 1. Kehilangan pendengaran sensorineural progresif bilateral : presbiakusis adalah penyebab yang paling sering 2. Kehilangan pendengaran sensorineural progresif unilateral : penyakit meniere, neuroma akustik Gambaran klinis : 1. Biasanya unilateral 2. Tes Weber : lateralisasi pada sisi yang sakit 3. Tes Rinne : dapat positif (pada tuli parsial : konduksi melalui udara tetap lebih baik daripada konduksi tulang) atau false negatif (tuli total : suara konduksi tulang pada telinga yang tuli akan terdengar oleh koklea yang intak pada sisi yang lain) Penyebab : 1. Trauma pada telinga atau kepala : trauma menyebabkan robeknya membrana intralabirin (fistula perilimfe) 2. Infeksi virus : mumps, campak, varisela 3. Vaskuler : gangguan mendadak pada aliran darah ke koklea 4. Sifilis 5. Neuroma akustik : biasanya muncul dengan gejala kehilangan pendengaran unilateral 6. Idiopatik Terapi dilakukan secara empiris bila penyebab tidak ditemukan 1. Kortikosteroid sistemik : prednisolon dengan dosis yang diturunkan selama 5 hari 2. Obat-obatan vasodilator : Tanakan (ginko biloba) 1 tab 3x/hari 3. Anti virus : acyclovir (800mg 5x/hari selama 1 minggu) OTITIS MEDIA AKUT Umumnya terjadi pada anak-anak : organisme penyebabnya adalah Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis Gambaran klinis : Pada pemeriksaan menggunakan otoskop ditemukan : membrana timpani tampak kemerahan dan cembung atau perforasi disertai adanya sekret Terapi : 1. Antibiotik oral : amokcicilin, augmentin, cefaclor, co-timoxazol, erytromycin 2. Dongestan nasal topical : contohnya Iliadin (oxymetazolin) 3x/hari selama 5 hari 3. Antihistamin oral : contohnya prometazin, Clarityne, Clarinase, Zyrtec 4. Analgesik 5. Antibiotik tetes telinga diberikan bila membrana timpani ruptur (terapi berbeda dengan terapi membrana timpani yang ruptur karena trauma) Rujuk poliklinik THT untuk follow-up Inspeksi daerah tonsil dengan laringoskop indirek atau laringoskop direk atau fiberoptik nasolaringoskop Benda asing terlihat ? Keluarkan bila mungkin atau Rujuk ke dokter THT Ya Tidak Foto roentgen leher lateral kondisi jaringan lunak Tidak Benda asing terlihat? Ya Rujuk ke dokter THT Tidak Apakah pasien masih merasakan gejala? Ya Rujuk ke dokter THT untuk evaluasi, pemeriksaan barium swallow/ rigid esofagoskopi Yakinkan ulang, terapi gejala dengan obat hisap, obat kumur, antibiotic oral jika ada ulserasi atau abrasi; control ke poliklinik THT 1-2 hari kemudian untuk evaluasi Gambar 1: Algoritma praktis menunjukkan manajemen benda asing di tenggorok OTITIS MEDIA KRONIK OMK ditujukan pada perforasi kronis membrana timpani yang tidak mengalami perbaikan, biasanya menyebabkan tuli konduksi Pasien biasanya datang dengan superinfeksi akut dengan secret mukopurulen, biasanya tanpa keluhan otalgia Terapi dengan antibiotik topikal dan rujuk ke poliklinik THT untuk pembersihan rongga telinga. Catatan : antibiotik oral hanya diberikan bila dicurigai ada penyakit penyerta faringitis/sinusitis Pasien harus diingatkan supaya selalu menjaga kebersihan telinga, menjaga telinga supaya tetap kering dengan menggunakan sumbat telinga OTITIS EKSTERNA AKUT Pasien datang dengan keluhan gatal, nyeri telinga dan keluar sekret dari telinga Secara klinis terdapat inflamasi difus atau furunkel Terapi dengan antibiotik topikal (kombinasi dengan steroid), contohnya otosporin atau sofradex 2 tetes 3x/hari dan analgesik 1. Antibiotik oral diindikasikan hanya bila ada penyakit sistemik dengan panas dan limfadenitis 2. Rujuk ke poliklinik THT untuk follow up lebih lanjut Curigai adanya otitis eksterna malignan jika terdapat nyeri yang berat disertai dengan gejala klinis khususnya pada pasien tua/penderita diabetes 1. Memerlukan terapi antibiotik intravena sehingga pasien harus dirawat 2. Resiko terjadi perluasan infeksi pada dasar kepala dan jaringan lunak sekitar ABSES PERITONSILER (QUINSY) Biasanya pasien datang dengan gambaran tonsilitis, namun : 1. Pembesaran tonsil hampir selalu unilateral 2. Berhubungan dengan kesulitan menelan (disfagia) 3. Berhubungan dengan sakit saat menelan (odinofagia) 4. Trismus Pemeriksaan klinis : tonsil yang terkena biasanya tertutup oleh palatum yang edema, uvula biasanya terdorong kontralateral Terapi : Insisi dan drainase dengan anestesi lokal; rujuk ke dokter THT SINUSITIS Secara klasik dibagi menjadi : 1. Akut : gejala < 3 minggu 2. Subakut : gejala antara 3 minggu sampai 3 bulan 3. Kronik : gejala > 3 bulan Biasanya pasien datang dengan keluhan : 1. Flu yang tidak sembuh-sembuh 2. Kongesti nasal 3. Sekret purulen 4. Nyeri daerah wajah disertai dengan sakit kepala Gambaran klinis : 1. Sekret purulen pada meatus media dapat dilihat dengan menggunakan spekulum hidung dan penerangan langsung. Tips : Sekret purulen akan lebih mudah dilihat bila mukosa yang edema di semprot terlebih dahulu dengan cophenylcaine spray 2. Nyeri daerah wajah pada pemeriksaan palpasi Pemeriksaan radiologis : 1. Sinusitis tanpa komplikasi sering tidak terdiagnosis secara klinis dan pemeriksaan radiologis tidak disarankan untuk dilakukan 2. Pemeriksaan foto polos sinus seringkali false negatif (40%). Tanda infeksi pada pemeriksaan radiologis memberikan gambaran : air-fluid level pada daerah sinus atau paranasal yang terinfeksi. Singkirkan adanya komplikasi : perluasan infeksi intrakranial, osteomyelitis dan selulitis orbitalis pada anak Target terapi pada sinusitis tanpa komplikasi : 1. Mengurangi obstruksi pada ostium sinus 2. Jangan gunakan antihistamin karena membuat sekret bertambah tebal : a Dekongestan nasal : oxymetazoline (Iliadin) tetes nasal, Dosis : Dewasa 0.05%; anak : 0.025%; bayi 0.01% selama 3-5 hari b. Dekongestan sistemik : pseudoefedrin (sudafed) c. Antibiotik : secara empiris yang sesuai untuk H.influenzae dan Streptococcus pneumonia; Moraxella catarrhalis pada pasien anak. Dosis: diberikan minimal 10-14 hari Augmentin Bactrim Dewasa 625mg 2x/hari 2 tab 2x/hari Anak 2-6th 5ml 2x/hari Anak 7-12th 10ml 2x/hari (228mg/5ml) Bila pasien alergi terhadap penisilin maka alternative terapi adalah cephalosporin atau azithromycin TONSILITIS AKUT Pasien datang dengan keluhan panas dan nyeri tenggorok Pemeriksaan fisik : tonsil tampak kemerahan, bengkak disertai dengan eksudat purulen Penyakit lain yang perlu diperhatikan : difteri, mononukleosis infeksiosa Terapi pasien dengan antibiotik (penisilin adalah antibiotik pilihan untuk tonsilitis akut), obat hisap, obat kumur dan antipiretik Pikirkan untuk pemberian antibiotik intravena/hidrasi bila : 1. Tonsilitis yang lama 2. Pasien dengan panas yang berkepanjangan 3. Pasien yang kesulitan menelan 4. Pasien yang tampak dehidrasi Pasien dapat dipulangkan dengan obat antibiotik oral selama 10 hari, kemudian kontrol ke dokter umum bila tidak ada keluhan. Bila terjadi tosilitis berulang dalam beberapa tahun, atau beberapa kali dalam setahun maka pasien disarankan kontrol ke poliklinik THT. PERFORASI MEMBRANA TIMPANI AKUT KARENA TRAUMA Biasanya disebabkan oleh tamparan atau pukulan pada satu sisi kepala Gambaran klinis : 1. Otalgia unilateral 2. Mungkin disertai dengan penurunan pendengaran 3. Perforasi membrana timpani bila dilihat dengan otoskopi (seringkali terdapat sisa darah) Penatalaksanaan 1. Antibiotik oral broad spectrum : amoksisilin 2. Analgesik 3. Jangan berikan obat tetes telinga 4. Informasikan pada pasien untuk : a Mencegah jangan sampai air masuk kedalam liang telinga b. Tidak menggunakan penyumbat telinga atau cotton balls Disposisi 1. Bila terdapat tanda-tanda penurunan pendengaran, rujuk ke poliklinik THT saat jam kerjaesok hari untuk evaluasi selanjutnya 2. Bila tidak terdapat tanda-tanda penerunan pendengaran dapat dirujuk 1 minggu kemudian
