LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) TRIWULAN II RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG TAHUN 2018 PENGESAHAN Dalam pembangunan sektor kesehatan, salah satu prakondisi yang harus dipenuhi adalah meningkatkan mutu pelayanan, termasuk mutu pelayanan di rumah sakit agar pengelolaan rumah sakit menjadi lebih efektif dan efisien. Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang disusun berdasarkan program kerja yang telah disepakati bersama oleh direktur dan seluruh stake holder yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan nantinya diharapkan dapat dipergunakan sebagai acuan dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang ada. Semarang, Mengetahui, Direktur RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Juli 2018 Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD K.R.M.T Wongsonegoro dr. SUSI HERAWATI, M.Kes NIP. 19641006 199003 2 006 dr. EKO KRISNARTO, Sp.KK NIP. 19701227 200604 1 002 Menyetujui, Ketua Dewan Pengawas RSUD K.R.M.T Wongsonegoro dr. BAMBANG WIBOWO, Sp.OG(K) NIP. 19610820 198812 1 001 ii DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ......................................................................................... i PENGESAHAN ............................................................................................... ii DAFTAR ISI ................................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1 A. Latar Belakang ....................................................................................... 1 B. Tujuan .................................................................................................... 2 BAB II KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ......... 3 A. Kegiatan Pokok ..................................................................................... 3 B. Rincian kegiatan ................................................................................... 4 C. Jadwal Kegiatan ................................................................................... 5 D. Pencatatan dan Pelaporan .................................................................... 5 BAB III HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR KUNCI .......................................... 7 A. Pemantauan Indikator Mutu Area Klinis ............................................... 7 B. Pemantauan Indikator Mutu Area Manajemen ..................................... 21 C. Pemantauan Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien .......... 31 D. Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainya ............. 40 BAB IV HASIL PEMANTAUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ................... 41 BAB V KESIMPULAN ..................................................................................... 44 iii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang yaitu memberikan pelayanan kesehatan paripurna sesuai kebutuhan pasien dan keluarga secara professional yang berorientasi pada keselamatan pasien, untuk itu Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi SNARS Edisi 1. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja atau instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Quality Improvement and Patient Safety (QPS) dari SNARS Edisi 1. Berdasarkan standar PMKP 5, indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area pelayanan, indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area manajemen, dan indikator mutu sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan. Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi atau unit kerja masing – masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data merupakan alat penting untuk memahami data indikator mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid. Laporan triwulan II tahun 2018 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan antara data hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi atau unit kerja dari bulan April - Juni tahun 2018, yang kemudian akan dibandingkan dengan laporan triwulan I tahun 2018. 1 B. Tujuan 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang. 2. Tujuan Khusus a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang melalui pemantauan 25 (dua puluh lima) indikator mutu kunci yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP 5 k triwulan II tahun 2018 di tiap – tiap unit dan instalasi yang terkait. b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden keselamatan pasien rumah sakit (IKP – RS). c. Didapatkannya rekomendasi dan governing body (Dewan Pengawas) mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang 2 BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU APRIL – JUNI 2018 A. Kegiatan Pokok Kegiatan pemantauan indikator mutu Triwulan II tahun 2018 di mulai dari bulan April sampai dengan bulan Juni 2018. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut : INDIKATOR AREA KLINIS No Area Indikator Klinis Judul Indikator Mutu 1 Assesmen Pasien Kelengkapan pengisian assesmen awal medis 2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD 3 Pelayanan Radiologi dan Waktu tunggu hasil pelayanan diagnostic imaging thorax foto 4 Prosedur Bedah Kepatuhan pelaksanaan time out 5 Penggunaan Antibiotika dan Kepatuhan penulisan resep sesuai obat lainnya formularium 6 Kesalahan medikasi (medication Kejadian kesalahan pada error) dan KNC MPO pemberian obat oleh petugas 7 Penggunaan anestesi dan Kelengkapan dokumen assesmen sedasi pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif 8 Penggunaan darah dan produk Kejadian reaksi transfusi darah 9 Ketersediaan, isi dan Kelengkapan informed consent penggunaan RM pasien setelah mendapatkan informasi yang jelas 10 PPI, surveilans dan pelaporan Infeksi Daerah Operasi INDIKATOR MUTU KLINIS AREA JCI LIBRARY OF MEASURES No Area Indikator Klinis Judul Indikator Mutu 1 Pemberian aspirin/aspilets dalam waktu 24 jam sejak pasien di RS I-AMI-1 dengan diagnosa infak miokard akut 2 Pemberian aspirin/aspilets pada I–AMI-2 pasien infark miokard akut yang dipulangkan dari RSUD 3 SC pada ibu nullipara hamil I-PC-2 aterm bayi tunggal dan posisi letak kepala 4 Pemberian ASI eksklusif pada bayi I-PC-5 baru lahir selama perawatan di rumah sakit 5 Pemberian edukasi pada pasien I-STK-8 penderita stroke INDIKATOR AREA MANAJEMEN No Area Indikator Manajemen Judul Indikator Mutu 1 Pengadaan rutin peralatan Pemenuhan permintaan obat dan kesehatan dan obat penting BHP sesuai kebutuhan pasien untuk memenuhi kebutuhan 3 2 3 4 5 6 7 8 pasien Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan Manajemen risiko Manajemen penggunaan sumber daya Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Harapan dan kepuasan staf Demografi pasien dan diagnosis klinis Manajemen keuangan 9 Pelaporan indikator PONEK kurang dari tanggal 10 tiap bulannya Ketepatan waktu pasien pulang Pelaporan kalibrasi peralatan medis di seluruh unit RS Kepuasan pasien rawat inap Tingkat kepuasan perawat/bidan Kejadian kematian ibu karena kehamilan dan persalinan Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap Kepatuhan Penggunaan APD oleh petugas Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN No Area Indikator Manajemen Judul Indikator Mutu 1 Ketepatan identifikasi pasien Pemasangan gelang identitas 2 Peningkatan komunikasi yang Kepatuhan pelaksanaan TBK efektif 3 Peningkatan keamanan obat Angka kepatuhan pemberian label yang perlu diwaspadai (labeling) obat HAM di rawat inap 4 Kepastian tepat lokasi, tepat Pelaksanaan site marking pasien prosedur, tepat pasien operasi elektif di ruang rawat inap 5 Pengurangan infeksi terkait Kepatuhan kebersihan tangan oleh pelayanan kesehatan petugas 6 Pengurangan risiko jatuh Kejadian pasien jatuh B. Rincian Kegiatan 1. Menetapkan rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang, sesuai dengan Keputusan Direktur. 2. Melakukan sosialisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan Program Kerja seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang. 3. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan. 4. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu area klinis, area manajemen, serta area sasaran keselamatan pasien. 5. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu. 6. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing bagian/unit. 7. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya. 4 8. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu. 9. Menyusun laporan analisa terkait insiden keselamatan pasien. C. Jadwal Kegiatan 1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masingmasing bagian/unit setiap bulan. 2. Menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDCA oleh penanggung jawab pengumpul data indikator mutu rumah sakit dan dilaporkan pada saat rapat tri wulan. 3. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan berkesinambungan. 4. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan setiap bulan). 5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu setiap tiga bulan. 6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit setiap tiga bulan. D. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data. Hasil analisis tersebut kemudian di laporkan ke tim PMKP untuk disetujui. Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu dan dikumpulkan di unit penjamin mutu tiap ruangan melalui aplikasi SIM RS setiap bulan paling lambat minggu pertama tanggal 5 bulan berikutnya. Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis ytang telah dilengkapai dengan laporan Improvement Program dengan teknik PDCA, kemudian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan kepada Direktur. 5 BAB III HASIL KEGIATAN A. Pemantauan Indikator Mutu Area Klinis 1. Kelengkapan Pengisian Assesmen Awal Medis Grafik 1. Grafik Angka Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap PLAN 1. Tim berencana mengetahui angka kelengkapan pengisian assesmen awal medis kurang dari 24 jam. 2. Target angka kelengkapan pengisian assesmen awal medis tidak kurang dari 90% setiap bulannya. 3. Tim tetap melakukan pemantauan terkait dengan kelengkapan assesmen awal medis. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap hari di ruang rawat inap. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan 3. Melakukan monitoring terkait kelengkapan pengisian assesmen awal medis. STUDY Kelengkapan dengan tujuan pengisian asesmen tergambarnya awal tanggung medis jawab dilaksanakan dokter dalam melengkapi informasi asesmen pasien dalam lembaran catatan 6 asesmen keperawatan. membantu menegakkan Tujuan asesmen diagnosis pasien pasien, adalah membantu untuk proses penyembuhan penyakit dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem asesmen pasien yang baik dan benar, maka penegakkan diagnosis tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan asesmen pasien harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Berdasarkan grafik 1, dapat dilihat bahwa kelengkapan assesmen awal medis mengalami penurunan dari bulan ke bulan, hingga pada akhir bulan Juni hasil kelengkapan asesmen awal medis tidak tercapai yaitu 88,74%. Dengan adanya hal tersebut perlu adanya sistem monitoring dan evaluasi serta audit medik secara rutin. ACTION Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah melakukan upaya perbaikan sistem monitoring dan evaluasi guna meningkatkan kualitas mutu dan pelayanan kepada masyarakat (pasien). 2. Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Pasien IGD Grafik 2. Grafik Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien IGD Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Laboratorium PLAN 1. TIM berencana mengetahui waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD. 7 2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD kurang dari 90 menit 3. Target indikator mutu waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD sebesar 90%. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi laboratorium. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang tunggu hasil kemudian di analisa setiap 3 bulan 3. Melakukan monitoring dan evaluasi waktu pemeriksaan laboratorium pasien IGD. 4. Pemeriksaan sampel darah harus segera dilaksanakan setelah sampel terkirim ke laboratorium. 5. Pemantauan server lis secara berkala. STUDY Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium terhadap pasien IGD. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD adalah waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan hasil terhitung mulai sampel diterima oleh laboratorium sampai cetak hasil yaitu kurang dari 90 menit. Berdasarkan grafik 2, dapat terlihat bahwa indikator waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD meningkat secara signifikan selama enam bulan. Untuk selanjutnya, diperlukan monitoring secara terus menerus dengan melakukan peningkatan mutu dengan metode PDCA. ACTION Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah unit mampu meningkatkan hasil pencapaian indikator mutu dengan cara melakukan pemantauan setiap bulan dengan metode PDCA. Kinerja staf lebih ditingkatkan kembali agar hasil semakin meningkat. 8 3. Waktu Tunggu Pelayanan Thorax Foto Grafik 3. Grafik Waktu Tunggu Pelayanan Thorax Foto Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Radiologi Sentral PLAN 1. TIM berencana mengetahui waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto, unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 3 jam. 2. Target waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto tidak kurang dari 80% setiap bulannya. 3. Melakukan pemantauan terkait dengan waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi radiologi. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan 3. Melakukan pemantauan terkait waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto. STUDY Pelayanan thorax foto digunakan untuk mendiagnosis banyak kondisi yang melibatkan dinding thorax, tulang thorax, dan struktur yang berada di dalam kavitas thorax termasuk paru – paru, jantung dan saluran – saluran yang besar. Tujuan dari indikator tersebut adalah untuk melihat kecepatan pelayanan petugas radiologi dalam melayani pasien dengan thorax foto. 9 Berdasarkan grafik 3, dapat dilihat bahwa pada bulan Januari sampai dengan Maret pelayanan thorax foto sudah mencapai target. Untuk selanjutnya, walaupun hasil pelayanan thorax foto sudah berada diatas standar maka tim harus tetap melakukan pemantauan secara rutin setiap bulan di Instalasi Radiologi dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metode PDCA. ACTION Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah mempertahankan hasil yang telah dicapai dengan cara melakukan pemantauan setiap bulan. Serta, unit dapat melakukan redesain indikator mutu. 4. Kepatuhan Pelaksanaan Time Out Grafik 4. Grafik Kepatuhan Pelaksanaan Time Out Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Bedah Sentral PLAN 1. TIM berencana mengetahui angka kepatuhan pelaksanaan time out. 2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu kepatuhan pelaksanaan time out. 3. Target indikator angka kepatuhan pelaksanaan time out sebesar 100%. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi bedah sentral, 10 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan 3. Melakukan pemantauan terkait kepatuhan pelaksanaan time out. STUDY Fase Time Out adalah memperkenalkan diri dan fase peran setiap anggota masing-masing. tim operasi Tim operasi memastikan bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal. Sebelum melakukan sayatan pertama pada kulit tim mengkonfirmasi dengan suara yang keras mereka melakukan operasi yang benar, pada pasien yang benar. Mereka juga mengkonfirmasi bahwa antibiotik profilaksis telah diberikan dalam 60 sebelumnya.menit Berdasarkan grafik 4, dapat dilihat bahwa angka kepatuhan pelaksanaan time out sudah sesuai dengan target selama 6 bulan berturut - turut. Untuk selanjutnya, indikator ini harus tetap dipantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi bedah sentral dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA. ACTION Rekomendasi yang diusulkan antara lain pertahankan hasil yang telah dicapai, bila perlu unit dapat melakukan redesain indikator mutu. 5. Kepatuhan Penulisan Resep Sesuai Formularium Grafik 5. Grafik Kepatuhan Penulisan Resep Sesuai Formularium Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Farmasi 11 PLAN 1. Tim berencana mengetahui angka kepatuhan penulisan resep sesuai formularium 2. Unit diminta untuk melaporkan data indikator mutu kepatuhan penulisan resep sesuai formularium. 3. Target kepatuhan penulisan resep sesuai formularium tidak kurang dari 90% setiap bulannya. 4. Melakukan monitoring dan evaluasi tentang kepatuhan penulisan resep sesuai formularium tiap bulan DO 1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi farmasi. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan 3. Melakukan pemantauan terkait kepatuhan petugas dalam penulisan resep sesuai formularium STUDY Penulisan resep sesuai formularium bertujuan untuk menggambarkan efisiensi pelayanan obat kepada pasien. Penulisan resep obat yang sesuai formularium adalah jumlah item nama atau jenis obat rumah sakit yang ditulis pada KIO atau resep yang sesuai dengan formularium. Berdasarkan grafik 5, dapat dilihat bahwa indikator pada bulan Januari sampai dengan Juni sudah mencapai target yang dicapai yakni 90% dengan rata – rata 99,93%. Untuk selanjutnya, walaupun hasil penulisan resep sesuai formularium sudah berada diatas standar maka tim harus tetap melakukan pemantauan secara rutin setiap bulan di Instalasi Farmasi dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metode PDCA. ACTION Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah mempertahankan hasil yang telah dicapai dengan cara melakukan pemantauan setiap bulan. Serta, instalasi farmasi menjamin ketersediaan pengadaan obat sesuai dengan formularium. 12 6. Kejadian Kesalahan Pemberian Obat oleh Petugas Grafik 6. Grafik Kejadian Kesalahan Pemberian Obat oleh Petugas Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap PLAN 1. Tim berencana mengetahui kejadian kesalahan pemberian obat oleh petugas. 2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data kejadian kesalahan pemberian obat oleh petugas kepada tim mutu maupun tim keselamatan pasien rumah sakit. 3. Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat oleh petugas. Jika terjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas harap dilaporkan kepada tim keselamatan pasien rumah sakit dalam waktu 2 x 24 jam. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap hari di masing – masing ruang rawat inap. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan 3. Melakukan pemantauan terkait kejadian kesalahan pemberian obat oleh petugas. STUDY Kejadian kesalahan pemberian obat oleh petugas termasuk dalam insiden kesalamatan pasien, kejadian nyaris cedera maupun kejadian tidak cedera. Kejadian kesalahan pemberian obat oleh petugs adalah kejadian yang merugikan pasien akibat pemakaian 13 obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya bisa dicegah. Kesalahan ini dapat terjadi pada setiap tahap mulai dari peresepan, melalui dispensing (apoteker atau staf dispensing), untuk administrasi (staf keperawatan atau pasien sendiri). Kesalahan yang dapat terjadi antara lain salah dalam memberikan jenis obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang, salah jumlah, dan pemberian obat tidak tepat waktu. Berdasarkan grafik 6 dapat dilihat bahwa tipe kesalahan pemberian obat oleh petugas yang tidak sesuai dengan prinsip 7B mengalami fluktuasi dari bulan Januari sampai dengan bulan Juni 2018. Pada Triwulan 2 (bulan April – Juni) termasuk dalam kesalahan tidak benar dokumentasi (pemberian label obat tidak sesuai dengan pasiennya). Untuk selanjutnya, indikator ini harus selalu terpantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi rawat inap dan instalasi farmasi dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA. ACTION Rekomendasi yang diusulkan adalah melakukan identifikasi ulang baik oleh farmasi maupun perawat ruangan sebelum dan sesudah pemberian obat kepada pasien. Selain itu, selalu melakukan monitoring evaluasi terkait pemberian obat kepada pasien serta adanya SPO pemberian obat 7. Kelengkapan Dokumen Assesmen Pra Anestesi pada Pasien yang Akan Dilakukan Operasi Elektif Grafik 7. Grafik Kelengkapan Dokumen Assesmen Pra Anestesi pada Pasien yang Akan Dilakukan Operasi Elektif Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Bedah Sentral 14 PLAN 1. TIM berencana mengetahui kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif. 2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu instalasi bedah sentral. 3. Dokumen assesmen pra anestesi pada yang pasien yang akan dilakukan operasi elektif diisi lengkap serta melaporkan hasil indikator ke komite PMKP. 4. Target indikator kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif tidak kurang dari 100%. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi bedah sentral, 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan 3. Melakukan pemantauan terkait kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif. STUDY Kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif dilaksanakan dengan tujuan untuk mengetahui kualitas kelengkapan dokumen asesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif. Kelengkapan dokumen asesmen pra anestesi adalah dokumen bukti pelayanan untuk mempersiapkan pasien sebelum dilakukan tindakan anestesi untuk operasi. Berdasarkan grafik 7 dapat dilihat bahwa kelengkapan dokumen pra anestesi dibandingkan dari triwulan 1 mengalami peningkatan. Walaupun demikian, indikator tersebut tetap harus dipantau secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan kegiatan peningkayan dengan metode PDCA. ACTION Rekomendasi yang diusulkan adalah tetap melakukan monitoring dan evaluasi terkait pengisian dokumen asesmen pra anestesi oleh dokter spesialis anestesi.. 15 8. Kejadian Reaksi Transfusi Grafik 8. Kejadian Reaksi Transfusi Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Bank Darah PLAN 1. Tim berencana mengetahui kejadian reaksi transfusi. 2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu instalasi bank darah. 3. Target kejadian reaksi transfusi tidak lebih dari 0,01%. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi bank darah. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan 3. Melakukan pemantauan terkait kejadian reaksi transfusi. 4. Menyediakan formulir pencatatan reaksi transfusi setiap ada pemberian produk darah. STUDY Reaksi transfusi menguntungkan merupakan penderita, yang semua kejadian timbul selama yang atau tidak setelah transfusi, dan memang berhubungan dengan transfusi tersebut. Reaksi transfusi bisa segera terjadi setelah transfusi dimulai, namun ada juga reaksi yang terjadi beberapa hari atau bahkan lebih lama setelah transfusi dilakukan. Berdasarkan grafik 8 dapat dilihat bahwa kejadian reaksi transfusi mengalami penurunan pada triwulan 1 namun pada triwulan 2 mengalami peningkatan yang signifikan pada bulan Juni 2018, sebesar 1,15%. Kejadian reaksi transfusi terjadi karena adanya 16 reaksi tubuh dan setiap orang mengalami reaksi yang berbeda – beda. Reaksi yang biasanya terjadi adalah menggigil, gatal, demam, sesak nafas. Untuk selanjutnya, indikator ini harus selalu terpantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi bank darah dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA. ACTION Rekomendasi yang diusulkan adalah melakukan monitoring dan evaluasi terkait transfusi darah dengan mengisi formulir pencatatan reaksi transfusi setiap ada pemberian produk darah guna mempertajam hasil pencatatan. Serta dapat membuat check list pemantauan reaksi transfusi yang lebih detail untuk deteksi awal munculnya reaksi transfusi dan penanganan lebih lanjut sehingga dapat menjadi bahan evaluasi untuk memperbaiki mutu selanjutnya. 9. Kelengkapan Informed Consent setelah Mendapatkan Informasi yang Jelas Grafik 9. Grafik Kelengkapan Informed Consent setelah Mendapatkan Informasi yang Jelas Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rekam Medis PLAN 1. TIM berencana mengetahui kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas 2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu rekam medis 3. Target kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas tidak kurang dari 100%. 17 DO 1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi rekam medis. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan 3. Melakukan pemantauan terkait kelengkapan pengisian informed consent. STUDY Rekam medis mempunyai pengertian sebagai sistem penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah proses yang dimulai saat pasien diterima di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan pengelolaan rekam medis yang meliputi penyimpanan serta pengeluaran (distribusi) rekam medis guna melayani permintaan peminjaman apabila pasien itu berobat ulang atau untuk keperluan lainnya. Satu diantara kegunaan rekam medis adalah aspek legal, yang artinya rekam medis dapat digunakan sebagai barang bukti yang autentik di pengadilan. Keakuratan isi rekam medis merupakan salah satu upaya yang mendukung tenaga kesehatan dalam usaha penegakan hukum yang sewaktu – waktu bisa diperlukan dalam kasus hukum. Salah satu catatan medis yang dapat memberikan perlindungan hukum bagi tenaga kesehatan adalah formulir informed consent. Dimana formulir informed consent yang dapat memberikan perlindungan hukum serta upaya pencegahan terjadinya tuntutan hukum bagi tenaga kesehatan apabila suatu informed consent itu diisi sesuai dengan standar prosedur yang berlaku. Berdasarkan grafik 9, dapat dilihat bahwa kelengkapan informed conset setelah mendapat informasi yang jelas mengalami penurunan sebesar 2,84% disebabkan beberapa hal antara lain, pengisian informed consent hanya dilakukan untuk tindakan besar saja, komitmen petugas dalam mengisi informed consent masih rendah. Untuk selanjutnya, indikator ini harus terus dipantau secara rutin tiap bulan oleh instalasi rekam medis, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metode PDCA. ACTION Rekomendasi yang diusulkan adalah penguatan komitmen dan pemahaman kepada seluruh petugas akan pentingnya pengisian 18 informed consent karena merupakan barang bukti autentik di pengadilan. 10. Infeksi Daerah Operasi (IDO) Grafik 10. Grafik Infeksi Daerah Operasi Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Komite PPI PLAN 1. TIM berencana mengetahui hasil infeksi daerah operasi. 2. Melaporkan kejadian infeksi daerah operasi ke komite keselamatan pasien rumah sakit. 3. Target kejadian infeksi daerah operasi tidak lebih dari 1,5%. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap hari di Komite PPI. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan. 3. Melakukan pemantauan terkait kejadian infeksi daerah operasi. 4. Melakukan uji kultur STUDY Angka infeksi daerah operasi selama bulan Januari sampai dengan Maret menurun dengan rata – rata 1,04%. Hasil ini telah dibawah standar artinya pencegahan infeksi daerah operasi telah berjalan dengan melakukan kultur pada pasien – pasien yang telah dicurigai akan menyebabkan IDO yang dapat dilihat dari hasil penunjangnya. Serta pemetaan kuman ruang telah dilakukan 19 sehingga pemberian terapi antibiotik dapat disesuaikan dengan sensitivitas kuman. Pada triwulan II, angka infeksi daerah operasi meningkat secara signifikan pada bulan April hingga 4,64% namun pada 2 bulan berikutnya angka tersebut menurun. Pada bulan April IDO meningkat disebabkan karena adanya pembongkarn gedung rawat jalan lama yang berdampak pada ruang Dewi Kunti sebagai ruang perawatan post operasi persalinan. Berdasarkan kajian ICRA, ruang Dewi Kunti termasuk area kelompok risiko tinggi. Selain itu, angka IDO banyak ditemukan di klinik Obsgyn dimana petugas tidak mengganti GB set, kepatuhan cuci tangan petugas yang masih rendah. ACTION 1. Sosialisasi hasil peta kuman ruang 2. Pemberian edukasi terkait penanganan infeksi luka operasi. 3. Melakukan supervisi pelaksanaan perawatan luka operasi. B. Pemantauan Indikator Mutu Area Manajemen 1. Pemenuhan Permintaan Obat dan BHP sesuai Kebutuhan Pasien Grafik 11. Grafik Pemenuhan Permintaan Obat dan BHP sesuai Kebutuhan Pasien Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Farmasi PLAN 1. TIM berencana mengetahui angka pemenuhan permintaan obat dan BHP sesuai kebutuhan pasien 20 2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data pemenuhan permintaan obat dan BHP yang sesuai dengan kebutuhan pasien 3. Target pemenuhan permintaan obat dan BHP sesuai kebutuhan 90% DO 1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi farmasi. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan. 3. Mengganti obat – obat kosong dengan obat merk lain. 4. Penambahan buffer untuk obat fast moving. STUDY Pemenuhan permintaan obat dan BHP sesuai kebutuhan selama bulan Januari sampai dengan Juni sudah mencapai target. Untuk selanjutnya, indikator ini harus terus dipantau secara rutin tiap bulan oleh instalasi farmasi, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metode PDCA. ACTION Rekomendasi yang diusulkan adalah mempertahankan hasil yang telah dicapai dengan terus melakukan pemantauan secara berkala. 2. Pelaporan Indikator PONEK Kurang Dari Tanggal 10 Tiap Bulannya Grafik 12. Grafik Pelaporan Indikator PONEK Kurang Dari Tanggal 10 Tiap Bulannya Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi PONEK 21 PLAN 1. TIM berencana mengetahui pelaporan indikator ponek kurang dari tanggal 10 tiap bulannya 2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data pelaporan indikator PONEK kurang dari tanggal 10 tiap bulannya. 3. Melaporkan data indikator PONEK kurang dari tanggal 10 tiap bulannya ke komite PMKP. 4. Target pelaporan indikator PONEK tidak boleh lebih dari tanggal 10 setiap bulannya. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di instalasi PONEK. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan. 3. Melakukan pemantauan terkait pelaporan indikator PONEK ke Dinas Kesehatan. 4. Membuat bukti pelaporan, seperti buku ekspedisi. 5. Mengoptimalkan manajemen waktu dengan menggunakan sistem komputerisasi. STUDY Pelaporan indikator PONEK setiap bulannya sudah tepat waktu, yaitu kurang dari tanggal 10 tiap bulannya. Untuk selanjutnya, walaupun sudah mencapai target indikator ini tetap harus dipantau secara rutin tiap bulannya. ACTION Rekomendasi yang diusulkan adalah mempertahankan hasil yang telah dicapai dengan terus melakukan pemantauan secara berkala. 22 3. Ketepatan Waktu Pasien Pulang Grafik 13. Grafik Ketepatan Waktu Pasien Pulang Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap PLAN 1. TIM berencana mengetahui ketepatan waktu pasien pulang kurang dari 1 jam di rawat inap. 2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data pasien pulang kurang dari 1 jam. 3. Target indikator ketepatan waktu pasien pulang 80%. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di setiap ruang perawatan. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan. 3. Melakukan pemantauan terkait pelaporan indikator ketepatan waktu pasien pulang kurang dari 1 jam. 4. Melakukan discharge planning. STUDY Ketapatan waktu pasien pulang adalah waktu yang diperlukan pasien untuk persiapan pulang kurang dari 1 jam setelah DPJP menyatakan pasien boleh pulang, dikatakan pulang oleh DPJP selaian pasien rujuk atau meninggal. Tujuannya adalah untuk mengetahui gambaran keefektifan waktu tunggu pasien pulang. Berdasarkan grafik 13 dapat dilihat bahwa pada bulan Januari sampai dengan bulan Maret, ketepatan waktu pulang pasien masih lebih dari 1 jam dengan rata – rata 66,27%, kendalanya ada pada waktu tunggu obat pulang dan kelengkapan rekam medis pasien 23 pulang. Pada triwulan II hasil ketapatan waktu pasien pulang kurang dari 1 jam masih belum mencapai target bahkan pada bulan Juni mengalami penurunan. Untuk selanjutnya, indikator ini akan selalu dipantau secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan tindakan PDCA. ACTION Rekomendasi yang diusulkan antara lain perlunya koordinasi antara instalasi rawat inap dengan instalasi farmasi dan rekam medis terkait kelengkapan dokumen dan obat – obatan pasien pulang. 4. Pelaporan Kalibrasi Peralatan Medis (TAHUNAN) 5. Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap Grafik 14. Grafik Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap PLAN 1. TIM berencana mengetahui tingkat kepuasan pasien rawat inap 2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data tingkat kepuasan pasien rawat inap tiap bulan. 3. Target indikatortingkat kepuasan pasien rawat inap tidak kurang dari 90%. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di setiap ruang perawatan. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan. 24 3. Melakukan pemantauan terkait pelaporan indikator tingkat kepuasan pasien rawat inap. STUDY Tingkat kepuasan pasien terhadap RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan elemen - elemen tingkat kepuasan yang ditetapkan. Kepuasan pasien adalah pernyataan puas pasien atas elemen - elemen tingkat kepuasan yang telah ditetapkan sebelumnya. Kepuasan pasien menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas pelayanan yang baik bukanlah berdasarkan persepsi rumah sakit melainkan berdasarkan persepsi pasien. Berdasarkan grafik 14, dapat dilihat bahwa tingkat kepuasan pasien rawat inap menunjukan grafik yang sangat fluktuatif meskipun demikian sudah mencapai target yakin 90% dengan rata – rata 99,20%. Berdasarkan hasil capaian kepuasan pasien rawat inap, 0,80% menyatakan tidak puas. Ketidakpuasan pasien sering dikemukan dalam kaitannya dengan ketersediaan sarana dan prasarana yang kurang, kemudahan mendapatkan informasi dan kebersihan lingkungan. Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan kegiatan peningkayan sesuai dengan tindakan PDCA yang telah dilakukan. ACTION Rekomendasi yang diusulkan antara lain mempertahankan sikap dan perilaku yang sudah baik dan memperbaiki hal – hal yang masih kurang dalam proses pelayanan yang diberikan untuk mencapai kenyamanan dan kepuasan pasien. 6. Tingkat Kepuasan Perawat / Bidan (SEMESTERAN) 25 7. Kejadian Kematian Ibu karena Kehamilan dan Persalinan Grafik 15. Grafik Kejadian Kematian Ibu karena Kehamilan dan Persalinan Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi PONEK PLAN 1. TIM berencana mengetahui angka kejadian kematian ibu karena kehamilan dan persalinan. 2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu instalasi PONEK. 3. Tidak ada kejadian kematian ibu karena kehamilan dan persalinan DO 1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di setiap ruang perawatan. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan. 3. Jika ada kejadian kematian segera membuat laporan insiden dan dilaporkan 1x24 jam ke komite PMKP. STUDY Kejadian kematian ibu karena kehamilan dan persalinan adalah kematian seorang wanita yang terjadi saat hamil atau dalam 42 hari setelah akhir kehamilannya, tanpa melihat usia dan letak kehamilannya, yang diakibatkan oleh sebab apapun yang terkait dengan atau diperburuk oleh kehamilannya atau penanganannya, tetapi bukan disebabkan oleh insiden dan kecelakaan. Grafik angka kematian ibu sangat fluktuatif pada triwulan I terjadi 3 kematian ibu, yang terdiri dari ; 26 a. Pasien rujukan dari Grobogan pasien post SC, perdarahan post partum primer, syok hipovolemik irreversible, anemia berat. b. Pasien RSWN dengan post SC, perdarahan post partum primer, atonia uteri, syok hipovolemik, anemia berat, trali. c. Pasien G1P0A0 usia 19 tahun, usia kehamilan 14 minggu 2 hari. Hiperemesis gravidarum dengan dehidrasi berat, febris, hiponatremi, hipokalemi, penurunan kesadaran ec inbalance elektrolit, KEK, riwayat syok hipovalemik. Sedangkan pada triwulan II mengalami penurunan angka kematian, namun pada bulan April angka kematian ibu sangat tinggi mencapai 0,699% hal ini disebabkan oleh obstetrik primer Post Partum Spontan, Post Histerectomi ai Perdarahan Post Partum ec Atonia Uteri, Syok Hipovolemik. Penyebab Akhir Kematian ALO, DIC, TRALI dan MODS. ACTION Rekomendasi yang diusulkan adalah dengan melakukan audit kematian dan melaporkan hasil audit ke Dinkes Kota Semarang. 8. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi tentang Tagihan Pasien Rawat Inap Grafik 16. Grafik Kecepetan Waktu Pemberian Informasi tentang Tagihan Pasien Rawat Inap Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Bagian Keuangan PLAN 1. TIM berencana mengetahui ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan. 27 2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu keuangan. 3. Target indikator kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap 100% 4. Pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap kurang dari 2 jam. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di bagian keuangan. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan. STUDY Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap adalah waktu yang diberikan oleh petugas untuk meginformasikan semua tagihan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien mulai dari pasien dinyatakan boleh pulang oleh DPJP sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien. Berdasarkan grafik 16, terlihat bahwa indikator kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap belum mencapai target (pemberian informasi lebih dari 2 jam). Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan untuk terus dilakukan pemantauan secara rutin setiap bulan oleh bagian Keuangan. ACTION Rekomendasi yang diusulkan adalah melakukan monitoring dan evaluasi terkait pemberian informasi tagihan pasien rawat inap. 28 9. Kepatuhan Penggunaan APD oleh Petugas Grafik 17. Grafik Kepatuhan Penggunaan APD oleh Petugas Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap PLAN 1. TIM berencana mengetahui kepatuhan petugas dalam penggunaan APD oleh petugas. 2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu PPI. 3. Target indikator kepatuhan penggunaan APD oleh petugas sebesar 100%. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di Komite PPI. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan. 3. Melakukan pemantauan terkait kepatuhan petugas dalam penggunaan alat pelindung diri. 4. Melakukan discharge planning. STUDY Kepatuhan penggunaan APD oelh petugas dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya kemampuan atau kepatuhan petugas dalam menggunakan alat pelindung diri sesuai tempat dan fungsinya. Berdasarkan grafik 17, dapat dilihat bahwa selama bulan Januari sampai dengan Maret indikator kepatuhan petugas dalam menggunakan APD masih berada dibawah target 100% dengan rata – rata 90,14%. Pada triwulan II , bulan April – Juni kapetuhan petugas dalam menggunakan APD masih juga belum mencapai target. Untuk 29 selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Komite PPI. ACTION Rekomendasi yang diusulkan antara lain sosialisasi ulang terkait pentingnya penggunaan alat pelindung diri sesuai dengan tempat dan fungsinya. C. Pemantauan Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien 1. Pemasangan Gelang Identitas Grafik 18. Grafik Pemasangan Gelang Identitas Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap PLAN 1. TIM berencana mengetahui apakah rawat inap melakukan pemasangan gelang identitas pada pasien. 2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data pemasangan gelang identitas setiap bulan. 3. Target indikator pemasangan gelang identitas tidak lebih dari 0%. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap hari di setiap ruang perawatan. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan. 3. Melakukan pemantauan terkait pemasangan gelang identitas pada pasien baru. 30 STUDY Pemasangan gelang identitas di ruang rawat inap dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien. Mencegah terjadinya kesalahan identifikasi pasien, transfusi, kesalahan dan prosedur, kesalahan kesalahan pemeriksaan medikasi, kesalahan diagnostik. Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien. Gelang identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki ketika melaksanakan identifikasi. Berdasarkan grafik 18, dapat dilihat bahwa pencapaian target pada bulan Februari dan Maret mengalami peningkatan yang cukup signifikan, yaitu sebesar 0,14%. Hal ini disebabkan karena human error serta pada saat bulan – bulan tersebut Instalasi SIM RS sedang dalam proses pindahan sehingga jaringan error. Pada Triwulan II, angka kejadian gelang tidak terpasang sangat fluktuatif. Untuk selanjutnya, indikator ini direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh tim keselamatan pasien rumah sakit dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA. ACTION Rekomendasi yang diusulkan adalah perawat ruangan harus selalu melakukan identifikasi saat pasien baru datang serta berkoordinasi dengan Pokja SKP terkait pemberian gelang identitas dengan cara lain yaitu dengan memberikan tanda pada pakaian atau bagian yang dapat terlihat. 31 2. Kepatuhan Pelaksanaan TBaK Grafik 19. Grafik Kepatuhan Pelaksanaan TBAK Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap PLAN 1. TIM berencana mengetahui kepatuhan pelaksanaan TBaK di ruang rawat inap 2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data indikator mutu kepatuhan pelaksanaan TBaK. 3. Target indikator kepatuhan pelaksanaan TBaK tidak kurang dari 100% setiap bulannya. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap hari di setiap ruang perawatan. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan. 3. Melakukan pemantauan terkait kepatuhan pelaksanaan TBaK. 4. Melakukan sosialisasi dan supervisi pelaporan pasien dengan menggunakan SBAR dan TBAK. STUDY Kepatuhan pelaksanaan TBAK saat menerima instruksi verbal melalui telepon dilaksanakan dengan tujuan tergambaranya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur read back dalam proses intruksi verbal atau via telepon ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam di ruang rawat inap. Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, 32 melalui kegiatan membacakan kembali instruksi, dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan atau dengan ejaan huruf alphabet. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangani instruksi tersebut paling lambar dalam 1 x 24 jam. Berdasarkan grafik 19 dapat dilihat bahwa pada bulan Januari sampai dengan Maret indikator kepatuhan pelaksanaan sudah mencapai target. Pada Triwulan II bulan Mei, angka kepatuhan pelaksanaan TbaK mengalami penurunan hingga 64,97% hal ini dikarenakan jam visite dokter yang lebih dari jam 14 sehingga mempengaruhi pelaksanaan TBAK dalam waktu 1 x 24 jam. Walaupun demikian indikator ini tetap dilakukan pemantauan secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA. ACTION Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah melakukan redesign atau tetap mempertahankan hasil 3. Angka Kepatuhan Pemberian Label Obat HAM di Rawat Inap Grafik 20. Grafik Angka Kepatuhan Pemberian Label Obat HAM di Rawat Inap Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap PLAN 1. TIM berencana mengetahui kepatuhan pemberian label obat HAM di Rawat Inap. 2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data indikator mutu kepatuhan pemberian label obat HAM di Rawat Inap. 33 3. Target untuk indikator angka kepatuhan pemberian label obat HAM di rawat inap tidak kurang dari 100%. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap hari di setiap ruang perawatan. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan. 3. Melakukan pemantauan terkait angka kepatuhan pemberian label obat HAM di rawat inap. 4. Melakukan pengkajian terkait kepatuhan pemberian label obat HAM di rawat inap. STUDY Obat HAM (High Alert Medicine) adalah sejumlah obat – obatan yang memiliki risiko tinggi menyebabkan bahaya yang besar pada pasien jika tidak digunakan secara tepat dapat menyebabkan dampak yang tidak diinginkan termasuk obat – obat yang tampak mirip (nama obat, rupa, dan ucapan mirip atau NORUM atau Look Alike Sound Alike/LASA), termasuk pula elektrolit konsentrasi tinggi. Berdasarkan grafik 20 dapat dilihat bahwa pada indikator angka kepatuhan pemberian label obat HAM di rawat inap pada bulan Maret mengalami penurunan sebesar 0,17%. Hal ini disebabkan karena human error. Sedangkan pada triwulan II, angka kepatuhan pemberian label obat HAM meningkat secara signifikan bahkan sudah mencapai target. Untuk selanjutnya, tetap perlu dilakukan pemantauan secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA. ACTION Rekomendasi yang diusulkan adalah melakukan monitoring setiap kali ada obat baru dan saling berkoordinasi dengan farmasi. 34 4. Pelaksanaan Site Marking Pasien Elektif di Rawat Inap Grafik 21. Grafik Pelaksanaan Site Marking Pasien Elektif di Rawat Inap Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Bedah Sentral PLAN 1. TIM berencana mengetahui pelaksanaan site marking pasien elektif di rawat inap. 2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data indikator mutu pelaksanaan site marking pasien elektif di rawat inap. 3. Target indikator pelaksanaan site marking untuk pasien dengan operasi elektif adalah 90%. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap hari di ruang rawat inap, dan dicek ulang saat pasien berada di kamar operasi. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan. 3. Melakukan pemantauan terkait pelaksanaan site marking di ruang rawat inap. 4. Menyiapkan sarana site marking seperti spidol penandaan. STUDY Pelaksanaan gambaran site kepatuhan marking dokter bertujuan pada semua untuk pasien memberikan yang akan dilakukan pembedahan elektif. Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. 35 Pelaksanaan site marking yang tepat dan benar akan meminimalkan risiko insiden salah tempat operasi, prosedur yang salah dan menginformasikan serta membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana. Berdasarkan grafik 21 dapat dilihat bahwa indikator pelaksanaan site marking menurun. Rata – rata pelaksanaan site marking selama bulan Januari sampai dengan Maret sebesar 64,13%. Hasil ini masih sangat jauh dari standar yang ditetapkan yakni 90%. Pada Triwulan II, angka pelaksanaan site marking meningkat dari bulan sebelumnya, walaupun demikian peningkatan tersebut belum dapat mencapai target yang diharapkan. Untuk selanjutnya, indikator ini harus terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi bedah sentral serta instalasi rawat inap dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA. ACTION Rekomendasi yang diusulkan antara lain diperlukan adanya koordinasi antara instalasi rawat inap dengan instalasi bedah sentral untuk menyamakan pemahaman mengenai pelaksanaan site marking karena merupakan salah satu komponen penting dalam sasaran keselamatan pasien. selain itu, diperlukan sosialisasi yang berkesinambungan kepada petugas yang terlibat dalam prosedur pembedahan di kamar operasi. 5. Kepatuhan Kebersihan Tangan oleh Petugas Grafik 22. Grafik Kepatuhan Kebersihan Tangan oleh Petugas Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Komite PPI 36 PLAN 1. TIM berencana mengetahui angka kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas. 2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data indikator mutu angka kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas. 3. Target kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas tidak kurang dari 80%. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap hari di Komite PPI. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan. 3. Melakukan pemantauan terkait angka kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas. 4. Melakukan resosialisasi dan memberikan worksheet sensus harian pengumpulan data. STUDY Riset kepatuhan kebersihan tangan oleh perawat dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya manajemen pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit. Kebersihan tangan adalah salah satu cara pengendalian infeksi yang efektif melalui five moments dan 6 langkah cuci tangan. Dengan pelaksanaan hand hygiene yang optimal terbukti menurunkan angka infeksi untuk pasien rawatan dan menurunkan penyebaran infeksi bagi tenaga kesehatan. Berdasarkan grafik 22, dapat terlihat bahwa pencapaian indikator kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas sudah sesuai target walaupun demikian perlu peningkatan. Rata – rata kepatuhan cuci tangan oleh petugas 80,36%. Untuk selanjutnya, indikator ini perlu pemantauan secara rutin setiap bulan oleh Komite PPI, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metode PDCA. ACTION Rekomendasi yang diusulkan antara lain meningkatkan target menjadi 90% dengan casra melakukan edukasi kepda petugas dalam memberikan pelayana kesehatan yang aman untuk pasien sehingga keselamatan pasien dapat tercapai, melakukan audit kepatuhan cuci 37 tangan, serta melakukan monitoring saran dan prasarana untuk cuci tangan. 6. Kejadian Pasien Jatuh Grafik 23. Grafik Kejadian Pasien Jatuh Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap PLAN 1. Tim mutu berencana mengatahui angka kejadain pasien jatuh. 2. Unit kerja diminta untuk mengumpulkan indikator mutu kejadian pasien jatuh ke tim mutu. 3. Target indikator kejadian pasien jatuh tidak lebih dari 0%. DO 1. Penilaian data dilakukan setiap hari di setiap ruang perawatan. 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan. 3. Melakukan pemantauan terkait kejadian pasien jatuh. STUDY Angka kejadian pasien jatuh di ruang rawat inap dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi apsien di ruang rawat inap yang bebas dari insiden pasien jatuh. Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba – tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Perawat bertanggung jawab dalam 38 mengidentifiaksi pasien yang berisiko jatuh dan membuat suatu rencana keperawatan untuk meminimalkan risiko. Berdasarkan grafik 23 dapat dilihat bahwa kejadian pasien jatuh masih ditemukan selama 2 triwulan, bahkan pada bulan Maret tidak ada laporan tentang pasien jatuh. Walaupun telah mencapai target, indikator ini direkomendasikan untuk terus dilakukan pemantauan secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan peningkatan sesuai dengan metode PDCA. ACTION Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah sosialisasi berkesinambungan kepada seluruh petugas yang terlibat dalam pencatatan dan pelaporan pasien jatuh, pelaksanaan supervisi yang ketat untuk menghindari terjadinya kejadian pasien jatuh, dan pemberian tanda (stiker warna kuning pada gelang identitas pasien dan pemasangan tanda risiko jatuh pada bed pasien dengan cara digantungkan) untuk semua pasien risiko pasien jatuh. D. Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya 1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja Jumlah indikator mutu yang dipantau selama bulan Januari sampai dengan Maret ada 25 indikator yang terdiri dari 10 indikator mutu area klinis, 9 indikator mutu area manajemen, dan 6 indikator mutu area sasaran keselamatan pasien. Tidak semua indikator mutu yang dipantau mencapai target atau sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Indikator mutu tersebut tetap dilanjutkan dalam pengumpulan dan analisis datanya sampai triwulan ke empat tahun 2018. Penyebab indikator yang tidak mencapai target di duga antara lain PDCA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target belum dilaksanakan, kurangnya supervisi serta monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan. Oleh karena itu, diperlukan peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan pelaporan indikator mutu unit kerja serta melaksanakan koordinasi setiap bulan dengan unit/instalasi untuk membahas indikator masing – masing yang belum mencapai target. 39 BAB IV HASIL PEMANTAUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Grafik 24. Grafik Insiden Keselamatan Pasien Periode April - Juni 2018 Sumber Laporan Bulanan Insiden Keselamatan Pasien 2018 Insiden keselamatan pasien adalah bentuk kejadian yang berpotensi mengakibatkan cidera yang dapat dicegah pada pasien ketika system pemberian asuhan yang aman tidak dikelola dengan baik oleh suatu rumah sakit. Insiden keselamatan pasien dapat berupa kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cidera (KNC), kejadian potensi cidera (KPC), kejadian tidak cidera (KTC), dan sentinel. Berdasarkan laporan insiden di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang periode April sampai dengan Juni 2018 yang dilaporkan ke tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit sejumlah 17 insiden didominasi oleh kejadian tidak cidera (KTC) sebanyak 6 insiden. Grafik 25. Grafik Rincian Insiden Keselamatan Pasien Triwulan I Sumber Laporan Bulanan Insiden Keselamatan Pasien 2018 Berdasarkan hasil laporan insiden ke KKPRS selama bulan April – Juni 2018, didominasi insiden mengenai kesalahan pemberian obat oleh petugas (5 insiden) dan infrastruktur (5 insiden). Medication Error (ME) atau kesalahan 40 pelayanan obat menurut NCC MERP yaitu setiap kejadian yang dapat dihindari yang menyebabkan atau berakibat pada pelayanan obat yang tidak tepat atau membahayakan pasien sementara obat berada dalam pengawasan tenaga kesehatan. Medication Error dapat terjadi dimana saja dalam rantai pelayanan obat kepada pasien mulai dari produksi dalam peresepan, pembacaan resep, peracikan, penyerahan dan monitoring pasien. Laporan kesalahan obat mengubah paradigma pelayanan kesehatan menuju keselamatan pasien (patient safety). Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat. Identifikasi medication error dapat menggunakan rekam kesehatan pasien selama dirawat atau dapat menggunakan format pelaporan yang distandarisasi dan mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit yang memusatkan pada pencegahan kesalahan obat melalui pemahaman jenis kesalahan yang terjadi di rumah sakit lain dan mengapa medication error terjadi. Perbaikan dalam manajemen pengobatan secara terpadu digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari. Berdasarkan tipe medication error yang dapat digolongkan menjadi beberapa jenis antara lain adalah 1. Improper doses error berjumlah 1 insiden ( pemberian obat tidak sesuai dengan dosisnya), 2. Wrong administration technique error berjumlah 4 insiden (pemberian label obat tidak sesuai dengan identifikasi pasien) Medication error Kesalahan pengobatan tidak dapat dihindari, tetapi kesalahan tersebut dapat diminimalkan secara signifikan dengan adanya pengawas, manajemen rumah sakit, pabrik farmasi, resep, apoteker atau staf pemberian obat dan perawat bekerja sama untuk mengidentifikasi kesalahan pengobatan dan mengadopsi strategi untuk menguranginya. Rekomendasi yang dapat dilakukan untuk mengeliminasi kesalahan pemberian obat dengan selalu melakukan monitoring evaluasi terkait pemberian obat kepada pasien serta adanya SPO pemberian obat. Insiden lainnya adalah mengenai infrastruktur rumah sakit, antara lain lampu mati, rel korden lepas, genangan air di lantai ruangan, ada retakan pada plafon ruang IBS. Rekomendasi yang dapat diberikan untuk mengeliminasi kejadian potensi cidera, perlu adanya koordinasi dengan pihak IPSRS yang dapat dilakukan dengan monitoring ruangan setiap minggu. 41 BAB V KESIMPULAN 1. Indikator mutu yang sudah mencapai target, antara lain : a. Kelengkapan asesmen awal medis, b. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD c. Waktu tunggu pelayanan thorax foto, d. Kepatuhan pelaksanaan time out, e. Kepatuhan penulisan resep sesuai formularium, f. Pemenuhan permintaan obat dan BHP sesuai kebutuhan pasien, g. Pelaporan indikator PONEK kurang dari tanggal 10 setiap bulannya, h. Tingkat kepuasan pasien rawat inap, i. Kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas j. 2. Angka kepatuhan pemberian label obat HAM di rawat inap Indikator yang belum mencapai target, antara lain; a. Infeksi daerah Operasi b. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap, c. Kelengkapan dokumen asesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif, d. Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas, e. Kejadian kematian ibu karena kehamilan dan persalinan f. Ketepatan waktu pasien pulang, g. Kepatuhan penggunaan APD oleh petugas, h. Kepatuhan pelaksanaan TBAK, i. Pelaksanaan site marking pasien elektif di rawat inap, dan j. Kejadian pasien jatuh. k. Kejadian reaksi transfusi, l. Pemasangan gelang identitas, dan m. Kejadian kesalahan pemberian obat oleh petugas n. Laporan insiden di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang periode April – Juni 2018 yang dilaporkan ke tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit sejumlah 17 insiden didominasi oleh kejadian tidak cedera (KTC) sebanyak 6 insiden. o. Berdasarkan laporan insiden, insiden paling banyak ada kesalahan pemberian obat oleh petugas dengan tipe medication error yang dapat digolongkan menjadi beberapa jenis antara lain adalah 42 1. Improper doses error berjumlah 1 insiden ( pemberian obat tidak sesuai dengan dosisnya), 2. Wrong administration technique error berjumlah 4 insiden (pemberian label obat tidak sesuai dengan identifikasi pasien) Rekomendasi yang dapat dilakukan untuk mengeliminasi kesalahan pemberian obat dengan selalu melakukan monitoring evaluasi terkait pemberian obat kepada pasien serta adanya SPO pemberian obat. p. Insiden lainnya adalah mengenai infrastruktur rumah sakit, antara lain lampu mati, rel korden lepas, genangan air di lantai ruangan, ada retakan pada plafon ruang IBS. Rekomendasi yang dapat diberikan untuk mengeliminasi kejadian potensi cidera, perlu adanya koordinasi dengan pihak IPSRS yang dapat dilakukan dengan monitoring ruangan setiap minggu. 43
