Pelayanan Kesehatan Anak Bab 6 – Demam Catatan untuk

Pelayanan Kesehatan Anak
Bab 6 – Demam
Catatan untuk fasilitator
Ringkasan kasus
Aini adalah seorang anak perempuan berusia 4 tahun yang dirujuk ke rumah sakit anda dari
sebuah Puskesmas TT dengan riwayat demam yang berlangsung selama 2 minggu. Dia tidak
makan dan minum dengan baik selama kurang lebih 10 hari. Di Puskesmas dia mendapat
pengobatan suntikan ampisilin dan kloramfenikol dan anti malaria oral selama 3 hari. Di surat
rujukan dikatakan bahwa tenaga kesehatan di puskesmas tersebut menduga kemungkinan
meningitis (Rujuk hal. 175) dan malaria (Rujuk hal. 168). Walaupun telah mendapat terapi ini,
demam masih terus berlanjut dan satu hari sebelum dirujuk dia menjadi tidak sadar. Aini
berasal dari daerah risiko tinggi malaria dan mempunyai bibi yang baru saja selesai
mendapatkan terapi tuberkulosis
Saat datang, dia tampak tidak sadar namun masih mampu menunjukkan respon terhadap
rangsang nyeri. Tampak pembesaran kelenjar limfe leher dan kejang fokal pada organ tubuh
bagian kiri. Tindakan telah dilakukan untuk mengatasi kegawatan jalan napas, dan kejangnya.
Dia diterapi dengan cairan intravena (NaCl 0,9 % dan glukosa), oksigen, antipiretik, dan pipa
nasogastrik untuk pemberian makan. Pengobatan anti tuberkulosis bersama steroid
ditambahkan dalam pengobatan untuk meningitis bakterial karena anak:
1.
2.
3.
4.
tetap tidak sadar setelah pengobatan menigitis bakterial dan malaria serebral
mempunyai riwayat kontak dengan penderita Tuberkulosis positif
teraba pembesaran kelenjar limfe leher
durasi gejala yang cukup lama
Selama di rumah sakit Aini mengalami penurunan berat badan karena kurangnya asupan oral
dan tingkat kronisitas penyakit. Hal ini diatasi dengan meningkatkan pemberian asupan
makanan melalui pipa nasogastrik. Fisioterapi dikerjakan untuk mencegah kontraktur lengan
dan tungkai pada pasien dalam keadaan tidak sadar yang cukup lama. Pada Aini juga
ditemukan
hemiparesis, tiap kali dia terbangun,ibu diinstruksikan untuk melakukan
fisioterapi/latihan yang mampu dikerjakan oleh Aini untuk mengurangi kontraktur pada sisi
tersebut.
Aini diperbolehkan pulang dari rumah sakit dengan tetap melanjutkan obat anti tuberkulosis
oral yang harus dikonsumsi sampai 6 bulan. Tata laksana tindak lanjut pasca perawatan rumah
sakit disusun untuk memonitor pola pemberian obat anti tuberkulosis dirumah, peningkatan
berat badan, dan komplikasi neurologik yang muncul. Hemiparesis mulai membaik secara
perlahan dengan fisioterapi rutin sepanjang tahun. Setelah satu tahun dia mulai dapat berjalan
dan mampu berbicara dengan normal.
Tujuan
Setelah menyelesaikan studi kasus ini, peserta diharapkan mampu:
o Memberikan penilaian kegawat daruratan triase untuk anak dengan demam dan koma
o Membiasakan diri untuk menentukan diagosis banding pada anak yang datang dengan
demam (Rujuk hal.159, tabel 21), dengan atau tanpa tanda lokal (Rujuk hal. 160 tabel
o
o
o
o
22), ruam (Rujuk hal. 161 tabel 23), dan demam lebih dari tujuh hari (Rujuk hal.161,
tabel 24).
melakukan anamnesis dan pemeriksaan yang benar pada anak dengan demam
sehingga dengan demikian tidak ada tanda dan gejala penting yang terlewati.
memahami bahwa perhatian khusus harus diberikan pada anak dengan tanda letargis,
tidak sadar, atau kejang.
Melakukan pemeriksaan lab dasar untuk mengkonfirmasi kemungkinan diagnosis.
Walaupun demikian, jika hal ini tidak memungkinkan terapi presumtif dapat diberikan
agar tata laksana tidak tertunda.
Mengetahui dan memahami komplikasi yang dapat terjadi pada anak dengan koma
(kelebihan cairan, hiponatremia, malnutrisi progresif, aspirasi, kontraktur pada tungkai
dan lengan) dan memahami bagaimana mencegah dan mengelolanya
Pemeriksaan
o Pemeriksaan darah lengkap dengan Hb (anemia ringan, neutrofilia dengan pergeseran
ke kiri yang cukup bermakna, trombositosis dengan infeksi atau inflamasi)
o Mengulang pemeriksaan apusan darah tepi baik tebal maupun tipis untuk mengetahui
parasit malaria apabila pada pemeriksaan awal hasilnya negatif
o Gula darah yang rendah (< 45 mg/dL setelah intake makanan yang buruk dan anti
malaria selama 10 hari
o Pemeriksaan radiologis (foto dada) didapatkan hasil normal
Terapi kedaruratan yang diberikan:
o Pemeliharaan jalan napas (Rujuk hal.8-9, bagan 4)
o Mengelola posisi anak yang tidak sadar (Rujuk hal.13, bagan 6)
o Oksigen menggunakan nasal kanul (Rujuk hal.12 bagan 5)
o Diazepam per rektal (Rujuk hal.16 bagan 9, lampiran 2 hal.351)
o Glukosa intravena (70 ml Glukosa 10% secara cepat). (Rujuk hal.17 bagan 10). Kadar
gula darah diperiksa ulang dalam 30 menit dan harus mencapai 4.5 mmol/L
Obat yang digunakan:
Kloramfenikol (IV diikuti dengan per oral) dan ampisilin selama 10 hari (Rujuk hal.177, lampiran
2, hal.359, 362)
Obat anti malaria oral ( Artesunate ditambah amodiakuin) (Rujuk hal.169) selama 3 hari
diberikan di klinik/puskesmas dan dilanjutkan hingga diperoleh diagnosis pasti dan
pemeriksaan apusan darah tepi negatif.
Obat anti tuberkulosis yang diberikan minimal 4 rejimen. (Rujuk hal. 178)
Perawatan suportif lain yang dapat diberikan:
o Manajemen demam (Rujuk hal. 294)
o Obat anti kejang (Rujuk hal. 16, bagan 9, lampiran 2)
o Pengelolaan cairan dan nutrisi (Rujuk hal.178)
o Terapi oksigen dengan nasal kanul (Rujuk hal.302)
o Pengawasan kadar glukosa darah dan pengelolaan hipoglikemia
o Fisioterapi
Bab 6 – Demam
Catatan untuk peserta
Studi kasus III
Permasalahan :
Aini adalah seorang anak perempuan berusia 4 tahun yang dibawa ke rumah sakit anda dari
klinik / puskesmas dengan riwayat demam selama 2 minggu dan riwayat tidak makan dan
minum selama 10 hari. Di klinik/puskesmas dia mendapat suntikan kloramfenikol dan ampisilin
, dan anti malaria oral selama tiga hari. Meskipun telah mendapatkan terapi tersebut, demam
masih berlanjut dan dia menjadi tidak sadar dan menunjukkan gejala kejang satu hari sebelum
dirujuk ke rumah sakti. Kemudian dia dirujuk ke rumah sakit.
Apakah langkah-langkah anda dalam mengelola kasus anak ini?
Urutkan informasi kunci dari permasalahan yang telah dipaparkan
Apakah tanda kedaruratan dan tanda prioritas yang anda temukan dari riwayat perjalanan
penyakit dan dari ilustrasi gambar?
Apakah terapi emergensi yang Aini perlukan?
Apa anamnesis dan pemeriksaan lanjutan yang perlu anda lakukan untuk menentukan
diagnosis?
Daftar kemungkinan penyebab penyakit.
o Apa diagnosis utama anda?
o Daftar diagnosis banding
Apa saja pemeriksaan yang akan anda lakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis anda?
Perlukah anda melakukan punksi lumbal pada pasien ini?
Interpretasi apa saja yang dapat anda buat berdasarkan laporan yang telah tersedia?
Apa diagnosis utama anda?
Bagaimana anda akan mengelola pasien ini?
Perawatan suportif apa saja yang diperlukan?
Bagaimana respon terhadap pengobatan dapat dimonitor?
Apa penyebab kejang dan koma berkepanjangan?
Apakah anda memerlukan pemeriksaan ulang?
Bagaimana anda mengobati pasien ini?
Ringkasan kasus:
Aini telah diterapi dengan pengobatan untuk malaria dan meningitis bakterial. Meskipun sudah
mendapat pengobatan ini kondisinya memburuk dan harus dirujuk ke rumah sakit, dimana dia
telah mendapat terapi presumtif untuk meningitis tuberkulosis bersama dengan pengobatan
untuk meningitis bakterial. Di rumah sakit terjadi malnutrisi akibat lamanya sakit dan
penurunan asupan kalori. Dia dipulangkan dari rumah sakit dengan rencana pemantauan
terhadap pengobatan dan kemungkinan komplikasi yang timbul, dan pelacakan kasus
tuberkulosis di daerahnya. Anak dengan demam (yang tinggal di daerah endemis malaria)
memerlukan terapi antibiotik dengan segera dan antimalaria sekaligus pada kondisi dimana
tidak memungkinkan menyingkirkan salah satu dari dua kemungkinan diagnosis tersebut.
Perhatian lebih harus diberikan pada anak dalam kondisi koma atau kejang,dengan
kemungkinan resiko aspirasi, hipoksia, atau hipoglikemia. Perhatian juga harus diberikan untuk
menghindarkan kemungkinan komplikasi yang muncul akibat perawatan di rumah sakit,
meliputi ulkus dekubitus, gangguan keseimbangan elektrolit, infeksi nosokomial, dan malnutrisi
berat selama di rumah sakit.
Diagnosis banding harus selalu kita pikirkan jika pasien tidak berespon terhadap terapi awal
yang kita berikan. Pemantauan harus dilakukan untuk mengetahui respon pengobatan dan
komplikasi yang timbul. Dukungan nutrisi harus dimulai sejak awal sakit untuk mencegah
malnutrisi berat.