LEARNING ISSUE 1. Presbikusis a. Definisi Menurut Katz menyebutkan pengertian presbikusis adalah proses normal penuaan yang menimbulkan gambaran gangguan pendengaran sensorineural.Hal ini dapat diakibatkan karena terjadinya proses degenerasi pada koklea yaitu di akson, sel ganglion atau berkurangya sel-sel rambut. Pada audiogram pasienpresbikusis tercatat penurunan kurva yang bilateral simetris sehingga menghasilkan gambarannya seperti kurva melandai (gradually sloping). b. Etiologi Presbikusis merupakan kelainan degenerative yang terkait dengan beberapa factor internal maupun eksternal. - Herediter - Jenis kelamin (laki-laki lebih sering daripada perempuan, dapat disebabkan karena paparan bising pad laki-laki lebih sering daripada perempuan) - Pola diet dan gaya hidup - Metabolism tubuh - Arteriosclerosis - Diabetes dan hipertensi - Infeksi - Bising - Obat-obatan ototoksik c. Epidemiologi Presbikusis rata-rata terjadi pada usia 60-65 tahun ke atas. Berdasarkan data ISO 7029:2000 (International Organization for Standardization), pada usia lebih dari 60 tahun pendengaran berkurang rata-rata 1 dB per tahun. Rata-rata 30% penduduk usia tua, atau sekitar 9 juta penduduk usia tua, menderita kehilangan pendengaran. Laki-laki lebih banyak mengalami penurunan pendengaran pada frekuensi tinggi dan hanya sedikit penurunan pada frekuensi rendah bila dibandingkan dengan perempuan. Perbedaan jenis kelamin pada ambang dengar frekuensi tinggi ini disebabkan laki-laki umumnya lebih sering terpapar bising (di tempat kerja atau di jalan). Jenis Patologi 1. Sensorik Lesi terbatas pada koklea. Atrofi atau degenerasi organ corti, jumlah sel rambut dan sel penunjang berkurangn menyebabkan kehilangan pendengaran frekuensi tinggi. 2. Neural Sel-sel neuron pada koklea dan jaras auditorik berkurang. Menunjukkan penurunan ambang (threshold) nada murni terhadap nada tinggi dan terjadi diskriminasi wicara. 3. Metabolik (strial presbikusis) Atrofi stria vaskularis. Potensial mikrofonik menurun. Menunjukkan kehilangan pendengaran pada seluruh frekuensi nada pada audiogram. 4. Mekanik (cochlear presbikusis) Terjadi perubahan gerakan mekanik ductus koklearis. Atrofi ligamentum spiralis. Membrane basilaris lebih kaku. d. Klasifikasi e. Faktor risiko - Diabetes Melitus Diabetes melitus merupakan salah satu faktor penyakit metabolik yang dapat mempengaruhi proses pendengaran. Padaproses glikosilasi, glukosa akan terikat dengan protein membentuk advanced glicosilation and product (AGEP) yang dapat menumpuk di dalam jaringan serta mengurangi elastisitas pembuluh darah sehingga terjadi mikroangiopati. Mikroangiopati jika terjadi pada koklea akan menyebabkan proses atrofi dari vaskularisasi stria yang berfungsi untuk menjaga keseimbangan kimia dan bioelektrikal serta metabolisme dari koklea. - Hipertensi Hipertensi juga dapat menjadi salah satu faktor terjadinya penurunan pendengaran.Semua sel dapat hidup dengan adanya suplai oksigen dan nutrisi yang adekuat dari jantung dan pembuluh darah.Hipertensi dapat merusak struktur dari pembuluh darah perifer. Kerusakan tersebut dapat menyebabkan penyumbatan, jika terjadi sumbatan aliran darah arteri akan terganggu sehingga jaringan dapat mengalami mikroinfark. Oleh karena itu pada hipertensi dapat mempengaruhi sistem sirkulasi pada telinga dalam, viskositas darah menjadi meningkat yang disebabkan oleh aliran darah kapiler yang berkurang sehingga transportasi oksigenmenurun. Hal tersebut dapat mengganggu sel-sel auditori sehingga transmisi sinyal terganggu dan menimbulkan gangguan komunikasi. - Hiperkolesterolemia Hiperkolesterolemiaadalah terjadinya gangguan jumlah lemak dalam darah dan kadar kolesterol ≥240mg/dl.Proses aterosklerosis tidak luput dari peran kolesterol dan triglierida. Ateroskelosis dapat menyebabkan gangguan aliran darah dan transpor oksigen.Dalam penelitiannya, Evans mengatakan bahwa dislipidemia kronik dapat mengakibatkan berkurangnya fungsi pendengaran yaitu trigliserida yang tinggi berhubungan dengan meningkatnya ambang nada murni. Villares juga mengatakan bahwa terdapat hubungan antara kadar koesterol yang tinggi dengan gangguan pendengaran. - Merokok Rokok mengandung berbagai macam zat kimia yang berbahaya bagi tubuh. Komponen utama dalam rokok yang sangat berbahaya adalah nikotin dan karbonmonoksida.Kedua zat tersebut dapat mengganggu sistem peredaran darah. Karbonmonoksida dapat membuat suatu ikatan bersama hemoglobin menjadi karboksi- hemoglobin yang mengakibatkan hemoglobin tidak efisien berikatan dengan oksigen melainkan jauh lebih kuat berikatan dengan karbonmonoksida (CO), sehingga suplai darah ke jaringan akan berkurang salah satunya ke organ korti yang menimbulkan efek iskemia. Jika sudah terjadi iskemia pembuluh darah yang ada pada organ korti di koklea maka akan terjadi gangguan pendengaran pada frekuensi tinggi. Selain itu karbonmonoksida juga dapat menyebabkan atheroskelosis, spasme pembuluh darah, dan meningkatkan kekentalan darah. - Obat salisilat Obat salisilat secara cepat memasuki perilimfe setelah administrasi sistemik. Konsentrasi dalam perilimfe mencapai nilai maksimal dalam 2 jam setelah injeksi intraperitoneal pada percobaan binatang. Salisilat yang diberi kontras tritium dideteksi secara cepat dalam pembuluh darah dari stria vaskularis dan ligamentum spiralis Dalam satu jam, kontras tersebut ditemukan pada lorong luar organ korti, di sekitar sel rambut luar, dan kanal rosenthal di sekitar sel ganglion spiral. Pada percobaan terhadap binatang juga didapatkan sodium salisilat mengurangi potensial aksi nervus kranial VIII secara selektif. Uji terhadap lesi pada sistem auditori pada pasien yang mengalami hearing-loss yang diinduksi salisilat menunjukkan pola koklear. Namun, studi histopatologik yang telah ditelusuri hingga saat ini tidak menunjukkan sel mana yang terlibat secara spesifik. f. Patogenesis dan patofisiologi - Prebiskusis sensori Terjadi atrofi dan degenerasi organ corti disertai hilangnya sel-sel rambut dan sel penyokong organ corti. Proses berasal dari basal koklea. Perubahan yang terjadi adalah penurunan ambang frekuensi tinggi, yang dimulai setelah usia pertengahan. Berikut adalah gambaran audiogram pada presbikusis tipe sensori Gambar: Audiogram pada presbikusis tipe sensoris. Sumber gambar: https://www.ihsinfo.org/IhsV2/Hearing_Professional/2003/060_NovemberDecember/080_Presbycusis_A_Look_into_the_Aging_Inner_Ear.cfm - Presbikusis Neural Sel-sel neuron pada koklea dan jaras auditorik berkurang. Perubahan pada N.VIII berupa berkurangnya jumlah dan ukuran sel-sel ganglion, sel-sel saraf, dan myelin akson. Letak dan jumlah kehilangan sel neuronal akan menentukan apakah gangguan pendengaran yang timbul berupa gangguan atas frekuensi pembicaraan atau pengertian kata-kata. Pada audiometri, presbikusis neural bermanifestasi sebagai hilangnya kemampuan memahami pembicaraan. Sumber gambar: https://www.ihsinfo.org/IhsV2/Hearing_Professional/2003/060_NovemberDecember/080_Presbycusis_A_Look_into_the_Aging_Inner_Ear.cfm - Presbiskus strial atau metabolic Pada presbikusis strial atau metabolic, kehilangan pendengaran disebabkan arofi stria vaskularis. Hilangnya jaringan stria menyebabkan kelainan daur ulang ion K+ , hal ini mengakibatkan penurunan potensial endolimfa (yang berfungsi sebagai amplifikasi koklea). Presbikusis metabolic sering terjadi pada pasien dengan riwayat diabetes atau hipertensi. Sumber gambar: https://www.ihsinfo.org/IhsV2/Hearing_Professional/2003/060_NovemberDecember/080_Presbycusis_A_Look_into_the_Aging_Inner_Ear.cfm - Presbikusis mekanis atau koklear Presbiksusis koklear merupakan perubahan degenarif akibat membrane basilaris koklea yang kaku. Presbikusis tipe koklear mengalami kehilangan pendegaran frekuensi rendah tanpa kerusakan rekognisi wicara. Gambaran khas audiogram yang menurun dan simetris (ski-sloop). Sumber gambar: https://www.ihsinfo.org/IhsV2/Hearing_Professional/2003/060_NovemberDecember/080_Presbycusis_A_Look_into_the_Aging_Inner_Ear.cfm g. Manifestasi Klinik - Berkurangnya pendengaran secara perlahan dan progresif dan simetris pada kedua telinga (biasanya merupakan keluhan utama) - Telinga berdenging (tinnitus nada tinggi) - Suara dengan nada tinggi seperti “s” dan “th” sulit didengar dan dibedakan - Lebih mudah mendengar dan memahami suara laki-laki dibandingkan suara perempuan - Pasien dapat mendengar suara percakapan tetapi sulit untuk memahami terutama bila diucapkan secara cepat atau di tempat yang bising (Cocktail party deafness) - Kesulitan membedakan pembicaraan; bunyi bicara lain yang parau atau bergumam - Kesulitan membedakan pembicaraan; bunyi bicara lain yang parau atau bergumam h. Diagnosis - Anamnesis Diperlukan anamnesis yang terarah untuk menggali lebih dalam dan luas keluhan utama pasien. Keluhan utama telinga antara lain: Pekak (tuli), Suara berdenging (tinnitus), Rasa pusing berputar (vertigo), Rasa nyeri di dalam telinga (otalgia), Keluar cairan dari telinga (otore). Riwayat bekerja di tempat bising, tempat rekreasi yang bising, dan penembak (tentara) akan mengalami kehilangan pendengaran pada frekuensi tinggi. Penggunaan obat-obatan ototoksik seperti antibiotik golongan aminoglikosid. Apakah terdapat riwayat penyakt sistemik seperti hipertensi atau diabetes pada pasien.hipertensi Perlu ditanyakan apakah keluhan tersebut pada satu atau kedua telinga, timbul tiba-tiba atau bertambah berat, sudah berapa lama diderita, riwayat trauma kepala, telinga tertampar, trauma akustik, terpajan bising, pemakaian obat ototoksik, pernah menderita penyakit infeksi virus, apakah gangguan pendengaran ini sudah diderita sejak bayi sehingga terdapat gangguan bicara dan komunikasi, dan apakah gangguan lebih terasa di tempat yang bising atau lebih tenang. - Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan otoskopi ditemukan membrane timpani suram dan mobilitas membrane timpani berkurang. - Pemeriksaan penunjang Pada pemeriksaan menggunakan garpu tala (tes penala) didapatkan tuli sensorineural Pada pemeriksaan audiometri tutur menunjukkan adanya diskriminasi wicara (terlihat jelas pada presbikusis neural dan koklear) Pada pemeriksaan audiometri nada murni terlihat berupa penurunan pendengaran jenis sensorineural yang bilateral pada kedua telinga dan simetris. i. Tatalaksana Presbikusis adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan, tetapi kita dapat memaksimalkan fungsi yang masih ada dan meningkatkan kualitas hidupnya sertakita juga dapat mengurangi efek dari penyakitnya. Ada berbagai pilihan dalam penatalaksanaan presibikusis, diantaranya yaitu: - Keterampilan dalam membaca gerak bibir Membaca gerak bibir dapat membantu pasien dengan diskriminasi bicara dan sebagai alat bantu pendengaran pada pasien yang mengalami kesulitan mendengar pada keadaan bising. - Assestive device Alat bantu ini bekerja dengan cara amplifikasi sinyal telepon, televisi dan mendengar suara bel. Perangkat elektronik ini berguna untuk meningkatkan kenyamanan dalam mendengar pada kondisi lingkungan tertentu. Pasien dapat memperkuat suara tanpa harus menggangu orang lain yang berada disekitarnya. - Alat Bantu Dengar (ABD) Alat bantu dengar dapat meningkatkan kemampuan sebagian besar pasien usia lanjut untuk dapat berkomunikasi. Namun pada pasien dengan diskriminasi bicara pada keadaan bising, mengalami kesulitan dalam menggunakan alat bantu dengar karena ganguan yang terjadi adalah gangguan pada tingkat persepsi bukan pada proses penerimaan stimulus. - Implan koklea Merupakan alat yan dapat mengganti fungsi dari koklea untuk dapat meningkatkan kemampuan mendengardan berkomnukasi pada pasie dengan tuli saraf berat dan total bilateral. Namun pemasangan alat ini kontraindikasi pada pasien dengan tuli saraf pusat (tuli sentral), proses penulangan koklea, dan tidak berkembangnya koklea. - Adapun bila masalahnya di sensori neural, maka dapat diresepkan obat yang mengandung vitamin B kompleks. j. Komplikasi Kehilangan pendengaran akan berpengaruh terhadap masalah sosial. Masalah sosial yang akan terjadi antara lain depresi, kehilangan kepercayaan diri cemas, paranoid dan frustasi. k. Diagnosis banding l. Kompetensi dokter umum 3A: Dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan. 2. Anatomi dan Fisiologi Pendengaran
