TINJAUAN PUSTAKA Sefalgia atau nyeri kepala merupakan salah satu alasan pasien untuk mencari pengobatan. Secara umum, nyeri kepala dapat berhubungan dengan masalah saraf. Diagnosis dan tatalaksana nyeri kepala harus berdasarkan pendekatan klinis yang cermat ditambah dengan pemahaman mengenai anatomi, fisiologi dan farmakologi jalur sistem saraf yang dapat memediasi nyeri kepala. Berdasarkan International Headache Society membaginyeri kepala menjadi primer dan sekunder. Nyeri kepala primer merupakan gejala yang terkait dengan gangguan endogen, sedangkan nyeri kepala sekunder merupakan gejala yang dapay disebabkan oleh gejala eksogen. Nyeri kepala primer mempunyai beberapa tipe seperti tipe tension, merupakan tipe tersering, dan tipe migrain. Nyeri kepala sekunder juga mempunyai beberapa tipe yang dibagi berdasarkan penyebabnya seperti infeksi sistemik, cedera kepala, dan gangguan vaskular (tabel 1). Nyeri kepala primer Tipe Nyeri kepala sekunder % Tipe % Tension type 69 Infeksi sistemik 63 Migrain 16 Cedera kepala 4 Idiopatik (“menusuk”) 2 Gangguan vaskular 1 Exertional 1 Perdarahan subarachnoid <1 Cluster 0,1 Tumor otak 0,1 Tabel 1. Penyebab tersering nyeri kepala Anatomi dan Fisiologi Nyeri Kepala Nyeri biasanya terjadi ketika nosiseptor perifer dirangsang sebagai respon dari cedera jaringan distensi visceral dan dapat karena berbagai faktor. Dalam situasi inim persepsi nyeri adlah respin fisiologi normal yang dimediasi oleh sistem saraf. Nyeri juga dapat terjadi ketika jalur yang memproduksi nyeri yaitu sister saraf perifer atau pusat (SSP) rusak atau diaktifkan secara tidak tepat. Nyeri kepala dapat disebabkan karena salah satu atau kedua mekanisme tersebut. Struktur utama yang kemungkinan terlibat dalam nyeri kepala primer adalah sebagai berikut: 1. Pembuluh darah besar intrakranial dan duramater dan terminal perifer saraf trigeminal 2. Baguan kaudar dari nukleus trigeminal, yang meluas ke dalam tanduk dorsal susmsum tulang belakang serikal atas dan yang menerima masukan dari akar saraf servikal pertama dan kedua (kompleks trigeminocervical) 3. Daerah pengolahan nyeri rostral, seperti thalamus ventroposteromedial dan korteks 4. Sistem modulator nyeri di otak yang memodulasi input dari nosiseptor trigeminal di semua tingkat jalur proses nyeri dan yang mempengaruhi fungsi vegetatif, seperti hipotalamus dan struktur batang otak Hubungan antara pembuluh darah intracranial dan duramater oleh saraf trigeminal dikenal sebagai sistem trigeminovaskular. Beberapa gejala autonom kranial dapat terjadi seperti lakrimasi, injeksi konjungtiva, hidung tersumbat, rinorea, pembengkakan periorbital, aural fullness, ptosis. Gejala tersebut biasanya menonjol pada nyeri kepala otonom trigeminal seperti nyeri kepala cluster dan paroksismal hemikrania dan dapat juga terjadi pada migrain. Gejala autonom ini mencerminkan adanya aktivasi jalur parasimpatis kranial. Evaluasi Klinis pada Nyeri Kepala Akut, Onset Baru Pasien yang datang dengan sakit kepala yang baru dan berat memiliki perbedaan diagnosis yang sangat berbeda daru pasien dengan nyeri kepala berulang selama bertahun-tahun. Pasien dengan onset nyeri kepala baru membutuhkan evaluasi yang cepat dan perawatan yang tepat. Pada kasus nyeri kepala baru, perlu diperhatikan kapan gejala dan tanda yang mengkhawatirkan muncul. Beberapa gejala yang harus diperhatikan pada nyeri kepala dapat dilihat pada tabel 2. Beberapa pemeriksaan juga dapat dilakukan, seperti pemeriksaan neurologi yang merupakan langkah pertama yang penting dalam evaluasi. Selain itu dapat juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti CT scan atau Magnetic Resonance Imaging (MRI). Nyeri kepala mendadak Nyeri kepala pertama parah Nyrei kepala dirasakan “paling buruk” dari yang pernah dirasakan Nyeri kepala yang didahului dengan muntah Memburuk dalam beberapa hari atau minggu Nyeri bertambah saat membungkuk, mengangkat, dan batuk Nyeri mengganggu saat tidur atau muncul saat bangun tidur Ada penyakit sistemik yang diketahui Usia diatas 55 tahun Demam atau tanda sistemik yang tidak dapat dijelaskan Pemeriksaan neurologi abnormal Nyeri berhubungan dengan nyeri tekan local, contoh daerah arteri temporal Tabel. 2 Gejala nyeri kepala Nyeri kepala Primer Berdasarkan The International Headache Society, nyeri kepala primer dibagi menjadi 4 tipe, antara lain: 1. Migrain a. Migrain dengan aura b. Migrain tanpa aura c. Migrain kronik d. Komplikasi migrain e. Kemungkinan migrain 2. Tipe tension a. Episode jarang b. Episode sering c. Kronik 3. Trigeminal Autonomic Cephalgias a. Nyeri kepala cluster b. Paroxysmal hemicrania Migrain Migrain merupakan penyebab nyeri kepala kedua tersering, berhubunagn dengan neurologi dan menyebabkan kecacatan di dunia, menimpa sekitar 15% wanita dan 6% pria selama periode 1 tahun. Biasanya merupakan nyeri kepala episodik yang terkait dengan fitur-fitur tertentu seperti kepekaan terhadap cahaya, suara, atau gerakan; mual dan muntah sering menyertai nyeri kepala. Gambaran yang berguna tentang migrain adalah sindrom nyeri kepala berulang yang terkait dengan gejala lain disfungsi neurologis dalam berbagai pencampuran (Tabel 447-2). Migrain sering dapat dikenali oleh penggeraknya, yang disebut sebagai pemicu. Otak m igrain sangat sensitive terhadap rangsangan lingkungan dan sensorik; pasien yang rentan migrain tidak terhabituasi dengan mudah terhadap rangsangan sensorik.sensitivitas ini diperkuat pada wanita selama siklus menstruasi. Sakit kepala dapat dimulai atau diperkuat oleh berbagai pemicu, termasuk silau, cahaya terang, suara, atau rangsangan aferen lainnya; kelaparan; mengerahkan tenaga fisik; dan alcohol atau rangsangan kimia lainnya seperti nitrat. Pengetahuan tentang kerentanan pasien terhadap pemicu spesifik dapat berguna dalam strategi manajemen yang melibatkan penyesuaian gaya hidup. Patogenesis Sensitivitas sensorik yang merupakan karakteristik migrain mungkin disebabkan oleh disfungsi sistem kontrol sensorik monoaminergik yang terletak di batang otak dan hipotalamus. Aktivasi sel-sel dalam inti trigeminal menghasilkan pelepasan neuropeptida vasoaktif, terutama peptida terkait gen kalsitonin (CGRP), pada penghentian pembuluh darah dari saraf trigeminal dan dalam nukleus trigeminal. Antagonis reseptor CGRP, gepants, sekarang telah terbukti efektif dalam pengobatan akut migrain, dan antibodi monoklonal untuk CGRP telah terbukti efektif dalam dua uji klinis fase awal. Secara terpusat, neuron trigeminal urutan kedua melintasi garis tengah dan proyek ke inti ventrobasal dan posterior talamus untuk proses lebih lanjut. Selain itu, ada proyeksi ke abu-abu periaqueductal dan hipotalamus, dari mana sistem descending timbal balik telah menetapkan efek antinociceptive. Daerah batang otak lain yang mungkin terlibat dalam penurunan modulasi nyeri trigeminal termasuk nukleus lokus coeruleus di pons dan medula rostroventromedial. Farmakologis dan data lainnya menunjukkan keterlibatan neurotransmitter 5hydroxytryptamine (5-HT; juga dikenal sebagai serotonin) pada migrain. Sekitar 60 tahun yang lalu, methysergide ditemukan untuk memusuhi tindakan perifer tertentu dari 5-HT dan diperkenalkan sebagai obat pertama yang mampu mencegah serangan migrain. Para triptans dirancang untuk merangsang sub-populasi reseptor 5-HT secara selektif, setidaknya 14 reseptor 5HT yang berbeda ada pada manusia. Triptan adalah agonis kuat dari reseptor 5-HT1B dan 5-HT1D, dan beberapa aktif pada reseptor 5-HT1F; agonis eksklusif yang terakhir disebut ditans. Triptans menangkap sinyal saraf di jalur nociceptive dari sistem trigeminovaskular, setidaknya di nukleus trigeminal caudalis dan trigeminal sensory thalamus, di samping vasokonstriksi kranial, sedangkan ditans, sekarang terbukti secara meyakinkan untuk menjadi efektif pada migrain akut, bertindak hanya pada target saraf. Berbagai target saraf yang menarik sekarang sedang secara aktif mengerucutkan untuk manajemen migrain akut dan pencegahan. Diagnosis dan Gambaran Klinis Kriteria diagnostik untuk sakit kepala migrain tercantum pada tabel 3. Indeks kecurigaan yang tinggi diperlukan untuk mendiagnosis migrain: aura migrain, yang terdiri dari gangguan penglihatan dengan lampu berkedip atau garis zig-zag yang bergerak melintasi bidang visual atau gejala neurologis lainnya, dilaporkan hanya 20-25% pasien.. Adanya serangan nyeri kepala berulang dalam 4-72 jam terakhir pada pasien dengan pemeriksaan fisik normal dan tidak ditemukannya penyerbab nyeri kepala lainnya, dan: Ada paling sedikit 2 dari manifestasi klinis: Ditambah paling sedikit 1 manifestasi klinis: Nyeri unilateral Mual/muntah Nyeri berdenyut Fotofobia dan Fonofobia Bertambah dengan gerakan Intesnsitas sedang atau parah Tabel 3. Kriteria diagnostik migrain Episode nyeri kepala sering dapat membantu dalam membuat diagnosis; ini juga membantu dalam menilai kecacatan dan frekuensi pengobatan untuk serangan akut. Penderita dengan episode migrain yang terjadi setiap hari atau hampir setiap hari dianggap memiliki migrain kronis. Migrain harus dibedakan dari sakit kepala tipe tegang (tension) yang merupakan tipe nyeri kepala primer yang paling umum terjadi di populasi. Migrain memiliki beberapa gejala yang sering terjadi saat serangan. Gejala-gejala yang terjadi dapat dilihat pada tabel 4. Gejala % Mual 87 Fotofobia 82 Kepala terasa ringan 72 Nyeri bagian kepala atas 65 Muntah 56 Gangguan penglihatan 36 Parestesi 33 Vertigo 33 Photopsia 26 Gangguan kesadaran 18 Diare 16 Fortification spectra 10 Syncope 10 Kejang 4 Gangguan emosional 4 Tabel 4. Gejala tersering pada migrain Tatalaksana Migrain Setelah diagnosis migrain telah ditegakkan, penting untuk menilai sejauh mana penyakit dan kecacatan pasien. The Migraine Disabilty Assessment Score (MIDAS) adalah alat yang mudah divalidasi dan mudah digunakan. Tabel 5. The Migraine Disabilty Assessment Score (MIDAS) Pendidikan pasien merupakan aspek penting dari manajemen migrain. Pasien sebaiknya memahami mengenai penyakit migrain, dan memahami bahwa migrain dapat dimodifikasi dan dikendalikan oleh penyesuaian gaya hidup dan obat-obatan, tetapi tidak dapat diberantas; dan bahwa, kecuali dalam beberapa kesempatan pada wanita yang menggunakan estrogen oral atau kontrasepsi, migrain tidak terkait dengan penyakit serius atau yang mengancam jiwa. Terapi migrain dapat berupa terapi nonfarmokologi dan farmakologi. Terapi non farmakologi adapt dilakukan dengan menjaga kualitas gaya hidup yang sehat seperti diet sehat, olahraga teratur, pola tidur teratur, penghindarana kafein dan alcohol berlebihan, dan menghindari stress berlebihan. Sedangakan untuk terapi farmakologi dapat menggunakan beberapa obat seperti golongan NSAIDs, agonis reseptor 5-HT1 dan sebagainya. Tabel 6. Tatalaksana pada Migrain akut Tabel 7. Tatalaksana Migrain Akut dan Pencegahannya Tipe Tension (TTH) Istilah nyeri kepala tipe tegang biasanya digunkaan untuk menggambarkan sindrom nyeri kepala kronis yang ditandai dengan rasa seperti terikat pada kedua sisi kepala. Rasa sakitnya biasanya perlahan, berfluktuasi dalam tingkat keparahan, dan dapat bertahan lebih atau kurang selama beberapa hari. Sakit kepala bisa bersifat episodeik atau kronis (> 15 hari per bulan). Pendekatan klinis yang bermanfaat adalah mendiagnosis TTH pada pasien yang sakit kepalanya benar-benar tanpa disertai fitur seperti mual, muntah, fotofobia, fonofobia, osmofobia, berdenyut, dan di perparah dengan gerakan. Patofisiologi Patofisiologi TTH tidak sepenuhnya dipahami. Nampaknya TTH disebabkan oleh gangguan utama dari modulasi nyeri sistem saraf pusat saja, tidak seperti migrain, yang melibatkan gangguan modulasi sensorik yang lebih umum. Data menunjukkan kontribusi genetik untuk TTH, tetapi ini mungkin bukan temuan yang valid: mengingat kriteria diagnostik saat ini, studi tidak diragukan lagi termasuk banyak pasien migrain. Nama sakit kepala tipe tegang menyiratkan bahwa rasa sakit adalah produk dari ketegangan saraf, tetapi tidak ada bukti yang jelas untuk ketegangan sebagai etiologi. Kontraksi otot telah dianggap sebagai fitur yang membedakan TTH dari migrain, tetapi tampaknya tidak ada perbedaan kontraksi antara dua jenis sakit kepala. Tatalaksana Rasa sakit TTH umumnya dapat dikelola dengan analgesik sederhana seperti acetaminophen, aspirin, atau NSAID. Pendekatan perilaku termasuk relaksasi juga bisa efektif. Studi klinis telah menunjukkan bahwa triptans pada TTH murni tidak membantu, meskipun triptans efektif dalam TTH ketika pasien juga mengalami migrain. Untuk TTH kronis, amitriptyline adalah satu-satunya pengobatan yang terbukti; tricyclics lainnya, inhibitor reuptake serotonin selektif, dan benzodiazepin belum ditunjukkan menjadi efektif. Tidak ada pemborosan untuk kemanjuran akupunktur. Percobaan terkontrol-plcebo pada onabotulinum toxin tipe A pada TTH kronis negatif. Trigeminal Autonomic Cephalalgias, termasuk nyeri kepala cluster Cephalalgia otonom trigeminal (TACs) menggambarkan pengelompokan sakit kepala primer termasuk sakit kepala klaster, paroxysmal hemicrania, SUNCT (serangan nyeri kepala neuralgiform unilateral jangka pendek dengan injeksi konjungtiva dan robek) / SUNA (serangan sakit kepala neuralgiform unilateral jangka pendek dengan gejala autonom kranial), dan hemicrania continua. TAC ditandai dengan serangan nyeri kepala yang relatif singkat yang terkait dengan gejala autonom kranial, seperti lakrimasi, injeksi konjungtiva, atau hidung tersumbat. Nyeri biasanya parah dan dapat terjadi lebih dari sekali sehari. Karena hidung tersumbat atau rhinorrhea terkait, pasien sering salah didiagnosis dengan "sakit kepala sinus" dan diobati dengan dekongestan, yang tidak efektif. TAC harus dibedakan dari sakit kepala jangka pendek yang tidak memiliki sindrom autonom kranial yang menonjol, terutama neuralgia trigeminal, sakit kepala menusuk primer, dan sakit kepala hypnic. Pola bersepeda dan panjang, frekuensi, dan waktu serangan berguna untuk mengklasifikasikan pasien. Pasien dengan TAC harus menjalani pencitraan pituitari dan tes fungsi hipofisis karena ada kelebihan presentasi TAC pada pasien dengan nyeri kepala terkait hipofisis. Nyeri kepala cluster Sakit kepala cluster adalah bentuk sakit kepala primer yang relatif jarang dengan frekuensi populasi sekitar 0,1%. Rasa sakitnya dalam, biasanya retroorbital, sering menyiksa dalam intensitas, tidak berfluktuasi, dan meledak dalam kualitas. Fitur inti dari sakit kepala klaster adalah periodisitas. Setidaknya satu dari serangan nyeri setiap hari terjadi kembali sekitar jam yang sama setiap hari selama durasi pertarungan kelompok. Nyeri unilateral durasi relatif singkat selama 8 sampai 10 minggu setahun; ini biasanya diikuti dengan interval bebas rasa sakit yang rata-rata sedikit kurang dari 1 tahun. Sakit kepala klaster ditandai sebagai kronis ketika remisi berkelanjutan kurang dari 1 bulan tanpa pengobatan. Pasien umumnya sangat baik antara episode. Onset nokturnal pada sekitar 50% pasien, dan pria dipengaruhi tiga kali lebih sering daripada wanita. Pasien dengan sakit kepala cluster cenderung bergerak selama serangan, mondar-mandir, goyang, atau menggosok kepala mereka untuk bantuan; beberapa bahkan menjadi agresif selama serangan. Ini sangat kontras dengan pasien dengan migrain, yang lebih memilih untuk tetap tidak bergerak selama serangan. Sakit kepala klaster berhubungan dengan gejala ipsilateral aktivasi otonom parasimpatis kranial: injeksi konjungtiva atau lakrimasi, rhinorrhea atau hidung tersumbat, atau disfungsi simpatis kranial seperti ptosis. Defisit simpatik adalah perifer dan kemungkinan disebabkan oleh aktivasi parasimpatis dengan cedera pada serabut simpatis yang menaik di sekitar arteri karotid yang membesar saat melewati rongga tengkorak. Ketika hadir, fotofobia dan fonofobia jauh lebih mungkin unilateral dan pada sisi yang sama dari rasa sakit, daripada bilateral, seperti yang terlihat pada migrain. Fenomena fotofobia / fonofobia unilateral ini adalah karakteristik TAC. Sakit kepala cluster kemungkinan adalah gangguan yang melibatkan neuron pacu jantung sentral di daerah hipotalamus posterior. Tabel 8. Manifestasi Klinis Trigeminal Autonomic Cephalalgias Tatalaksana Serangan sakit kepala klaster memuncak dengan cepat, dan karenanya pengobatan dengan serangan cepat diperlukan. Banyak pasien dengan sakit kepala cluster akut merespon sangat baik terhadap inhalasi oksigen. Ini harus diberikan sebagai 100% oksigen pada 10-12 L / menit selama 15-20 menit. Tampaknya aliran tinggi dan kandungan oksigen yang tinggi itu penting. Sumatriptan 6 mg SC cepat dalam onset dan biasanya akan mempersingkat serangan menjadi 10–15 menit; tidak ada bukti tachyphylaxis. Sumatriptan (20 mg) dan zolmitriptan (5 mg) semprotan hidung keduanya efektif dalam kelompok akut nyeri kepala cluster. Sumatriptan oral tidak efektif buat pencegahan atau terapi serangan akut nyeri kepala cluster. Tabel 9. Tatalaksana pencegahan nyeri kepala cluster Nyeri kepala Sekunder Meningitis Akut, sakit kepala parah dengan leher kaku dan demam menunjukkan meningitis. LP adalah wajib. Seringkali ada penekanan mencolok pada nyeri dengan gerakan mata. Meningitis dapat dengan mudah dikira sebagai migrain karena gejala kardinal dari sakit kepala yang berdenyut, fotofobia, mual, dan muntah sering terjadi, mungkin mencerminkan biologi yang mendasari beberapa pasien. Perdarahan intracranial Akut, sakit kepala parah dengan leher kaku tetapi tanpa demam menunjukkan perdarahan subarakhnoid. Aneurisma yang pecah, malformasi arteriovenosa, atau perdarahan intraparenchymal juga dapat muncul hanya dengan sakit kepala. Jarang, jika hemoragi kecil atau di bawah foramen magnum, CT scan kepala bisa normal. Oleh karena itu, LP mungkin diperlukan untuk mendiagnosa subarachnoid hemorrhage secara definitif. Tumor Otak Sekitar 30% pasien dengan tumor otak menganggap sakit kepala sebagai keluhan utama mereka. Nyeri kepala biasanya tidak mencolok — rasa sakit yang dalam dan tidak nyenyak, intensitas sedang, yang dapat memburuk dengan pengerahan tenaga atau perubahan posisi dan mungkin berhubungan dengan mual dan muntah. Pola gejala ini berasal dari migrain jauh lebih sering daripada dari tumor otak. Sakit kepala tumor otak mengganggu tidur sekitar 10% pasien. Muntah yang mendahului munculnya sakit kepala oleh minggu sangat karakteristik tumor otak fossa posterior. Riwayat amenorrhea atau galaktorea harus mengarahkan seseorang untuk mempertanyakan apakah adenoma hipofisis prolaktin yang mensekresi (atau sindrom ovarium polikistik) adalah sumber dari sakit kepala. Sakit kepala yang timbul de novo pada pasien dengan keganasan diketahui menunjukkan baik otak metastasis atau meningitis karsinomatosa, atau keduanya. Nyeri kepala muncul tiba-tiba setelah membungkuk, mengangkat, atau batuk dapat disebabkan oleh massa fossa posterior, malformasi Chiari, atau volume cairan serebrospinal (CSF) rendah. Daftar Pustaka 1. Fauci AS, Braundwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th ed. New York: McGraw-Hill Medical;2015
