formulir pendaftaran

Program BIDIKMISI TA.2013/2014
UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA
Jl. Babarsari 44 Yogyakarta 55281 Kotak Pos 1086
Telp. (0274) 487711 (hunting) Ext. 2222/2131 Faks. (0274) 487748, E-mail : [email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM BIDIKMISI
TAHUN AKADEMIK 2013/2014
KOLOM INI DIISI OLEH KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK UAJY
NOMOR PENDAFTARAN
1310 ………………………………..
KODE SEKOLAH
DIISI OLEH CALON MAHASISWA
NAMA PESERTA
:
NAMA SEKOLAH
:
ALAMAT SEKOLAH
:
TELEPON SEKOLAH
:
Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Program BIDIKMISI TA. 2013/ 2014
Halaman 1 dari 7
Program BIDIKMISI TA.2013/2014
UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA
Jl. Babarsari 44 Yogyakarta 55281 Kotak Pos 1086
Telp. (0274) 487711 (hunting) Ext. 2222/2131 Faks. (0274) 487748, E-mail : [email protected]
D A T A
D I R I
C A L O N
Mohon diisi dengan huruf cetak
Nama lengkap
:
Tempat & tgl. lahir
:
Agama
:
Kewarganegaraan
: WNI / WNA*
Alamat lengkap
:
Jenis kelamin
: Laki-laki / Perempuan*
Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kab./Kodya
:
Propinsi
:
Kode Pos
:
Telepon
:
Hand Phone
:
Alamat e mail : ……………………………………………………………………………………………………………………….…
* coret yang tidak perlu
RIWAYAT PENDIDIKAN
Jenjang
Nama Sekolah
Kota/Kabupaten
Nilai
rata-rata
Ranking
di Kelas
SD
SMP
PRESTASI PENDIDIKAN DI SMA
JURUSAN : IPA / IPS / BAHASA *)/ Lainnya : ………………………………
NILAI MATA PELAJARAN
KELAS
I
SEMESTER
NILAI
RATA-RATA
MATEMATIKA
NILAI
RATA-RATA
KELAS
MATEMATIKA
NILAI
RATA-RATA
BHS.
INGGRIS
PRESTASI
NILAI
RATA-RATA
KELAS
BHS.
INGGRIS
RANKING
DI KELAS
RANKING
DI
SEKOLAH
SEMESTER I
SEMESTER II
II
SEMESTER I
SEMESTER II
Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Program BIDIKMISI TA. 2013/ 2014
Halaman 2 dari 7
Program BIDIKMISI TA.2013/2014
PENDIDIKAN TAMBAHAN
Sebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain-lain yang pernah Saudara ikuti.
No.
Nama kursus/
Pendidikan tambahan
Jenis
Penghargaan
Tahun
Keterangan
DATA PRESTASI KEGIATAN
Sebutkan/uraikan prestasi/kejuaraan serta kegiatan yang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnya lomba karangan ilmiah, olah raga, kesenian,
penulisan di media massa, dan sebagainya.
No.
Jenis Kegiatan
Keterangan : Tingkat* =
Kelompok/
Perorangan
Tingkat *
Tahun
Prestasi
Keterangan
A. Tingkat Sekolah
B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten)
C. Tingkat Regional/Propinsi
D. Tingkat Nasional
E. Tingkat ASEAN/Internasional
PENGUASAAN BAHASA
Tuliskan nama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik ; B = Baik ; S = Sedang ; K =
Kurang). Lampirkan bukti-buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada.
BAHASA
TINGKAT PENGUASAAN
Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Program BIDIKMISI TA. 2013/ 2014
Halaman 3 dari 7
Program BIDIKMISI TA.2013/2014
KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN
Sebutkan macam kegiatan, tahun, status/jabatan/peran, dan lampirkan surat keterangan dari pihak yang berwenang.
No.
Jenis Kegiatan
Tahun
Jabatan/Status
Penghargaan
Keterangan
DATA ORANG TUA
Nama orang tua
: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Umur
: ………... tahun
Alamat lengkap rumah
: ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor telepon rumah
: …………………………………….……..
Hand phone
: ………………………………………..….
Pendidikan terakhir Ayah
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Pendidikan terakhir Ibu
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan Ibu
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Instansi Ayah
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Instansi Ibu
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan / pangkat / gol. Ayah
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan / pangkat / gol. Ibu
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Penghasilan per bulan Ayah
: Rp. ……………………………………
Penghasilan per bulan Ibu
: Rp. ……………………………………
Jumlah orang yang menjadi
Tanggungan orang tua
: ………… orang
Keterangan tanggungan
:
Jumlah anak
: ………… orang
Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Program BIDIKMISI TA. 2013/ 2014
Halaman 4 dari 7
Program BIDIKMISI TA.2013/2014
PILIHAN PROGRAM STUDI

Saudara hanya diperbolehkan memilih 1 (satu) Program Studi.

Berikan uraian singkat mengenai alasan Saudara memilih Program Studi tersebut, serta cita-cita Saudara
apabila telah lulus nanti. Uraikan dalam lembar tersendiri (tulis tangan), maksimal dalam 1 halaman kertas
ukuran folio.
PILIHAN PROGRAM STUDI *)
KODE *)
PROGRAM STUDI
DATA WALI
Data berikut hanya diisi apabila pada saat ini biaya pendidikan calon ditanggung oleh wali/ orang tua asuh (bukan orang tua kandung calon).
Nama wali/ orang tua asuh
:
Umur
:
Alamat lengkap rumah
:
Nomor telepon
Rumah
:
Hand Phone
:
Pekerjaan
:
Penghasilan per bulan
:
Status wali
:
Kakak kandung / Paman / Bibi / Kakek *
Lainnya :
Jumlah orang yang menjadi
tanggungan wali
:
Jumlah anggota keluarga wali
:
*) Pilihan Prodi dan Kode Prodi
ARSITEKTUR
01
TEKNIK SIPIL
02
MANAJEMEN
03
AKUNTANSI
04
ILMU HUKUM
05
TEKNIK INDUSTRI
06
TEKNIK INFORMATIKA 07
TEKNOBIOLOGI
08
ILMU KOMUNIKASI
09
SOSIOLOGI
10
ILMU EKONOMI
11
Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Program BIDIKMISI TA. 2013/ 2014
Halaman 5 dari 7
Program BIDIKMISI TA.2013/2014
SURAT PERNYATAAN
Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang
tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya.
Dibuat di
:
Tanggal
:
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Pendaftar,
( ………………………………….)
( ………………………………….)
Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Program BIDIKMISI TA. 2013/ 2014
Halaman 6 dari 7
Program BIDIKMISI TA.2013/2014
SURAT REKOMENDASI SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Kepala SMA …………………………………………………………….
menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :
Nama
: ……………….……………………
Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………………
Jurusan
: IPA / IPS / Bahasa *)/ Lainnya : ………………………
dinyatakan sebagai siswa berprestasi pada urutan ke …………… dalam Kelas/Sekolah* dan
berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah, sehingga perlu untuk mendapatkan
bantuan beasiswa untuk dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang perguruan tinggi.
Surat keterangan ini diterbitkan untuk melengkapi berkas calon mahasiswa Program Beasiswa Universitas
Atma Jaya Yogyakarta tahun akademik 2013/2014.
…………..……………………………, …………..…………..
Kepala Sekolah,
( …………………………….………… )
*) Coret yang tidak sesuai
Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Program BIDIKMISI TA. 2013/ 2014
Halaman 7 dari 7