Nomor - INFO FSR

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA
FAKULTAS SENI RUPA
Jalan Parangtritis Km 6,5 Yogyakarta  (0274) 381590
SURAT KETERANGAN
Nomor
Tanggal
:
:
/IT 4.2/PP/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat, golongan/ruang
Jabatan
Perguruan Tinggi
:
:
:
:
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
Nama
NIM
Jurusan /Progam Studi
Alamat
No HP
:
:
:
:
:
Adalah benar-benar tercatat sebagai mahasiswa Fakultas Seni Rupa Institut Seni Indonesia
Yogyakarta, pada Semester ……………..Tahun Akademik …………………..
Orang tua/wali mahasiswa tersebut adalah:
Nama
Pekerjaan
Nomor Pokok Pensiun/NIP
Pangkat, golongan/ruang
Instansi/perusahaan
Alamat tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Pembantu Dekan I,