RESUME KERJA POLIKLINIK Disusun oleh: Adam Prabata

RESUME KERJA POLIKLINIK
Disusun oleh:
Adam Prabata
0906487676
MODUL PRAKTIK KLINIK GERIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
JAKARTA 2012
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini dengan sebenarnya menyatakan bahwa makalah ini saya
susun tanpa tindakan plagiarisme sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Indonesia.
Jika di kemudian hari ternyata saya melakukan tindakan Plagiarisme, saya akan bertanggung
jawab sepenuhnya dan menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Universitas Indonesia kepada saya.
Jakarta, 15 November 2012
Adam Prabata
0906487676
1. POLIKLINIK GERIATRI (9 November 2012)
Identitas Pasien
No. RM
:
371-00-65
Nama (inisial)
:
Ny. KSW
Usia
:
62 tahun
Tgl Lahir
:
8 Agustus 1950
Jenis Kelamin
:
perempuan
Pendidikan
:
SMA
Suku
:
Jawa
Alamat
:
Jalan Selat Lombok, Duren Sawit, Jakarta Timur
Status
:
Kawin
Anak
:
4 laki-laki
Cucu
:
9 orang
Agama
:
Islam
Pembiayaan kesehatan
:
Askes
Keluhan Utama
Nyeri pada tumit kiri yang hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan nyeri pada tumit kiri yang hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu.
Nyeri terutama timbul saat baru bangun tidur di pagi hari. Saat itu, pasien merasa kakinya nyeri
juga kaku untuk digerakkan, harus menggerak-gerakkan pergelangan kakinya untuk beberapa
waktu sebelum nyeri dan kaku yang dirasakannya menghilang. Nyeri tidak terasa menjalar,
namun apabila pasien berdiri lama atau berjalan jauh, maka akan terasa nyeri yang menjalar dari
betis hingga ke kaki. Nyeri biasanya menghilang dengan menggerakkan sendi pergelangan kaki
atau dipijat. Nyeri jugat terdapat di tumit kanan, namun intensitasnya lebih rendah dan tidak
sampai mengganggu. Nyeri di tumit kiri bernilai VAS = 4, sedangkan di tumit kanan bernilai
VAS = 2. Pasien telah memeriksakan nyeri di tumitnya tersebut ke beberapa dokter, dikatakan
hanya merupakan bagian dari proses penuaan dan tidak berbahaya, namun pasien belum puas
dengan penjelasan tersebut. Selain nyeri, pasien juga mengeluhkan adanya rasa baal dan
kesemutan di kedua tungkainya, hilang timbul, biasanya muncul setelah nyeri mereda. Rasa baal
dan kesemutan tersebut lebih sering terasa di tungkai kiri.
Sejak 8 tahun lalu, pasien sering mengalami palpitasi dan telah berobat ke Rumah Sakit
Harapan Kita. Pasien diberikan aspilet, namun tidak cocok karena pasien menjadi sering
mengalami nyeri di ulu hati, kemudian obat diganti menjadi trombo aspilet dan keluhan nyeri ulu
hati tidak terasa lagi. Saat ini pasien sudah tidak lagi mengonsumsi obat tersebut karena
keluhannya sudah jarang terasa.
Demam, kelemahan esktremitas, nyeri dada, batuk, sesak napas, gangguan nafsu makan,
dan penurunan berat badan disangkal. BAB dan BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
2 tahun lalu, pasien pernah jatuh terduduk dan kedua tungkainya bengkak, kemudian
diobati dan sembuh tanpa meninggalkan gejala sisa.
Hipertensi grade II terkontrol (+), DM (-), penyakit jantung (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengalami stroke di usia 60 tahun.
Riwayat Sosial dan Kebiasaan
Kegiatan yang biasa dilakukan pasien di rumah sehari-hari adalah menonton TV,
terutama acara mengenai agama, kemudian mencatat materi-materi penting yang terdapat di
dalamnya. Pasien juga mengurus cucunya yang sering dititipkan dirumahnya dan terkadang
memasak untuk suaminya. 3 kali seminggu pasien rutin mengikuti pengajian ibu-ibu di
lingkungan rumahnya.
Analisis gizi
Dalam kesehariannya, pasien mengonsumsi nasi, tiga kali sehari setengah porsi,
terkadang pasien mengonsumsi roti 1 potong per hari. Pasien jarang mengonsumsi mie. Pasien
biasanya mengonsumsi protein harian melalui konsumsi tahu tempe dan telur. Pasien rajin
mengonsumsi buah dan sayur.
Pemeriksaan Status Kognitif dan Mental
Hasil pemeriksaan status kognitif didapatkan AMT dengan skor 9 dan MMSE dengan
skor 25. Berdasarkan pemeriksaan tersebut, kondisi status kognitif pasien termasuk ke dalam
kategori normal.
Hasil pemeriksaan status mental didapatkan GDS dengan skor 0. Berdasarka pemeriksaan
tersebut, kondisi status mental pasien termasuk ke dalam kategori tidak depresi.
Pemeriksaan Status Fungsional
Hasil pemeriksaan status fungsional didapatkan skor ADL Barthel dengan skor 20 dan
IADL Lawton 9/27. Berdasarkan pemeriksaan tersebut, kondisi status fungsional pasien tidak
mengalami gangguan.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
:
tampak sakit ringan
Kesadaran
:
compos mentis
Habitus
:
atletikus
Tekanan darah
:
140/80 mmHg (berbaring)
Frekuensi nadi
:
80 kali/menit, regular, isi cukup (berbaring)
Frekuensi napas
:
18 kali/menit, regular, kedalaman cukup, abdominotorakal
Suhu
:
Afebris
BB 54 kg, TB 157 cm, IMT 21,90 kg/m2
Kulit
:
Tidak kering, eritema/petekiae (-)
Kepala
:
Normocephal, deformitas (-)
Mata
:
Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
Rambut
:
Tidak dapat dinilai (Pasien berjilbab)
Mulut
:
Gigi lengkap, gigi palsu (-)
Leher
:
JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba, tiroid tidak teraba
Paru
:
Vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Jantung
:
Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
:
datar, lemas, hepar dan limpa tidak teraba, shifting dullness (-), bising
usus (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas
: edema (-), CRT < 2s
Nervus Kranialis
: normal, kesan paresis (-)
Motorik
: Eutonus, eutrofi, krepitasi di kedua lutut
Sensorik
: baik
Fungsi luhur
: Bahasa, memori, dan visuospasial baik, bicara baik
Daftar Masalah
1. Suspek fasciitis plantaris
2. Suspek osteoarthritis
3. Hipertensi grade II
Rencana
Diagnosis
 DPL
 Profil lipid
 Elektrolit
 EKG
 Foto rontgen calcanea
Terapi
 Edukasi penggunaan calcaneal pad
 Parasetamol 3x500 mg prn. nyeri
 Melanjutkan obat dari Rumah Sakit Harapan Kita
o
Simvastatin
o
Amlodipin
o
Persantin
II. POLIKLINIK PSIKOGERIATRI (11 November 2012)
Identitas Pasien
Nomor RM
: 331-10-51
Nama
: Tn. CG
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tanggal Lahir
: 22 Oktober 1936
Usia
: 75 tahun
Alamat
: Jalan Cempaka Putih Tengah 29 No. 6 Jakarta Pusat
Pendidikan
: S2
Agama
: Kristen
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan
: Pensiunan PNS
Pembiayaan
: Askes
Keluhan Utama
Pasien mengeluh mudah lupa terhadap hal-hal kecil dan nama baru, sejak kurang lebih 2
tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh mudah lupa terhadap hal-hal kecil dan nama-nama baru, kurang lebih
dimulai sejak 2 tahun yang lalu. Pasien biasanya mencoba untuk mengingat apabila beliau lupa,
namun tidak selalu berhasil. Keluhan ini cukup menganggu pasien karena terkadang yang beliau
lupakan itu merupakan hal yang penting yang baru beliau ingat.
Pasien juga mengeluh terkadang merasa kesepian. Sekarang ini, pasien hanya tinggal
berdua bersama istrinya di rumah. Pasien memiliki 3 orang anak, 1 laki-laki dan 2 perempuan.
Kedua anak perempuannya tinggal di luar negeri, sedangkan anak laki-lakinya tinggal di Jakarta,
tidak jauh dari kediaman beliau. Setiap hari sabtu, anak laki-lakinya berserta istrinya
mengunjungi beliau untuk berangkat bersama ke gereja. Pasien merasa senang apabila anak lakilakinya datang kerumahnya.
Sehari-hari, pasien bekerja mencari dana untuk yayasan kesehatan yang dimilikinya di
tempat kelahirannya dengan cara mengirimkan proposal permohonan dana ke instansi-instansi
besar di Indonesia. Selain itu, pasien juga hampir setiap hari berjalan pagi keliling perumahannya
untuk berolahraga. Pasien mampu mengurus dirinya sendiri secara mandiri. Pasien memiliki
relasi yang banyak semasa masih bekerja dulu, namun sekarang sudah jarang berhubungan atau
bertemu dengan relasi-relasinya tersebut, hanya sekedar acara reuni yang paling banyak ada
kurang lebih 3 kali dalam 1 tahun.
Pemeriksaan Psikiatri (Status Mental dan Kognitif)

Gambaran umum
o Penampilan
Pasien berpenampilan sesuai usianya. Pasien mengenakan kaos dan celana panjang
katun saat dilakukan pemeriksaan.
o Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien terlihat tenang dengan ekspresi wajah yang sesuai dengan mood pembicaraan.
Dapat diketahui apakah pasien sedang sedih, senang, atau cemas saat itu. Aktivitas
psikomotor cenderung tenang.
o Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif

Suasana Perasaan/Emosi
o Mood
: Eutimia, suasana perasaan pasien berada dalam rentang normal dan sesuai
dengan ekspresi wajah.
o Afek
: Afek sesuai. Ekspresi wajah, nada suara, dan gerakan tubuh dapat
ditemukan cukup sesuai dengan kondisi mood.

Pembicaraan
Respons baik, jawaban koheren, lancar menjawab, dan spontan.

Persepsi
Tidak ditemukan gangguan persepsi (ilusi (-), halusinasi (-), derealisasi (-),
depersonalisasi (-))

Pikiran
o Proses pikir : koheren
o Isi pikir

: tidak ada gangguan
Kesadaran dan fungsi kognitif
o Kesadaran
: Compos mentis, pasien sadar akan kondisi diri dan
lingkungannya.
o Fungsi Kognitif
: Pasien mengaku sudah mulai mudah lupa mengenai hal-hal
kecil dan nama baru. Akan dilakukan pemeriksaan MMSE
sebagai pemeriksaan lanjutan.

Daya nilai : tidak terdapat gangguan

Pengendalian impuls : tidak terdapat gangguan

Tilikan : Pasien menyadari kondisi dirinya sedang sakit, mengetahui kondisi yang
menyebabkan timbulnya penyakit, dan menuruti semua perintah dokter dan terapis yang
mengobati pasien (1)

Reality testing ability : baik
Tes GDS
Berdasarkan pemeriksaan GDS, pasien mendapatkan skor 3, yang artinya pasien memiliki
kemungkinan kecil mengalami depresi.
Tes MMSE
Berdasarkan pemeriksaan MMSE, pasien mendapatkan skor 30, artinya pasien tidak
memiliki gangguan ingatan. Akan tetapi, saat pemeriksaan “menyebut kembali,” pasien
awalnya langsung berkata bahwa ia tidak ingat sama sekali 3 kata yang disebutkan saat
bagian “registrasi”, tanpa ada usaha untuk mengingat sama sekali. Pasien baru mencoba
untuk mengingat setelah diminta untuk berusaha lebih keras untuk mengingatnya dan
ternyata pasien dapat mengingat ketiga kata tersebut.
Daftar Masalah
Gangguan memori ec. depresi dd/demensia
Rencana
Diagnosis
Pemeriksaan psikiatrik untuk depresi
Terapi
Psikoterapi
3. POLIKLINIK REHABILITASI MEDIK (20 November 2012)
Identitas Pasien
Nama
: Tn. UA
Usia
: 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Suku
: Sunda
Pendidikan
: SMA/sederajat
Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri dengan VAS = 4 akibat jatuh dari motor sejak 24 Juni 2012
Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 24 Juni 2012, pasien terjatuh dari motor saat sedang mengajari cucunya cara
mengendarai motor. Pasien kehilangan kesadaran kurang lebih 15 menit pasca jatuh. Pasien
segera di bawa ke IGD RSCM. Setelah sadar, pasien mengeluhkan lemah di lengan kirinya.
Terdapat deformitas pada jari tangan kiri pasien yang kemudian dioperasi dan cedera di kepala
belakang pasien. Setiap pasien mencoba bangkit dari posisi berbaring ke duduk, pasien
mengeluhkan pusing dengan pandangannya berputar vertikal. Keluhan tidak dirasakan saat
pasien tidur terlentang. Pandangan juga berputar apabila pasien mencoba miring ke kiri atau ke
kanan. Pasien sering muntah apabila merasakan pusing tersebut. Keluhan pusing berputar
dikeluhkan selama 8 hari, kemudian membaik dan hanya menyisakan pandangan bergoyang saja.
Nyeri kepala sebelum dan setelah jatuh, mulut mencong, gangguan berbicara dan menelan
disangkal. Setelah kurang lebih 3 minggu, keluhan lemah di tangan pasien menghilang, namun
berganti dengan nyeri VAS = 7 pada bahu kiri pasien. Pasien rajin memeriksakan kondisi
nyerinya dan melalukan fisioterapi.
Pasien memiliki riwayat asma, sejak 15 tahun yang lalu, tidak terlalu berat, memberat
apabila kondisi dingin.
Sejak 3 tahun yang lalu, pasien mengidap hipertensi. Pasien rajin minum obat yang
diberikan oleh klinik dekat rumahnya yaitu “jendalat.” Setelah kejadian kecelakaan tersebut, obat
pasien diganti oleh RSCM menjadi amlodipine. Pasien juga masih rutin mengonsumsi obatnya.
Tekanan darah pasien biasanya saat diperiksa adalah 160/90 mmHg.
Pasien memiliki riwayat hiperkolesterolemia, diketahui sejak dirawat di RSCM akibat
jatuh. Pasien mengonsumsi obat simvastatin.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM dan penyakit jantung disangkal.
Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok. Pasien biasanya mengonsumsi kopi hampir setiap hari. Setiap
harinya pasien berolahraga jalan kaki. Pasien jarang berekreasi dengan keluarganya, waktu lebih
banyak dihabiskan di rumah. Pasien terkadang masih bersilaturahmi dengan keluarganya,
silaturahmi hanya rutin bila hari raya. Pasien sudah jarang bersilaturahmi dengan tetangga atau
orang seusianya.
Riwayat Pengobatan
Pasien
mengonsumsi
amlodipine
untuk
hipertensinya,
simvastatin
untuk
hiperkolesterolemianya, dan aspillet karena pasien diduga mengalami stroke hemoragik saat
jatuh dari motor. Pasien jarang mengonsumsi obat-obatan di luar resep dokter.
Analisis Finansial
Pasien mendapatkan uang pensiunan sebesar Rp 2.660.000, 00 per bulan, selain itu juga
mendapatkan tunjangan dari anak-anaknya kurang lebih sebesar Rp 500.000,00. Menurut pasien
dengan jumlah uang tersebut pasien sudah merasa cukup. Pasien sudah tidak menanggung biaya
hidup orang lain.
Analisis Rumah
Pasien tinggal di rumah yang tidak terlalu luas dengan 1 lantai. Lantai di rumah pasien
dilapisi oleh keramik. Terdapat 1 kloset duduk, pasien pernah sekali terpeleset ketika hendak ke
kloset. Penerangan di rumah cukup baik, akan tetapi jendelanya sedikit dan hanya terdapat di
depan rumah saja.
Analisis Pola Makan dan Nutrisi
Pasien biasanya makan 3 kali sehari, 1 piring nasi sekali makan, dengan lauk nabati atau
hewani sebanyak 1 potong. Jumlah tersebut dirasa sudah berkurang dibandingkan sejak masih
muda. Skor MNA pasien adalah 25 yang artinya pasien tidak berisiko mengalami malnutrisi.
Analisis Status Mental dan Kognitif
Berdasarkan pemeriksaan GDS, skor pasien adalah 2, yang artinya pasien kemungkinan
tidak mengalami depresi. Berdasarkan pemeriksaan AMT, pasien mendapatkan skor 10,
sedangkan berdasarkan pemeriksaan MMSE, pasien mendapatkan skor 28, artinya pasien tidak
memiliki gangguan ingatan dan kognitif.
Analisis Status Fungsional
Berdasarkan anamnesis, pasien masih mandiri, mampu beraktivitas seperti biasa, bahkan
dapat berobat ke RSCM seorang diri dari rumahnya dengan berpindah-pindah beberapa
kendaraan. Skor ADL pasien adalah 20, yang artinya pasien mandiri, dan skor IADL 9 yang
artinya kemampuan fungsional domestic pasien baik.
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Keadaan umum
: Tidak tampak sakit
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 160/90 mmHg (duduk)
Nadi/menit
: 72 kali/menit (duduk)
Laju pernapasan
: 22 kali/menit
Suhu tubuh
: afebris
Status Gizi
Berat badan
: 57 kg
Tinggi badan
: 158 cm
IMT
: 22,8 kg/m2
LLA
: 22 cm
Pemeriksaan Fisik Sistem
Kepala
: Bentuk normal, nyeri (+) di dahi kanan, deformitas (-).
Rambut
: Beruban, sukar dicabut.
Mata
: Sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-)
Wajah
: Simetris, nyeri tekan (-)
Mulut
: Oral hygiene baik, gigi palsu (+) terpasang baik, luka bawah gigi palsu (-)
Leher
: Derajat gerak normal, kelenjar gondok normal, JVP 5-2 cmH2O
Dada
: Massa (-)
Paru-paru
Auskultasi
: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Auskultasi
: Bunyi jantung I dan II normal, irama regular, gallop (-), murmur (-
Abdomen
Inspeksi
: Datar, lemas
Auskultasi
: Bising usus (+)
Rektum/anus
: Tidak diperiksa
Alat kelamin
: Tidak diperiksa
Ekstremitas
: Akral hangat, CRT < 2s, edema (-)
Otot dan kerangka : Nyeri dan gerak terbatas di bahu kanan
Motorik
Tonus
: Eutonus | Eutonus
Trofi
: Eutrofi | Eutrofi
Kekuatan
: 5445|5555
5555|5555
Refleks
: +2 | +2
+2 | +2
Daftar Masalah
1) Nyeri VAS = 4 ec. dislokasi sendi glenohumeral dekstra
2) Hipertensi gr. II tidak terkontrol
3) Hiperkolesterolemia
4) Asma intermitten
5) Riwayat paresis ekstremitas atas dekstra ec. Nyeri dislokasi sendi glenohumeral dd/stroke
hemoragik
6) Riwayat vertigo sentral ec. Susp CKR dd/stroke hemoragik
Rencana Diagnosis
1) Foto rontgen sendi glenohumeral dekstra
2) Pemeriksaan kadar lemak darah
3) CT-Scan kepala
Rencana Terapi
1) Ibuprofen 2x400 mg prn. Nyeri
2) Amlodipine 1x5 mg
3) Captopril 2x25 mg p.o
4) Simvastatin 1x20 mg
5) Fisioterapi dan rehabilitasi medic untuk memulihkan sendi glenohumeral dekstra