Silahkan lengkapi formulir aplikasi dibawah dengan akurat dan

NGO TRANSFORMATION TO SOCIAL ENTERPRISE WORKSHOP
2014 – 2015
FORMULIR APLIKASI
Silahkan lengkapi formulir aplikasi dibawah dengan akurat dan benar dan kirimkan kembali melalui surat
elektronik beserta scan KTP ke [email protected] selambat – lambatnya Sabtu, 15
November 2014 pk. 23.59 WIB.
A. INFORMASI ORGANISASI
1.
Nama Organisasi
2.
Alamat Organisasi
Kota
3.
4.
Alamat situs/media sosial organisasi
(jika ada)
Bentuk dan struktur organisasi Anda saat ini?
5.
Visi dan misi organisasi Anda?
6.
Adakah program atau kegiatan yang saat ini
dilakukan oleh organisasi Anda yang mungkin
relevan dengan kewirausahaan sosial?
7.
Jelaskan apa yang Anda ketahui tentang
Kewirausahaan Sosial (maks. 250 kata)
Kode Pos
Informasi tentang pemahaman Anda terkait
Kewirausahaan
Sosial
(Social
entrepreneurship) akan sangat membantu
Tim British Council dalam menyusun materi
lokakarya.
8.
Jelaskan mengapa organisasi Anda berminat
untuk mengetahui lebih lanjut tentang
Kewirausahaan Sosial dan berminat untuk
mentransformasikan organisasi anda menjadi
Social Enterprise. (maks. 250 kata)
9.
Diantara ketiga pernyataan di bawah ini,
manakah yang paling sesuai dengan tujuan
organisasi Anda mengikuti lokakarya ini:
*boleh mengisi lebih dari 1 jawaban
Hal 1 dari 6
Membentuk divisi yang bertanggung jawab
meningkatkan pemasukan organisasi
Transformasi organisasi dengan mengubah
struktur kepemilikan dan tata kelola
organisasi
Meningkatkan kapasitas organisasi dalam
memberdayakan komunitas melalui
kewirausahaan sosial
B. INFORMASI PESERTA LOKAKARYA
1. NAMA PESERTA 1
Nomor Registrasi (Diisi oleh staf British Council)
a. Nama
(sesuai Kartu Identitas)
b. No. Identitas
(SIM/KTP/Paspor)
c. Tempat/ tanggal lahir
(DD/MMM/YYYY)
d. Alamat Rumah
e. Latar belakang
profesional
f. Kontak
Kota
Pekerjaan
professional max
5 tahun terakhir
Deskripsi
pekerjaan saat ini
Alamat kantor
Informasi kontak
referensi
Tlp. Genggam
Kantor
Rumah
Email
Web
FB
Lain-lain
Kode Pos
Fax
Fax
Twitter
g. Cantumkan foto terbaru
berwarna dalam format
100 - 200 Kb JPEG.
Foto ini menjadi hak
milik British Council dan
bisa dipergunakan
untuk keperluan
publisitas dan promosi.
Pendaftar tidak berhak
atas pembayaran untuk
penggunaan oleh British
Council
h. Cantumkan scan/
fotokopi kartu identitas
Hal 2 dari 6
2. NAMA PESERTA 2
a. Nama
(sesuai Kartu Identitas)
b. No. Identitas
(SIM/KTP/Paspor)
c. Tempat/ tanggal lahir
(DD/MMM/YYYY)
d. Alamat Rumah
e. Latar belakang
profesional
f. Kontak
Nomor Registrasi (Diisi oleh staf British Council)
Kota
Pekerjaan
professional max
5 tahun terakhir
Deskripsi
pekerjaan saat ini
Alamat kantor
Informasi kontak
referensi
Tlp. Genggam
Kantor
Rumah
Email
Email
Web
FB
Lain-lain
Kode Pos
Fax
Fax
Twitter
g. Cantumkan foto terbaru
berwarna disini dalam
format 100 - 200 Kb
JPEG.
Foto ini menjadi hak
milik British Council dan
bisa dipergunakan
untuk keperluan
publisitas dan promosi.
Pendaftar tidak berhak
atas pembayaran untuk
penggunaan oleh British
Council
h. Cantumkan scan/
fotokopi kartu identitas
Hal 3 dari 6
C. KONFIRMASI KESEDIAAN
Penting (Pernyataan ini harus diisi dan ditandatangani oleh kedua anggota tim yang ikut)
Mengikuti NGO Transformation Workshop berarti Anda akan secara aktif berpartisipasi dalam rangkaian
lokakarya yang dilakukan di Jakarta, dengan jadwal* sebagai berikut:
24
November Pengumuman hasil seleksi peserta NGO Transformation Workshop
2014
15 – 19 December Lokakarya:
2014
1. Memahami Konsep Kewirausahaan Sosial dan Merencanakan Usaha Sosial
2. Tata Kelola Usaha Sosial, Menjaga Keberlanjutan dan Evaluasi Dampak
Usaha Sosial
* Tanggal diatas mungkin berubah sesuai dengan kebijaksanaan dari British Council.
Kegagalan dalam mengikuti salah satu rangkaian acara berarti Anda secara otomatis didiskualifikasi dari
rangkaian kegiatan selanjutnya.
Jika Anda
Saya menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi dalam rangkaian lokakarya ini dan
menjalankan
dan menindaklanjuti proposal/ rencana bisnis yang dihasilkan dari lokakarya tersebut
organisasi/ NGO
sehingga dapat diaplikasikan dalam organisasi/LSM yang diwakili.
sendiri
PESERTA 1
PESERTA 2
Tanda Tangan
Tanda Tangan
______________
(Nama Lengkap)
Posisi:
Jika Anda
dipekerjakan oleh
orang lain Anda
harus
mendapatkan
persetujuan dari
direktur
organisasi Anda
______________
(Nama Lengkap)
Posisi:
Saya menyatakan bahwa [nama peserta 1] dan [nama peserta2 ] diberi izin untuk
mengikuti seluruh rangkaian lokakarya pada tanggal-tanggal yang ditentukan. Saya
menyatakan kesediaan untuk menindaklanjuti proposal/ rencana bisnis yang dihasilkan
dari lokakarya tersebut sehingga dapat diaplikasikan dalam organisasi/LSM yang
diwakili.
Tanda Tangan
______________________
(Nama Lengkap)
Silakan cantumkan kontak dari line-manager/supervisor Anda di perusahaan:
Nama:
Posisi/Perusahaan: Direktur
Telepon Kantor:
Mobile Phone :
E-mail :
D. DEKLARASI
Peserta menjamin bahwa dia tidak akan menyediakan informasi dan atau material yang mungkin berakibat
pada pelanggaran hak cipta, hak dagang, paten, dan hak desain industri dan rahasia dagang.
Hal 4 dari 6
E. PEMBIAYAAN
Biaya pelatih, akomodasi dan konsumsi akan ditanggung penuh oleh British Council untuk maksimal 2 orang
peserta dari tiap organisasi.
Peserta/organisasi yang mengikuti lokakarya ini diharapkan untuk secara mandiri menyiapkan dan
menanggung biaya transportasi untuk perjalanan menuju dan dari lokasi lokakarya.
Jika peserta/ organisasi yang diwakili peserta memiliki kesulitan untuk membiayai biaya transportasi secara
penuh, maka silakan mengisi formulir singkat di bawah ini.
Jika Anda dapat mengatur transportasi dan akomodasi secara mandiri, maka tidak perlu mengisi bagian
formulir ini. (Form. PERMINTAAN PEMBIAYAAN dari British Council).
F. PERMINTAAN BANTUAN PEMBIAYAAN
Penting
British Council memiliki alokasi anggaran terbatas untuk mendukung partisipasi peserta yang tidak dapat
membiayai transportasi dan akomodasi secara penuh dikarenakan organisasi mengalami kesulitan
penyediaan dana.
1. Nama peserta yang meminta dukungan:
2. Berapa nilai anggaran yang dapat ditutupi oleh Anda atau organisasi Anda untuk mendukung partisipasi
dalam lokakarya?
3. Apa bentuk dukungan yang Anda harapkan dari British Council
(Anda dapat menandai lebih dari satu jika dibutuhkan):
Transportasi pesawat/kereta api/bus menuju lokasi lokakarya
Transportasi pesawat/kereta api/bus dari lokasi lokakarya
G. BAGAIMANA KAMI MENGHUBUNGI ANDA?
Jawaban Anda di bawah ini akan membantu dalam mempromosikan program kami di seluruh Indonesia
secara lebih efektif dan lebih ramah lingkungan
Silakan tandai dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai kegiatan ini? (boleh dengan tanda
centang atau blok teks) dari pilihan yang tersedia di bawah ini:
Media Cetak
Iklan pada media cetak
Online
Mailing list(s)
Website Mitra
Facebook
Twitter
www.britishcouncil.or.id or http://news.britishcounci.or.id
Dilanjutkan oleh teman melalui email
Langsung
e-mail blast dari British Council
SMS dari British Council
Telepon dari British Council
Lain-lain
Hal 5 dari 6
Hal 6 dari 6