NGO TRANSFORMATION TO SOCIAL ENTERPRISE WORKSHOP 2014 – 2015 FORMULIR APLIKASI Silahkan lengkapi formulir aplikasi dibawah dengan akurat dan benar dan kirimkan kembali melalui surat elektronik beserta scan KTP ke [email protected] selambat – lambatnya Sabtu, 19 April 2014 pk. 23.59 WIB. A. INFORMASI ORGANISASI 1. Nama Organisasi 2. Alamat Organisasi Kota 3. 4. Alamat situs/media sosial organisasi (jika ada) Bentuk dan struktur organisasi Anda saat ini? 5. Visi dan misi organisasi Anda? 6. Adakah program atau kegiatan yang saat ini dilakukan oleh organisasi Anda yang mungkin relevan dengan kewirausahaan sosial? 7. Jelaskan apa yang Anda ketahui tentang Kewirausahaan Sosial (maks. 250 kata) Kode Pos Informasi tentang pemahaman Anda terkait Kewirausahaan Sosial (Social entrepreneurship) akan sangat membantu Tim British Council dalam menyusun materi lokakarya. 8. Jelaskan mengapa organisasi Anda berminat untuk mengetahui lebih lanjut tentang Kewirausahaan Sosial dan berminat untuk mentransformasikan organisasi anda menjadi Social Enterprise. (maks. 250 kata) 9. Diantara ketiga pernyataan di bawah ini, manakah yang paling sesuai dengan tujuan organisasi Anda mengikuti lokakarya ini: *boleh mengisi lebih dari 1 jawaban Hal 1 dari 5 Membentuk divisi yang bertanggung jawab meningkatkan pemasukan organisasi Transformasi organisasi dengan mengubah struktur kepemilikan dan tata kelola organisasi Meningkatkan kapasitas organisasi dalam memberdayakan komunitas melalui kewirausahaan sosial B. INFORMASI PESERTA LOKAKARYA 1. NAMA PESERTA 1 Nomor Registrasi (Diisi oleh staf British Council) a. Nama (sesuai Kartu Identitas) b. No. Identitas (SIM/KTP/Paspor) c. Tempat/ tanggal lahir (DD/MMM/YYYY) d. Alamat Rumah e. Latar belakang profesional f. Kontak Kota Pekerjaan professional max 5 tahun terakhir Deskripsi pekerjaan saat ini Alamat kantor Informasi kontak referensi Tlp. Genggam Kantor Rumah Email Web FB Lain-lain Kode Pos Fax Fax Twitter g. Cantumkan foto terbaru berwarna dalam format 100 - 200 Kb JPEG. Foto ini menjadi hak milik British Council dan bisa dipergunakan untuk keperluan publisitas dan promosi. Pendaftar tidak berhak atas pembayaran untuk penggunaan oleh British Council h. Cantumkan scan/ fotokopi kartu identitas Hal 2 dari 5 2. NAMA PESERTA 2 a. Nama (sesuai Kartu Identitas) b. No. Identitas (SIM/KTP/Paspor) c. Tempat/ tanggal lahir (DD/MMM/YYYY) d. Alamat Rumah e. Latar belakang profesional f. Kontak Nomor Registrasi (Diisi oleh staf British Council) Kota Pekerjaan professional max 5 tahun terakhir Deskripsi pekerjaan saat ini Alamat kantor Informasi kontak referensi Tlp. Genggam Kantor Rumah Email Email Web FB Lain-lain Kode Pos Fax Fax Twitter g. Cantumkan foto terbaru berwarna disini dalam format 100 - 200 Kb JPEG. Foto ini menjadi hak milik British Council dan bisa dipergunakan untuk keperluan publisitas dan promosi. Pendaftar tidak berhak atas pembayaran untuk penggunaan oleh British Council h. Cantumkan scan/ fotokopi kartu identitas Hal 3 dari 5 C. KONFIRMASI KESEDIAAN Penting (Pernyataan ini harus diisi dan ditandatangani oleh kedua anggota tim yang ikut) Mengikuti NGO Transformation Workshop berarti Anda akan secara aktif berpartisipasi dalam rangkaian lokakarya yang dilakukan di Jakarta, dengan jadwal* sebagai berikut: 28 April 2014 Pengumuman hasil seleksi peserta NGO Transformation Workshop 19 – 23 Mei 2014 Lokakarya: 1. Memahami Konsep Kewirausahaan Sosial dan Merencanakan Usaha Sosial 2. Tata Kelola Usaha Sosial, Menjaga Keberlanjutan dan Evaluasi Dampak Usaha Sosial * Tanggal diatas mungkin berubah sesuai dengan kebijaksanaan dari British Council. Kegagalan dalam mengikuti salah satu rangkaian acara berarti Anda secara otomatis didiskualifikasi dari rangkaian kegiatan selanjutnya. Jika Anda Saya menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi dalam rangkaian lokakarya ini dan menjalankan dan menindaklanjuti proposal/ rencana bisnis yang dihasilkan dari lokakarya tersebut organisasi/ NGO sehingga dapat diaplikasikan dalam organisasi/LSM yang diwakili. sendiri PESERTA 1 PESERTA 2 Tanda Tangan Tanda Tangan ______________ (Nama Lengkap) Posisi: Jika Anda dipekerjakan oleh orang lain Anda harus mendapatkan persetujuan dari direktur organisasi Anda ______________ (Nama Lengkap) Posisi: Saya menyatakan bahwa [nama peserta 1] dan [nama peserta2 ] diberi izin untuk mengikuti seluruh rangkaian lokakarya pada tanggal-tanggal yang ditentukan. Saya menyatakan kesediaan untuk menindaklanjuti proposal/ rencana bisnis yang dihasilkan dari lokakarya tersebut sehingga dapat diaplikasikan dalam organisasi/LSM yang diwakili. Tanda Tangan ______________________ (Nama Lengkap) Silakan cantumkan kontak dari line-manager/supervisor Anda di perusahaan: Nama: Posisi/Perusahaan: Direktur Telepon Kantor: Mobile Phone : E-mail : D. DEKLARASI Peserta menjamin bahwa dia tidak akan menyediakan informasi dan atau material yang mungkin berakibat pada pelanggaran hak cipta, hak dagang, paten, dan hak desain industri dan rahasia dagang. Hal 4 dari 5 E. PEMBIAYAAN Biaya pelatih, akomodasi dan konsumsi akan ditanggung penuh oleh British Council untuk maksimal 2 orang peserta dari tiap organisasi. Peserta/organisasi yang mengikuti lokakarya ini diharapkan untuk secara mandiri menyiapkan dan menanggung biaya transportasi untuk perjalanan menuju dan dari lokasi lokakarya. Jika peserta/ organisasi yang diwakili peserta memiliki kesulitan untuk membiayai biaya transportasi secara penuh, maka silakan mengisi formulir singkat di bawah ini. Jika Anda dapat mengatur transportasi dan akomodasi secara mandiri, maka tidak perlu mengisi bagian formulir ini. (Form. PERMINTAAN PEMBIAYAAN dari British Council). F. PERMINTAAN BANTUAN PEMBIAYAAN Penting British Council memiliki alokasi anggaran terbatas untuk mendukung partisipasi peserta yang tidak dapat membiayai transportasi dan akomodasi secara penuh dikarenakan organisasi mengalami kesulitan penyediaan dana. 1. Nama peserta yang meminta dukungan: 2. Berapa nilai anggaran yang dapat ditutupi oleh Anda atau organisasi Anda untuk mendukung partisipasi dalam lokakarya? 3. Apa bentuk dukungan yang Anda harapkan dari British Council (Anda dapat menandai lebih dari satu jika dibutuhkan): Transportasi pesawat/kereta api/bus menuju lokasi lokakarya Transportasi pesawat/kereta api/bus dari lokasi lokakarya G. BAGAIMANA KAMI MENGHUBUNGI ANDA? Jawaban Anda di bawah ini akan membantu dalam mempromosikan program kami di seluruh Indonesia secara lebih efektif dan lebih ramah lingkungan Silakan tandai dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai kegiatan ini? (boleh dengan tanda centang atau blok teks) dari pilihan yang tersedia di bawah ini: Media Cetak Iklan pada media cetak Online Mailing list(s) Website Mitra Facebook Twitter www.britishcouncil.or.id or http://news.britishcounci.or.id Dilanjutkan oleh teman melalui email Langsung e-mail blast dari British Council SMS dari British Council Telepon dari British Council Lain-lain Hal 5 dari 5