Formulir Bakal Calon Dekan FISIP Periode 2013-2017

Tim Seleksi Calon Dekan
Periode : 2013 - 2017
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik – Univ. Indonesia
(Formulir 1)
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI
DEKAN FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2013-2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:…………………………………………………….........
Tempat/Tanggal Lahir
:…………………………………………………….........
Agama
:……………………………………………………........
Pekerjaan
:……………………………………………………........
Unit Kerja/Perusahaan
:……………………………………………………........
Pangkat/Jabatan
:……………………………………………………........
Nomor K T P
:……………………………………………………........
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan sebagai Dekan Fakultas
Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Indonesia untuk masa jabatan 2013-2017 dan
bersedia untuk memenuhi serta mengikuti semua prosedur dan ketentuan proses seleksi yang
ditetapkan oleh Tim Seleksi Calon Dekan Universitas Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari saya tidak
mematuhi serta mengikuti semua prosedur dan ketentuan-ketentuan proses seleksi yang
ditetapkan oleh Tim Seleksi Calon Dekan Universitas Indonesia, maka saya bersedia untuk
didiskualifikasikan dari proses seleksi.
...............................,....... 2013
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp.6.000,________________________
Tim Seleksi Calon Dekan
Periode : 2013 - 2017
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik– Univ. Indonesia
(Formulir 2)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:.…………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir
:…………………………………………………...
Agama
:……………………………………………...........
Pekerjaan
:…………………………………………………...
Unit Kerja/Perusahaan
……………………………………………………
Pangkat/Jabatan
……………………………………………………
Nomor K T P
……………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa
1. Saya tidak pernah dan tidak sedang terlibat dalam masalah pelanggaran/ melakukan
Tindak Pidana atau persoalan/masalah hukum lainnya yang akan mengganggu
pelaksanaan tugas kedekanan;
2. Saya tidak sedang menjadi anggota atau pengurus Partai Politik. Jika saya sedang
menjadi anggota atau pengurus suatu partai politik, maka saya bersedia
mengundurkan diri dari kepengurusan partai politik tersebut mulai dari tingkat
Kabupaten/Kota sampai tingkat nasional apabila saya terpilih sebagai Dekan Fakultas
Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Indonesia, karena akan mengganggu tugas
kedekanan saya dan saya berjanji bahwa selama menjabat sebagai Dekan Fakultas
Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Indonesia, saya tidak akan menjadi anggota
atau pengurus suatu partai politik; dan
3. Apabila saya terpilih sebagai Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas
Indonesia, maka saya bersedia untuk bekerja secara penuh waktu dan tidak akan
merangkap jabatan lainnya.
Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila setelah terpilih sebagai
Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Indonesia, pernyataan tersebut
terbukti tidak benar, maka saya akan mengundurkan diri sebagai Dekan Fakultas Ilmu Sosial
dan Ilmu Politik Universitas Indonesia dan saya tidak akan menuntut Universitas Indonesia
di dalam maupun di luar pengadilan serta saya bersedia untuk dituntut secara hukum.
.................................... .......................... 2013
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp.6.000,_____________________
Tim Seleksi Calon Dekan
Periode : 2013 - 2017
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik– Univ. Indonesia
(Formulir 3)
DATA ALAMAT LENGKAP CALON DEKAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2013-2017
1.
Nama Calon
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
2.
Alamat Rumah
: ………………………………………………………….
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
3.
Alamat Kantor
No. Telp
…………………………………………….
No. Fax
…………………………………………….
: ………………………………………………………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
No. Telp
…………………………………………….
No. Fax
…………………………………………….
4.
No. HP
……………………………………………………………
5.
E-Mail
:…………………………………………………………...
Tim Seleksi Calon Dekan
Periode : 2013 - 2017
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik– Univ. Indonesia
(Formulir 4)
CURRICULUM VITAE
CALON DEKAN FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2013-2017
(1)
Data Pribadi
Nama Lengkap
Nomor KTP
Pekerjaan
Unit Kerja/Perusahaan
Pangkat/Jabatan
Judul Disertasi/Thesis (S3)
Tempat/tgl.lahir
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Nama Istri/Suami
Nama Anak
Agama
Alamat Kantor
Alamat Rumah
Orang Tua
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________*)
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: 1._____________________________________
2._____________________________________
3._____________________________________
4._____________________________________
5._____________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
_______________________________________
: _______________________________________
______________________________________
: Ayah : ________________________________
Ibu : ________________________________
(2)
Riwayat Pendidikan Formal
No
Tahun/Periode
Institusi,Lokasi
1
2
:
:
dst
(3)
Riwayat Pendidikan/Pelatihan/Kursus Tambahan
No
Tahun/Periode
Jenis
Pendidikan/Pelatihan/
Kursus Tambahan
1
2
dst
*) lengkapi cover depan disertasi/thesis (S3)
Ijazah/Gelar
Penyelenggara
(4)
Riwayat Pekerjaan/Jabatan
No
Tahun/Periode
Perusahaan/Institusi
1
2
:
:
dst
Jabatan
(5)
No
1
2
:
:
dst
Kepengurusan/keanggotaan dalam Organisasi Profesi
Periode
Organisasi Profesi
Jabatan
(6)
No.
1
2
:
:
dst
Pengalaman Mengajar
Tahun
Mata Kuliah
(7)
No
1
2
:
:
dst
Kegiatan Penelitian
Tahun
Posisi
(8)
No
1
2
:
:
dst
(9)
No
1
2
Strata,Institusi,Lokasi
Topik
Sponsor
Partisipasi dalam Seminar, Konferensi, Training dan Workshop
( Internasional / Nasional )
Tahun
Posisi, Nama Forum, Lokasi
Daftar Publikasi
Tahun
Penulis
(Author/s)
Topik
Penerbit
:
:
dst
(10)
Kegiatan Pengabdian Masyarakat/Sosial
No
Tahun
Posisi
Jenis Kegiatan, Lokasi
1
2
:
:
dst
(11)
No
1
2
:
:
dst
Penghargaan/Grants
Nama Penghargaan, Diberikan Oleh
Tahun
.................,.... ………… 2013
TTD
Nama Calon
Catatan : Apabila dianggap perlu, formulir ini dapat diketik ulang sejauh tidak mengubah
struktur format secara umum.
Tim Seleksi Calon Dekan
Periode : 2013 - 2017
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik– Univ. Indonesia
(Formulir 5)
PETUNJUK PEMBUATAN CURRICULUM VITAE SINGKAT
CALON DEKAN FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2013-2017
“ JARGON PEMILIHAN”
NAMA CALON DEKAN
Data Pribadi
Nama
:
Tempat / Tgl. Lahir
:
Alamat
:
Foto Calon
Dekan
Pendidikan
Pendidikan
S1
S2
S3
Pengalaman Manajerial
Visi dan Misi
Program Kerja Utama
Perguruan Tinggi
Tahun
Tim Seleksi Calon Dekan
Periode : 2013 - 2017
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik– Univ. Indonesia
(Formulir 6)
PETUNJUK PENULISAN MAKALAH CALON DEKAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2013-2017
1.
Membuat makalah yang mencakup :
a. Motivasi saya menjadi Dekan FISIP-UI
b. Mengapa saya merupakan kandidat Dekan FISIP-UI yang tepat untuk 4 tahun
mendatang
c. Program Kerja saya untuk 4 tahun ke depan (2013-2017) dengan mengacu
Rencana Strategis Universitas Indonesia 2013-2017
d.
Maksimum 10 halaman; ukuran kuarto ; 1,5 spasi ; Arial 11 point ; Margin
4-3-3-3 cm (kiri-kanan-atas-bawah)
e. Membuat ringkasan dari makalah dalam bentuk power point file (softfile dan
cetak/print out)
2.
Format penjilidan ( cover, warna, dll ) BEBAS
Tim Seleksi Calon Dekan
Periode : 2013 - 2017
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik– Univ. Indonesia
(Formulir 7)
TANDA PENGAMBILAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
……………………………………………
Alamat
:
……………………………………………
No. KTP/ID
:
……………………………………………
Dengan ini telah mengambil Dokumen Calon Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu
PolitikUniversitas Indonesia Periode 2013 – 2017 untuk calon :
Nama
:
……………………………………………
Alamat
:
……………………………………………
No. KTP/ID
:
……………………………………………
Berkas ini berisi dokumen sebagai berikut :
NO.
1
2
3
DOKUMEN
PENJELASAN DAN PERSYARATAN RINCI BAGI PESERTA PEMILIHAN
DEKAN FAKULTAS DALAM LINGKUNGAN UI
RENSTRA UI
SK MWA No.2 TAHUN 2003
Y/T
FORMULIR DATA CALON DEKAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIKUNIVERSITAS INDONESIA
NO. FORMULIR
KETERANGAN
1
FORMULIR 1
Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai Dekan
FISIP-UI
2
FORMULIR 2
Surat Pernyataan
3
FORMULIR 3
Data Alamat Lengkap Calon Dekan FISIP-UI 2013 - 2017
4
FORMULIR 4
Format Curriculum Vitae Calon Dekan FISIP-UI
5
FORMULIR 5
Petunjuk Pembuatan CV Singkat Calon Dekan FISIP-UI
6
FORMULIR 6
Petunjuk Penulisan Makalah Calon Dekan FISIP-UI
7
FORMULIR 7
Tanda Pengambilan Dokumen
8
FORMULIR 8
Tanda Penyerahan Dokumen
Waktu pengambilan dokumen :
Hari
:
……………………………………………
Tanggal
:
……………………………………………
Pukul
:
……………………………………………
……………………….., ….. 2013
Yang mengambil, Tertanda
(_____________________________)
Y/T
Tim Seleksi Calon Dekan
Periode : 2013 - 2017
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik– Univ. Indonesia
(Formulir 8)
TANDA PENYERAHAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ……………………………………………
Alamat
: ……………………………………………
No. KTP/ID
: ……………………………………………
Dengan ini telah menyerahkan Dokumen Calon Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Indonesia Periode 2013 – 2017 untuk calon :
Nama
: ……………………………………………
Alamat
: ……………………………………………
Berkas ini berisi dokumen sebagai berikut :
NO.
DOKUMEN
1
Formulir 1 : Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai Dekan FISIP-UI
2
Formulir 2 : Surat Pernyataan
3
Formulir 3 : Data Alamat Lengkap Calon Dekan FISIP-UI 2013 - 2017
4
Formulir 4 : Curriculum Vitae Calon Dekan FISIP-UI 2013 - 2017
5
Formulir 5 : Curriculum Vitae Singkat Calon Dekan FISIP-UI 2013 - 2017
6
Makalah Calon Dekan FISIP-UI 2013 – 2017 dan Ringkasan (Power Point)
7
Foto copy KTP
8
Foto copy Ijazah S3
9
Surat Keterangan Kesehatan Sehat Dari Dokter
10
3 lembar Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm
Waktu penyerahan dokumen :
Hari
:
……………………………………………
Tanggal
:
……………………………………………
Pukul
:
……………………………………………
…………………, ….. ………………. 2013
Yang menerima
(________________________)
Yang menyerahkan
(________________________)
Tim Seleksi Calon Dekan
Periode : 2013 - 2017
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik– Univ. Indonesia
PENJELASAN
PERSYARATAN ADMINISTRATIF BAGI CALON DEKAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2013 – 2017
1. Mengambil berkas Calon Dekan, sesuai Formulir 6.
2. Bersedia dicalonkan sebagai Dekan, yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 1.
Surat pernyataan terlampir dengan materai
3. Tidak terlibat pelanggaran hukum, tidak menjadi pengurus partai politik atau organisasi
afiliasinya pada tingkatan kabupaten/kota sampai tingkat nasional, siap bekerja penuh
waktu sebagai Dekan yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 2.
Surat pernyataan terlampir dengan materai
4. Data Alamat Lengkap Calon Dekan (Alamat rumah, alamat kantor, telp, fax, no.HP dan
e-mail, yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 3.
Data Alamat Lengkap Calon Dekan FISIP -UI dengan format terlampir.
5. Menyerahkan Curriculum Vitae dan pasfoto berwarna 3 lembar ukuran 4x6 cm
(terbaru) yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 4. Curriculum Vitae dengan
susunan sesuai dengan format CV terlampir
6. Menyerahkan Curriculum Vitae Singkat dan pasfoto berwarna yang ditunjukkan dengan
mengisi Formulir 5.
7. Warganegara Indonesia ditunjukkan dengan fotokopi KTP yang masih berlaku.
8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berwenang.
9. Fotokopi ijazah (legalisir) Strata 3 (Doktor) dari perguruan tinggi yang diakui UI.
* Untuk ijazah S3 lulusan luar negeri, ada legalisasi dari Ditjen DIKTI Depdiknas RI
10. Membuat makalah dan ringkasannya (power point presentation),sesuai dengan ketentuan
pada Formulir 6.
11. Menyerahkan seluruh dokumen sesuai dengan ketentuan pada Formulir 8.
Catatan :
Bila dipandang perlu, seluruh dokumen asli wajib ditunjukkan
Keabsahannya di depan Tim Seleksi.
Tim Seleksi Calon Dekan
Periode : 2013 - 2017
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik– Univ. Indonesia
TATA CARA PEMASUKAN BERKAS PENCALONAN
a.
Urutan pemberkasan
Berkas pencalonan disusun berdasarkan urutan sebagai berikut :
1. Surat pernyataan bersedia dicalonkan (Formulir 1)
2. Surat pernyataan (Formulir 2)
3. Data alamat (Formulir 3)
4. Curriculum Vitae (Formulir 4)
5. Curriculum Vitae Singkat (Formulir 5)
6. Makalah ((Formulir 6)
7. Tanda pengambilan dokumen (Formulir 7)
8. Tanda penyerahan dokumen (Formulir 8)
9. Fotokopi KTP
10. Fotokopi Ijazah S3
11. Surat Keterangan sehat dari Dokter
12. 3 lembar Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6
b.
Cara pembundelan berkas pencalonan
Seluruh set berkas pencalonan dibundel dengan spiral memakai cover kertas
karton manila dan dibubuhi nama di sudut kanan atas cover
c.
Dokumen yang harus diserahkan
Untuk pencalonan ini harus diserahkan 1 (satu) bundel asli yang terdapat materai.
Berkas tersebut selengkapnya harus diterima Tim Seleksi tanggal 18 September
2013 pukul 16.00 WIB
Jika dibutuhkan informasi lainnya, dapat menghubungi langsung Sekretariat pada
jam kerja.
Alamat:
Sekretariat Tim Seleksi Calon Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
UI
d/a Ruang Nurani, Gedung A Lantai 1, FISIP UI-Depok
CP : Okii Musume : 082113585737
Mia Novitasari : 085289521271
Andrew Mantong : 082112362574
Email : [email protected]
Website : pemilihandekan-fisip.ui.ac.id