- Free Documents

LAPORAN KASUS I.
IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Status Perkawinan
Agama Suku Pendidikan terkhir Tanggal Masuk RS II. Nn.G. tahun LakiLaki Bekasi Tidak
bekerja Belum menikah Islam Jawa SMP
RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dari pasien
dan alloanamnesis
Autoanamnesis pada tanggal Januari di bangsal Amino RSPAD Gatot Soebroto.
Alloanamnesis pada tanggal Januari dengan Ayah pasien, tinggal serumah dengan pasien.
Keluhan Utama
A.
Pasien mendengar bisikanbisikan dan marahmarah sejak.
B.
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto diantar oleh
kedua orangtuanya.
Menurut ayah pasien sering berteriakteriak karena pasien terganggu mendengar suarasuara
bisikanberartiberarti sejak bulan yang lalu.Pada bulan maret pasien juga berteriakteriak
karena adanya suarasuara berarti.Sebelum ada bisikan didahului oleh wajah pasien yang
murung atau sedih.dan suarasuara bisikan Berartiberarti tersebut menurut pasien berasal
dari suara tetangga dekatnya.pasien selama ini rutin minum obatnya.
C.
Riwayat Gangguan Sebelumnya Riwayat gangguan psikiatri Pasien pernah dirawat di
bangsal amino kurang lebih sebanyak kali dengan keluhan sering teriakteriak dan adanya
bisikanbisikan. Perawatan pasien kurang lebih selama hari Soebroto. mendapat perawatan
dibangsal diamino RSPAD Gatot
.
.
Riwayat penyakit sistemik Pasien tidak pernah menderita penyakit yang secara fisioligis
berhubungan
dengan keadaan saat ini. . Riwayat penggunaan zat pksikoaaktif
ooo
Riwayat penyalahgunaan zat Riwayat merokok Riwayat alkohol
tidak ada tidak ada tidak ada
D.
Riwayat Kehidupan Pribadi Orang tua pasien mengatakan pasien lahir dengan SC karena
tali pusar pasien putus saat masih dalam kandungan. Menyebabkan pendarahan, dan
setelah lahir pasien dirawat di rumah sakit selama lebih kurang bulan.
. Riwayat Prenatal dan Perinatal
. Riwayat Masa Anak Awal tahun
Pasien diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya, sewaktu umur tahun pasien didiagnosis
epilepsy dan di obati selama tahun.pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai dengan
anak yang lainnya.
. Riwayat Masa Anak Pertengahan tahun
Menurut pasien, ia termasuk anak yang biasabiasa saja di sekolah. Pasien penah
bersekolah di SDN.sewaktu kelas pasien pernah tidak naik kelas dan pada kelas dtes iQ
nilainya oleh karena itu akhirnya dipindahkan k SLB oleh orangtuanya.pada Selama SD
pasien pernah mengikuti kegiatan Pramuka disekolahnya. . Riwayat Masa Anak Akhir
pubertas sampai remaja Pasien melanjutkan sekolah diSLBSetingkat dgn smp dan sma.
Setelah lulus SMP pasien melanjutkan SMA.
. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pendidikan
Pasien tidak melanjutkan kuliah.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum bekerja
c. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.
d.
Riwayat Agama
Pasien pemeluk agama Islam dan kurang dalam beribadah
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum. f. Riwayat psikoseksual Orientasi
seksual pasien adalah heteroseksual. Pasien belum mnikah g. Aktivitas sosial Menurut
pasien, hubungan dengan tetangganya baik. Menurut orangtua pasien, pasien termasuk
orang yang tertutup. h. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ketiga dari tiga
bersaudara. Menurut ayah pasien anggota pasien ada yang memiliki sakit yang sama
dengan pasien yaitu ayah pasien.pernah dirawat selama minggu. Hal ini dibenarkan oleh
ayah pasien dan pasien sendiri. i. Mimpi,fantasi, dan nilainilai Pasien pernah bermimpi tapi
tidak ingat bermimpi tentang apa. Selama dalam perawatan pasien merasa tidurnya lelap.
Jika pasien keluar dari perawatan nanti, pasien ingin kembali kerumahnya dan beraktivitas
seperti biasanya.
III. STATUS MENTAL A. GambaranUmum . Penampilan Seorang perempuan sesuai
umurnya tahun. Kebersihan dan perawatan diri kurang. Menggunakan pakaian sewajarnya.
Pasien berkulit sawo matang, berambut pendek lurus warna hitam. . Prilaku dan aktivitas
psikomotor Pada saat wawancara pasien kooperatif.Kontak mata dengan pemeriksa jarang
terjadi karena tatapan mata pasien kosong. . Sikap terhadap pemeriksa Pasien kooperatif
dengan pemeriksa. Pasien tidak sepenuhnya menjawab pertanyaan yang diajukan oleh
pemeriksa. . Pembicaraan Menjawab tidak sesuai pertanyaan , volume dan artikulasi cukup.
B. Mood dan afek Mood hipotim dengan perbaikan Afek terbatas serasi C. Gangguan
persepsi Halusinasi auditorik Pasien merasa mendengar suarasuara bisikan. Suara tersebut
mengomentari pasien Berartiberarti. D. Pikiran . Proses pikiran koheren . Isi pikiran
preokupasi ingin pulang dan tentang suarasuara yang didengarnya. E. Sensorium dan
kognisi Compos mentis . Orientasi Waktu Baik, pasien dapat membedakan saat pagi, siang
dan malam Tempat Baik, pasien mengetahui saat ini sedang dirawat di RSPAD
. Taraf kesadaran dan kesiagaan
Orang Baik, pasien dapat mengenali dokter pemeriksa, koas, perawat, dan teman
sebangsalnya . Daya ingat Jangka panjang baik, pasien dapat mengingat kegiatankegiatan
yang dilakukan dirumah. Jangka sedang baik, pasien mengingat siapa yang membawa
pasien ke RSPAD Jangka pendek baik, pasien mengingat tadi pagi sudah mandi atau belum.
. Konsentrasi dan perhatian Baik, pasien dapat menghitung dalam penambahan tapi
pengurangan pasien kurang bisa. . Kemampuan membaca dan menulis Dapat menulis dan
membaca dengan baik . Berpikir abstrak Baik, pasien dapat menjelaskan arti kata Bhineka
Tunggal Ika. . Intelegensia dan kemampuan informasi Baik, pasien dapat menyebutkan
presiden RI saat ini. F. G.
Pengendalian impuls Daya nilai dan tilikan Daya nilai social baik, pasien kooperatif saat
diwawancara. Penilaian realita terganggu, pada pasien ini terdapat halusinasi Tilikan
Reliabilitas derajat
Selama wawancara psien dapat tenang dan mengendalikan diri
H.
Secara umum keterangan yang diberikan pasien dapat dipercaya, setelah dikonfirmasi
dengan ayah pasien. IV. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Baik Kesadaran Compos mentis,
GCS Kesan gizi cukup TTV
....
TD RR
/ mmHg X/menit
Nadi x/menit Suhu afebris Mata konjungtiva pucat /, SI /Mulut dan gigi dalam batas normal
Thorax cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen dalam batas normal Ekstremitas akral
hangat, edema Tanda rangsang meningeal negative Motorik /// Sensorik dalam batas normal
V.
Ikhtisar penemuan bermakna Pasien perempuan tahun, beragama Islam, belum menikah. Ini
merupakan perawatan untuk kedua kalinya. Pasien dibawa ke RS karena pasien sering
berteriakteriak sejak bulan. Pasien saat ini sudah jarang mengalami halusinasi mendengar
bisikan dan dan kambuh jika pasien sedang sendiri atau sedih. Dari pemeriksaan didapatkan
perempuan, penampilan sesuai usia dengan perawatan diri baik. Selama pemeriksaan
pasien merasa tenang dan kooperatif. Pembicaraan spontan, dengan kontak mata kurang.
Didapatkan mood yang hipotim perbaikan dan afek yang terbatas serasi. Proses pikir yang
koheren, pada isi pikir didapatkan preokupasi pada rasa ingin pulang. Orientasi, konsentrasi
dan perhatian, kemampuan membaca dan menulis, berpikir abstrak kurang bisa dan
intelegensia retardasi mental. Daya ingat jangka panjang, jangka sedang dan jangka pendek
baik.
VI. Formulasi diagnosis Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan prilaku yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan distress dalam kehidupan social dan
fungsional pasien. Aksis I
Berdasarkan anamnesa riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan, pasien tidak
pernah mengalami trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiolgis dapat
menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya,
gangguan mental organic FF dapat disingkirkan. Pada pasien tidak di dapatkan riwayat
penggunaan alcohol atau zat psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang secara fisiologis
dapat menimbulkan perubahan fisiologis otak. Sehingga kemungkinan adanya gangguan
mental dan prilaku akibat penggunaan zat psikoaktif FF dapat disingkirkan. Aksis II Di
temukan retardasi mentalFF. Aksis III Tidak di temukan adanya gangguan kelainan atau
gangguan fisik yang bermakna. Aksis IV Tidak di temukan adanya gangguan kelainan atau
gangguan fisik yang bermakna. Aksis V Menurut PPDGJ III, GAF sekarang , terdapat
beberapa gejalaringan amp menetap,disabilitas ringan dalam fungsi,secara umum masih
baik. VII. Evaluasi multiaksial Aksis I Skizofrenia paranoid Aksis II Belum ada diagnosis
Aksis III Tidak ada diagnosis Aksis IV Sedih perpisahan dgn orangtua dan kakakkakaknya.
Aksis V GAF . VIII. Daftar masalah A. Organobiologik tidak ada B. Psikoedukasi
. Afek terbatas serasi . Gangguan persepsi Halusinasi auditorik tipe commenting. . Isi
pikir
preokupasi
pada
halusinasi,keluarga,dan
kesalahankesalahan
masalalunya.
. Tilikan Derajat , RTA terganggu
C. Lingkungan dan sosioekonomi Tidak ditemukan. IX. Prognosis Quo ad vitam dubia ad
Bonam Quo ad fungtionam ad malam Quo ad sanationam ad malam X. Rencana terapi A.
Psikofarmaka
Risperidone tab xmg Stelazine x,mg THP xmg Terhadap pasien Mendorong pasien untuk
tidak menjauhkan diri dari pergaualan. Jika pasien berobat jalan, dianjurkan agar selalu rutin
control ke poliklinik.
B. Psikoterapi
Terhadap keluarga pasien Menjelaskan kepada keluarganya untuk lebih dekat lagi dan
berusaha untuk mendengarkan pendapat pasien.
DISKUSI
Pada pasien ini di dapatkan adanya gangguan pada isi pikir yang menyebabkan distress
pada pasien berupa gangguan melakukan aktivitas social. Sehingga dapat dimasukkan
dalam kategori gangguan jiwa. Pasien di diagnosis gangguan Skizofrenia paranoid karena
terdapat gejala skizofrenia berupa
. Halusinasi auditorik, berupa mendengar suaraberartiberarti.
. Thought Dimana criteria umum skizofrenia adalah . Gejala Satu gejala yang amat jelas
a. Thought echo, thought insertion/withdrawal, thought broadcasting. b.
Delution of control, delution of influence, delution of passivity, delution of perception.
c. Halusinasi auditorik.
d. Wahamwaham yang menetap jenis lainnya . Paling sedikit dua gejala a. b. Halusinasi
yang menetap dari panca indra apa saja. Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan
yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme. c. Prilaku
katatonik d. Gejala negatif apatis, bicara jarang, respon emosional yang tumpul/tidak wajar,
penarikan diri dari pergaulan sosial. Telah berlangsung selama kurang lebih bulan atau lebih
Harus ada suatu perubahan yang kunsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari
berbagai aspek perilaku perorangan, bermanifestasi sebagai hilangnya minat, tak bertujuan,
sikap malas, sikap berdiam diri dan penerikan diri secara social. Pasien ini memenuhi criteria
diagnosis skizofrenia paranoid karena memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia,
terdapat halusinasi dan waham yang menonjol dan terdapatmgangguan afek. Pedoman
diagnosis skizofrenia paranoid Memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia
.
Sebagai tambahan Halusinasi atau waham harus menonjol
a.
Suarasuara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi
auditorik tanpa bentik verbal berupa bunyi pluit whistling, mendebgung humming, atau bunyi
tawa laughing.
b.
Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lainlain perasaan
tubuh, halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol. Waham dapat berupa hampir
setiap jenis, tetapi waham dikendalikan delusion of control, dipengaruhi delusion of influence,
atau passivity yang beraneka ragam adalah yang paling khas.
c.
.
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara
relative tidak nyata/menonjol. Pada pasien ini diberikan terapi psikofarmaka berupa
Risperidon. Risperidon
merupakan obat antipsikotik atipikal yang berkhasiat sebagai antipsikotik antiserotonin yang
kuat. Sedangkan obat antipsikotik atipikal disamping berafinitas terhadap dopamine D
Receptors juga terhadap Serotonin HT Receptors, sehingga efektif untuk gejala negative.
Risperidon memiliki risiko gejala ekstrapiramidal lebih kecil dibandingkan antagonis reseptor
dopamine. Selain diberikan psikofarmaka juga diberikan psikoterapi berupa penjelasan yang
komunikatif dan edukatif tentang penyakit pasien kepada keluarganya. Selain itu, keluarga
pasien diharapkan menjadi komunitas yang mendukung penyembuhan pasien.
DAFTAR PUSTAKA
. Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa rujukan ringkas dari PPDGJ III. FK UNIKA
Atmajaya. Jakarta. .
. Maslim R. Pengunaan klinis obat psikotropik. Edisi ketiga. FK Jakarta.
UNIKA Atmajaya.
. Tim editor FKUI. Farmakologi dan terapi. Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK UI.
Jakarta. . . Kaplan HI,Saddocck BJ,dkk.Kaplan amp Saddock Synopsis of Psychiatry.Tenth
Edition.PhiladepiaLippincot Wiliam amp Wilkins. . Anonim.Kumpulan diktat ilmu kesehatan
jiwa.JakartaFK UPN Veteran.