presentasi referat RSJ Cimahi

Laporan Kasus
Skizofrenia Paranoid
Nama : Windy Silvia
NIM: 11.2017.072
Dr. Pembimbing : dr. Lenny Irawati, SpKJ
IDENTITAS PASIEN
•
•
•
•
•
•
•
•
Nama (inisial)
: Ny. II
Tempat & tanggal lahir : Tasikmalaya, 14 Agustus 1994
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat
: KP Peuteuyselong RT 18/ RW 2. Desa
Purwarahayu Tasikmalaya
RIWAYAT PSIKIATRIK
• Autoanamnesis : Selasa, 17 Juli 2018, pukul 17.00 WIB
• Alloanamnesis : Selasa, 17 Juli 2018, pukul 17.20 WIB
Tn. T (Suami Pasien, serumah dengan pasien)
Tn. S (Paman Pasien / berbeda rumah dengan pasien)
• KELUHAN UTAMA
– Pasien berbicara sendiri.
RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG (alloanamnesis)
1 bulan smrs
Sering berbicara sendiri
terlihat murung
sering nangis tiba-tiba
Bila diajak bicara jawaban tidak
nyambung
• pasien melihat dan
mendengarbisikan-bisikan dari
orangyang sudah meninggal berupa
permintaan maaf dan nasihatnasihat untuk rajin beribadah
• Pasien juga merasa orang sekitar iri
kepadanya dan pasien juga merasa
selalu diikuti oleh seseorang yang
telah meninggal
•
•
•
•
3 minggu smrs
• dibawa berobat
tetapitidak ada
perbaikan
• Pasien hanya
tidursaja dirumah
5 hari smrs
• Obat dari dokter habis
• Gejala makin berat dari
sebelumnya
• sering menangis dan
langsung tertawa tanpa
sebab
• Berbicara sendiri
• Tidak bisa tidur
• Melihat orang meninggal
dan mendengar bisikan
• Takut keluar rumah
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
Gangguan psikiatrik
• Tidak ada masalah.
Riwayat gangguan medik
• Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik.
Riwayat penggunaan zat psikoaktif
• Pasien tidak merokok, menggunakan obat-obatan terlarang, maupun minum alkohol.
Riwayat gangguan sebelumnya
• Tidak ada riwayat masalah psikis pada keluarga.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Riwayat perkembangan fisik:
– Tidak ada kelainan pada proses tumbuh kembang dari bayi sampai dewasa.
Tidak ada riwayat kejang, operasi, dan trauma kepala.
• Riwayat perkembangan kepribadian:
– Masa kanak-kanak: pasien mengalami perkembangan kepribadian seperti
anak seusianya. Mulai dari kanak-kanak mampu bergaul dengan orang lain
di sekitarnya.
– Masa Remaja: pasien merupakan anak yang baik, berprestasi di sekolah
tetapi cenderung pendiam. Pasien lebih senang berdiam diri di rumah.
Sesekali keluar rumah hanya untuk mengikuti pengajian.
– Masa Dewasa: pasien telah menikah dan memiliki seorang anak laki-laki
dan menurut suami pasien tidak ada masalah dalam keluarga.
• Riwayat pendidikan
– Pendidikan terakhir pasien adalah SMA dan pasien memiliki prestasi yang baik.
• Riwayat pekerjaan
– Pasien tidak bekerja.
• Kehidupan beragama
– Saat sehat pasien rajin beribadah.
• Kehidupan sosial dan perkawinan
– Di kehidupan sosial pasien dikenal sebagai orang yang baik, berprestasi, dan
disukai orang-orang di sekitarnya. Pasien memiliki banyak teman namun lebih
sering berada dirumah dan cendrung menjadi anak yang pendiam. Saat ini pasien
pasien telah menikah dan memiliki seorang anak laki-laki.
RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak ke dua
dari tiga bersaudara. Tidak
terdapat riwayat gangguan
jiwa pada keluarga.
SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien tinggal bersama suami dan anak. Kehidupan sehari-hari dibiayai oleh
suaminya yang bekerja sebagai supir.
STATUS MENTAL
• DESKRIPSI UMUM
• Penampilan Umum
– Pasien seorang perempuan berusia 23 tahun, berpenampilan fisik
sesuai usianya, postur tubuh normal, warna kulit sawo matang,
rambut hitam keriting, pasien terlihat berantakan.
• Kesadaran
– Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
– Kesadaran psikiatrik
: Tampak tidak terganggu
• Perilaku dan Aktivitas Motorik
– Sebelum wawancara : Pasien terlihat gelisah sehingga diikat di
ruang IGD.
– Selama wawancara : Pasien tidur dengan keadaan diikat di ranjang
IGD, pasien gelisah, sering melihat kekanan dan kekiri.
– Setelah wawancara : Pasien marah dan meminta untuk dilepaskan.
• Sikap terhadap Pemeriksa
– Kooperatif
• Pembicaraan
– Cara berbicara
: Tidak banyak bicara, bicara jelas, dan emosi labil.
– Gangguan berbicara : Tidak ada
• ALAM PERASAAN (EMOSI)
• Suasana perasaan (mood) :
Labil
• Afek ekspresi afektif
–
–
–
–
–
Arus
: Cepat
Stabilisasi
: Labil
Kedalaman
: Dangkal
Skala diferensiasi : Sempit
Keserasian
: Serasi
• Pengendalian impuls
: kuat
• Ekspresi
: Tumpul
• Dramatisasi
: Tidak ada
• Empati
: Belum dapat dinilai
• GANGGUAN PERSEPSI
– Halusinasi
seorang
visual.
berupa nasihathalusinasi
– Ilusi
– Depersonalisasi
– Derealisasi
: Ada (Pasien mengatakan sering melihat ada
yang disebutnya “Hj. Keke”  halusinasi
Pasien mendengar bisikan- bisikan
nasihat untuk rajin beribadah 
auditorik.
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
• SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
– Taraf pendidikan : SMA
– Pengetahuan umum
: Tidak dapat dinilai
– Kecerdasan
: Tidak dapat dinilai
– Konsentrasi
: Tidak baik, perhatian pasien tidak terpusat
pada pewawancara berkali – kali pasien melirik ke hal lain.
– Orientasi
•
•
•
•
Waktu
: Buruk
Tempat : Buruk
Orang
: Buruk
Situasi
: sulit dinilai
• Daya ingat
• Tingkat:
•
•
•
•
• Jangka panjang
: Buruk (pasien tidak mengingat bahwa ia telah menikah dan memiliki anak)
• Jangka pendek
: Baik (pasien mengingat bahwa ia diantar oleh keluarganya)
• Segera
: Baik
Pikiran abstraktif
: belum dapat dinilai
Visuospatial
: belum dilakukan
Bakat kreatif
: belum dapat dinilai
Kemampuan menolong diri sendiri
: belum dapat dinilai
• PROSES PIKIR
• Arus pikir
– Produktivitas : Autistik
– Kontinuitas
: Irelevansi (+)
– Hendaya bahasa : Tidak ada
• Isi pikir
– Preokupasi dalam pikiran: ingin pulang
– Waham
: Ada (Pasien mengatakan orang-orang yang berada
disekitarnya iri kepadanya  waham curiga).
• Pasien merasa selalu diikuti oleh seseorang yang telah
meninggal yang ingin mengambil hartanya  waham
kejar.
• Obsesi
: Tidak ada
• Fobia
: Tidak ada
• Gagasan rujukan : Tidak ada
• Gagasan pengaruh : Ada
• Idea of suicide
: Tidak ada
• PENGENDALIAN IMPULS
– baik
• DAYA NILAI
– Daya nilai social : belum dapat dinilai
– Uji daya nilai
: belum dapat dinilai
– Daya nilai realita : Terganggu, pasien mengalami
halusinasi auditorik, visual, waham curiga dan waham kejar.
• TILIKAN
– Derajat 1 (Pasien tidak menyadari dan menyangkal bahwa
dirinya sakit).
• RELIABILITAS:
– Terganggu, pasien mengalami halusinasi auditorik, visual,
waham curiga dan waham kejar.
PEMERIKSAAN FISIK
•
•
•
•
•
•
•
•
STATUS INTERNUS
Keadaan umum
: Tidak tampak sakit
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu badan
: 36,6 0C
Frekuensi pernapasan : 20 x/menit
Bentuk tubuh
: Normal
• Sistem kardiovaskular : S1, S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
• Sistem respiratorius : Suara nafas
vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
• Sistem gastro-intestinal : Bising usus (+),
normoperistaltik
• Sistem musculo-skeletal : Deformitas (-),
simetris, eutropi
• Sistem urogenital
: Tidak dilakukan
pemeriksaan
STATUS NEUROLOGIK
• Saraf kranial (I-XII)
: normal
• Tanda rangsang meningeal :
Tidak ada kelainan
• Refleks fisiologis : (+) normal
• Refleks patologis
: (-)
negatif
• Mata
: Tidak ada kelainan
• Pupil
: Isokor
•
•
•
•
•
•
Oftalmoscopy : belum dilakukan
Motorik
: Tidak ada kelainan
Sensibilitas
: Tidak ada kelainan
Sistim saraf vegetatif : belum dinilai
Fungsi luhur
: belum dinilai
Gangguan khusus : Tidak ada
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien wanita berusia 23 tahun
• Sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit,
sering berbicara sendiri. (autistik)
Pasien mengaku dapat melihat dan berbicara kepada orang yang
sudah meninggal (halusinasi visual dan auditorik).
Pasien juga sulit tidur (insomnia).
Pasien juga mengaku takut untuk keluar rumah sebab pasien
merasa orang-orang yang berada disekitarnya iri dan tidak suka
kepadanya karena pasien merasa lebih mampu memenuhi
segala keinginannya dibandingkan orang lain (waham curiga)
dan pasien juga merasa selalu diikuti oleh seseorang yang telah
meninggal yang ingin mengambil hartanya (waham kejar).
awalnya pasien terlihat murung, sedih hingga menangis
tanpa sebab (gejala depresi).
 Apabila pasien diajak berbicara, jawaban yang dikatakan
tidak berhubungan dengan pertanyaan (jawaban tidak
relevan)
Pasien mengaku pada keluarga bahwa pasien mendengar
bisikan-bisikan dari orang yang sudah meninggal berupa
permintaan maaf dan nasihat-nasihat untuk rajin beribadah
(halusinasi auditorik). Tiga minggu sebelum masuk rumah
sakit jiwa Cisarua, pasien dibawa keluarga untuk berobat ke
dokter kejiwaan di Tasikmalaya dan diberikan obat, namun
tidak ada perbaikan. Lima hari sebelum masuk rumah sakit
jiwa Cisarua, obat dari dokter habis dan gejala-gejala yang
FORMULASI DIAGNOSTIK
• Aksis I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat
digolongkan dalam:
– Gangguan kejiwaan, berupa:
• Adanya gangguan psikotik waham, halusinasi sejak satu bulan yang lalu.
– Gangguan jiwa fungsional / Gangguan Mental Non-Organik , karena:
• Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
• Gangguan kognitif tidak dapat dinilai karena kondisi pasien sedang akut.
– Kelainan faktor organik spesifik:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Metabolik: tidak ditemukan
Degenerasi: tidak ditemukan kelainan
Infeksi: tidak ada keluhan demam
Vaskuler: tidak ada kelumpuhan ekstremitas
Trauma: pasien tidak pernah mengalami trauma kepala yang dapat menimbulkan
disfungsi.
Epilepsi: tidak ada riwayat kejang
Neoplasma: tidak ada nyeri kepala hebat dan penurunan berat badan yang drastis
Toksik: tidak diketahui dengan jelas
Herediter: tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa
– Gangguan kejiwaan ini bukan akibat dari penggunaan zat
psikoaktif, karena tidak ada riwayat penyalahgunaan zak aktif
dan obat terlarang
– Gangguan psikotik, dibuktikan dengan adanya :
• Halusinasi auditorik, halusinasi visual
• Waham kejar, waham curiga
– Gangguan fungsi (hendaya): Gangguan dalam sosialisasi dengan
lingkungan sekitar
– Menurut PPDGJ III : Gangguan mental psikotik ini termasuk
dalam Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Working Diagnosis
• Menurut PPDGJ III, pasien ini mengalami F20.0 Skizofrenia
Paranoid, karena:
– Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
– Adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan waham kejar
menonjol
– Gangguan suasana perasaan (mood)
Differential diagnosis
• F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
– Memenuhi kriteria umum diagnosis episode depresif
– Disingkirkan karena tidak adanya waham dan halusinasi depresif
• F25.1 gangguan skizoafektif tipe depresif
– Afek depresif menonjol
– Adanya waham dan halusinasi
– Disingkirkan Karena tidak adanya gangguan berulang
• Aksis II : Gangguan kepribadian dan Retardasi
Mental
– Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
• Aksis III : Kondisi medis umum
– Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum.
• Aksis IV : Masalah ekonomi
– Keadaan ekonomi keluarga tidak ada masalah
• Aksis V : Skala GAF 60 – 51 yaitu gejala sedang
dengan disertai disabilitas yang sedang
EVALUASI MULTIAKSIAL
• Aksis 1
:
– WD/ F20.0 Skizofrenia Paranoid
– DD/ F32.3 Episode Depresif Berat dengan gejala psikotik
• Aksis II
: Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi
mental
• Aksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum
• Aksis IV : belum diketahui
• Aksis V
: GAF scale 60-51
PROGNOSIS
• Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : Dubia ad malam
DAFTAR MASALAH
• Organobiologik
: Tidak ditemukan kelainan fisik.
• Psikologi/psikiatrik : Halusinasi auditorik, visual, dan waham
kejar.
• Sosial/keluarga
: tidak ada masalah keluarga
PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
R/Risperidone tab 2 mg No.XIV
S 2 dd tab 1
----------------------------------Pro : Ny.II
Umur
: 23 tahun
• Psikoterapi
–
–
–
–
Suportif
Edukasi keluarga
Religius
Sosioterapi
Follow Up
Rabu 18 Juli 2018,
jam 12.00
K amis 19 Juli 2018,
jam 09.00
Jumat 20 Juli 2018,
jam 10.00
S
: Pasien mengamuk
dan
agresif,
mendengar
suara dan melihat hantu.
S
S
: Pasien
keluhan.
O : tampak gelisah , emosi
labil, halusinasi visual dan
auditorik (+), waham kejar
dan
hubungan
(+),
rapot
tidak
adekuat,
tampak
curiga,
tidak
kooperatif,
bicara : spontan, artikulasi
jelas,
irelevansi,
merusak
kasur.
A
:
F20.0
Paranoid.
Skizofrenia
P : Risperidon 2x2mg
: Sulit tidur.
O : Pasien tampak gelisah,
halusinasi
visual
dan
auditorik (+), waham kejar
dan
curiga
(+),
tampak
curiga, irelevansi.
A
:
F20.0
Paranoid.
Skizofrenia
P : Risperidon 2x2mg
tidak
ada
O : Pasien tampak tenang,
halusinasi
visual
dan
auditorik (-), waham kejar
dan
hubungan
(-),
irelevansi
A
:
F20.0
Paranoid.
Skizofrenia
P : Risperidon 2x2mg
Terimakasih