Formulir Surat Kuasa Pendebetan Rekening (Tax

SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING UNTUK
PREMI/KONTRIBUSI LANJUTAN
Pengajuan Pendebetan Rekening
Pengajuan Perubahan Pendebetan Rekening
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama Lengkap:
No.KTP/SIM/Paspor:
Masa Berlaku :
(Fotokopi harus dilampirkan)
/
Tanggal
/
Bulan
Tahun
NPWP:
(Fotokopi harus dilampirkan)
Alamat Korespondensi:
RT/RW :
Kelurahan :
Telepon Kantor
Kota
)-
: (
:
Telepon Rumah
Kode Pos :
Hand Phone
)-
: (
kode area
kode area
:
E-mail
wajib diisi
:
Sebagai pemilik rekening dan sebagai pembayar Premi dari:
Nama Bank:
Nomor Rekening:
(Lampirkan fotokopi buku Rekening)
Mata Uang Rekening*:
Rupiah
US Dollar
*Mata uang rekening harus sama dengan mata uang Premi/Kontribusi.
selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.
Dengan ini menerangkan memberikan kuasa kepada Bank untuk dapat mendebet Rekening dan biaya-biaya yang timbul (jika ada) sebagai pembayaran
Premi/Kontribusi asuransi PT. AIA FINANCIAL (“AIA”) untuk :
No SPAJ/Polis ** :
**coret yang tidak perlu
Mata Uang Premi/Kontribusi:
Rupiah
US Dollar
Nama Pemegang Polis:
Hubungan dengan Pemegang Polis:
Suami/Istri
Anak
Orang tua
Sendiri
Saudara Kandung
Wali
Lainnya, sebutkan .............................
Surat Kuasa Pendebetan Rekening (“SKDR”) ini mulai berlaku efektif terhitung sejak ditandatangani dan telah diterima oleh Bank dan/atau AIA dan berakhir apabila
hal-hal yang diatur dicabut oleh Pemberi Kuasa dengan adanya pemberitahuan secara tertulis dari Pemberi Kuasa kepada Bank.
KETENTUAN UNTUK PEMBERI KUASA/PEMEGANG POLIS:
1. Total jumlah yang akan didebet adalah sebesar jumlah Premi/Kontribusi yang tercatat di AIA pada saat jatuh tempo, ditambah dengan biaya-biaya lainnya (jika
ada).
2. Pembayaran dinyatakan sah setelah dana dikreditkan ke rekening AIA.
3. Untuk produk unit link, harga per unit akan terbentuk setelah dana efektif diterima di rekening AIA dan dibukukan, serta Polis dinyatakan telah berlaku.
4. Dengan ditandatanganinya SKDR ini maka secara otomatis akan menggantikan SKDR sebelumnya dengan Nomor SPAJ/Polis yang sama pada Surat Kuasa
sebelumnya tersebut, jika ada.
5. Penolakan pendebetan otomatis oleh Bank bukan merupakan tanggung jawab AIA.
6. Biaya meterai menjadi tanggung jawab Pemegang Polis.
7. Pemberi Kuasa wajib melampirkan fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama pemegang rekening.
8. Bila terdapat perubahan nomor rekening pendebetan, Pemberi Kuasa wajib memberitahukan secara tertulis ke Bank dan AIA dengan mengisi Formulir
Permohonan Perubahan Polis yang ditandatangani oleh Pemegang Polis. Apabila Pemberi Kuasa tidak memberitahukan perubahan tersebut, yang
mengakibatkan Polis menjadi tidak berlaku maka Pemberi Kuasa membebaskan Bank dan/atau AIA dari segala tuntutan dan kewajiban apapun.
9. Surat Kuasa Pendebetan Rekening ini berlaku hanya untuk 1 (satu) Polis. Jika terdapat lebih dari 1 (satu) Polis, Pemberi Kuasa wajib mengisi SKDR secara
terpisah.
10. Khusus produk dalam program Tax Amnesty:
a.
Pemberi Kuasa wajib melampirkan fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Pemberi Kuasa.
b.
Pemberi Kuasa menyatakan bahwa rekening yang disebutkan di atas adalah rekening khusus Tax Amnesty (“RTA”) yang akan digunakan oleh
Pemegang Polis untuk melakukan pembayaran Premi dan/atau transaksi keuangan lainnya kepada AIA, serta untuk pembayaran klaim Manfaat Investasi,
maupun transaksi keuangan lainnya dari AIA kepada Pemegang Polis selama jangka waktu minimum investasi yaitu 3 (tiga) tahun sebagaimana diatur
dalam ketentuan perundangan sehubungan dengan Tax Amnesty (“Masa Minimum Investasi”).
c.
Pemberi Kuasa sepakat bahwa seluruh pembayaran Premi dan/atau transaksi keuangan terkait Produk Tax Amnesty selama Masa Minimum Investasi
wajib dilakukan melalui RTA. Selanjutnya Pemberi Kuasa sepakat bahwa AIA berhak menolak dan menganggap gagal setiap pembayaran Premi Produk
Tax Amnesty dalam Masa Minimum Investasi yang tidak dilakukan melalui RTA. Atas penolakan pembayaran Premi tersebut, AIA akan mengembalikan
sejumlah uang tersebut kepada rekening pengirim.
d.
Pemberi Kuasa wajib memastikan bahwa Pemegang Polis adalah sama dengan pemilik RTA atau Pembayar Premi.
e.
Pemberi Kuasa wajib memastikan RTA tetap aktif selama Masa Minimum Investasi.
f.
Pemberi Kuasa sepakat bahwa seluruh Manfaat Asuransi atas Produk Tax Amnesty, akan dibayarkan oleh AIA kepada pihak yang ditunjuk dan berhak
menerima berdasarkan Polis.
g.
Pemberi Kuasa sepakat bahwa Manfaat Investasi bukan karena kematian Tertanggung dan Hasil Investasi selama Masa Minimum Investasi akan
dibayarkan oleh AIA ke RTA. Manfaat Asuransi dan Manfaat Investasi karena kematian akan dibayarkan oleh AIA sesuai dengan ketentuan Polis.
h.
Keuntungan Hasil Investasi dapat diambil oleh Pemegang Polis sewaktu-waktu dari RTA selama Masa Minimum Investasi. Hasil Investasi dalam hal ini
adalah sejumlah dana yang berasal dari Nilai Akun sebagaimana didefinisikan dalam Polis, dan dikurangi dengan total Premi yang disetor oleh
Pemegang Polis.
i.
j.
k.
l.
Pengembalian Premi karena pembatalan Polis dibayarkan oleh AIA ke RTA.
Nilai Tunai sebagaimana didefinisikan dalam Polis dibayarkan oleh AIA ke RTA.
Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa pendebetan RTA menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dan dengan ini
Pemberi Kuasa membebaskan Bank Penerbit dan AIA dari segala macam tuntutan/gugatan dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk dari
Pemberi Kuasa.
SKDR ini tunduk pada ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas pada peraturan mengenai Tax
Amnesty.
Ketentuan Untuk Petugas Bank:
1.
2.
3.
Petugas Bank wajib memastikan SKDR dilengkapi dan ditandatangani oleh nasabah.
Petugas Bank wajib memberikan tandatangan, nama lengkap dan jabatan di setiap stempel dalam SKDR;
Khusus produk dalam program Tax Amnesty, SKDR wajib diberikan stempel Tax Amnesty oleh Petugas Bank.
Ditandatangani di: ____________________________
/
Tanggal
/
Bulan
Tahun
Mengetahui :
meterai Rp. 6.000,-:
Tandatangan dan nama lengkap Pemilik Rekening
Tandatangan dan nama lengkap Pemegang Polis
Diisi oleh Petugas Bank
Stempel Tax Amnesty “(TA Account)”
Tandatangan, Nama Lengkap, dan Jabatan Petugas Bank
Data yang tertera di SKDR ini merupakan milik AIA. Seluruh perwakilan AIA dan Bank wajib menjaga keamanan data dan dilarang untuk
mempublikasikan atau menyebarkan data diluar persetujuan AIA. Jika formulir ini ditemukan tercecer atau tidak tersimpan dengan baik
mohon diberitahukan ke AIA melalui email [email protected] atau hubungi 1500 980.
L221.R00.1016