BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Diare masih merupakan

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan yang penting terutama di negara
berkembang. Hal ini dikaitkan dengan masih tinggi morbiditas dan mortalitas yang disebabkan
oleh diare. World health organization (WHO) dalam laporan tahun 2009 menyebutkan setiap
tahun terdapat 2,5 milyar anak di bawah usia 5 tahun yang mengalami diare. Pada tahun 2004,
diare menjadi penyebab kematian pada 1,5 juta anak di bawah usia 5 tahun, dan merupakan
penyebab kematian kedua setelah pneumonia yakni sebesar 16% di luar penyebab neonatus.1 Di
Indonesia berdasarkan data Riskesdas tahun 2007, insidens diare pada anak usia di bawah 5
tahun adalah 16,7%. Diare masih merupakan penyebab utama kematian pada bayi 31,4% dan
usia di bawah 5 tahun 25,2%.2 Selain itu diare juga menyebabkan malnutrisi semakin
meningkat, defisiensi mikronutrien, meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas penyakit
lain terkait diare serta berpengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan.1,3,4 Diare
dengan atau tanpa komplikasi juga merupakan alasan tertinggi untuk datang ke fasilitas
kesehatan maupun mendapat perawatan di rumah sakit. Kondisi ini akan terkait dengan
masalah ekonomi baik terhadap masyarakat maupun negara.1,5,6
Sebagian besar diare akan sembuh dalam satu minggu, namun pada sejumlah kasus dapat
berlanjut hingga lebih dari 14 hari, sehingga pembagian klinis diare saat ini meliputi diare
akut, disentri dan diare persisten.7,8 Diare persisten sendiri sering dibagi menjadi beberapa
kategori, diantaranya adalah diare melanjut, yakni diare yang berlangsung lebih dari 7 hari.9
Diare persisten menyumbang angka kematian yang tinggi, data dari WHO mendapatkan angka
kematian sebesar 23% sampai 70% disebabkan oleh diare persisten yang terutama terjadi di
negara berkembang.10 Sehingga pencegahan harus dilakukan dan salah satunya dengan
mencegah diare melanjut yang merupakan faktor risiko untuk terjadinya diare persisten.
Penelitian oleh Moore11 dkk menyimpulkan bahwa diare melanjut merupakan faktor risiko
untuk terjadinya diare persisten dengan relative risk (RR) 6,09.
Universitas Indonesia
1
Malnutrisi merupakan faktor risiko utama terjadi diare, diare melanjut maupun berulangnya
episode diare. Seringnya episode diare terutama pada negara berkembang tentunya akan
memperburuk kondisi malnutrisi yang disebabkan turunnya nafsu makan selama sakit dan
berkurangnya absorpsi nutrisi.1,12 Penelitian oleh Walker dkk5 tentang faktor risiko diare
mendapatkan, riwayat mendapat air susu ibu (ASI) hanya parsial RR 1,7 (interval
kepercayaan/IK 95% 1,0–2,8), tidak mendapat ASI eksklusif RR 2,7 (IK 95% 1,7–4,1), tidak
mendapatkan ASI sama sekali RR 1,37 (IK 95% 1,1–1,6), malnutrisi RR 1,2 (IK 95% 1,1–1,4), dan
defisiensi zinc RR 1,2 (IK 95% 1,1–1,2). Kondisi malnutrisi terkait dengan defisiensi baik makro
maupun mikronutrien.
Peran mikronutrien dalam metabolisme telah lama dipelajari, salah satu yang terpenting adalah
zinc. Zinc memiliki peran pada berbagai metabolisme tubuh, diketahui lebih dari 300 enzim
memerlukannya baik dalam struktur, fungsi katalitik maupun aksi regulasi enzim-enzim
tersebut. Diantara keutamaan fungsi zinc adalah dalam sintesis protein dan transkripsi protein,
dalam hal ini zinc berperan untuk meregulasi ekspresi gen, dan diantara sel-sel yang paling
sering terjadi turnover adalah sel epitel saluran cerna dan sel dalam sistem imun.13-16
Defisiensi zinc merupakan kondisi yang umum pada negara berkembang. Secara global
prevalens defisiensi zinc adalah 31% dengan kisaran 4% hingga 73% dan prevalens tertinggi di
Asia tenggara dan selatan (34%-73%).17 Berbagai masalah dapat timbul akibat defisiensi zinc
diantaranya stunting dan meningkatnya risiko infeksi seperti diare. Penelitian oleh Walker18
menyebutkan defisiensi zinc menyebabkan 4,4% kematian pada anak di bawah 5 tahun dengan
14,4% diakibatkan oleh diare. Penelitian Bitarakwate, dkk19 prevalens defisiensi zinc pada anak
dengan diare persisten mencapai 47,9%.
Berbagai faktor risiko ditenggarai berkonstribusi pada keadaan defisiensi zinc. Asupan yang
rendah kandungan zincnya, kebutuhan yang meningkat, maupun ekskresi yang berlebihan,
pada diare misalnya.17 Penelitian di Amerika Serikat tentang factor risiko defisiensi zinc pada
anak-anak keturunan Afrika dan Spanyol yang berpenghasilan rendah, didapatkan pada
keturunan Afrika dan anemia berturut-turut memiliki odds ratio (OR) 3,47 dan 2,92.20
Keadaan diare, perdarahan dan proses hemolisis akan menyebabkan peningkatan ekskresi
endogen zinc. Efek zinc terhadap diare berhubungan dengan perannya dalam transpor air dan
Universitas Indonesia
2
elektrolit, permeabilitas intestinal, fungsi enzim pada enterosit, pengaruhnya pada perbaikan
jaringan, atau pengaruh lokal dalam sistem imun menekan overgrowth bacterial dan clearance
patogen lebih dini. Beberapa mekanisme tersebut mungkin berlangsung simultan pada saat
yang sama.13-16,21
Keadaan diare persisten akan menyebabkan absorbsi zat-zat nutrien berkurang diiringi
peningkatan ekskresinya dalam feses. Keadaan ini akan menyebabkan balans zinc yang negatif.
Suatu studi longitudinal pada anak normal dan anak malnutrisi menunjukkan bahwa kadar
zinc yang rendah pada anak asimtomatik dihubungkan dengan insidens dan tingkat keparahan
diare yang lebih tinggi.19 Selain sebagai pencegahan, zinc juga memiliki peran terapeutik,
sebuah telaah sistematik oleh Zinc Investigator Collaborative Group pada anak dengan diare
persisten menunjukkan suplementasi zinc akan menurunkan probabilitas berlanjutnya diare
hingga 24% (IK95% 9-37%) dan menurunkan angka kegagalan terapi dan kematian hingga 42%
(IK95% 10-63%).22 Telaahan dari Cohrane menyimpulkan bahwa suplementasi zinc dapat
menurunkan durasi diare akut pada anak lebih dari 6 bulan dan bukti klinis lebih kuat
terutama pada anak dengan malnutrisi sedang. Pada diare persisten manfaat dari suplementasi
zinc ini dapat memperpendek lamanya diare.16
Berdasarkan data tersebut, masih tinggi angka morbiditas dan mortalitas yang ditimbulkan
oleh diare. Dari studi-studi yang ada, belum ada data tentang kadar zinc pada diare akut
maupun melanjut dan defisiensi zinc sebagai faktor risiko diare melanjut. Mengingat masih
rendah tingkat sosial ekonomi pada sebagian kelompok masyarakat Indonesia yang
berpengaruh juga terhadap tingkat higiene dan sanitasi, serta kemungkinan rendahnya kadar
zinc dalam asupan sehingga berpengaruh dalam menimbulkan morbiditas saluran cerna pada
anak. Untuk itu data mengenai kadar zinc pada anak dengan diare dan kaitannya dengan diare
diperlukan dalam membantu klinisi dan pemegang kebijakan sehingga keputusan yang tepat
dapat diambil untuk mengurangi diare sebagai disease burden.
1.2 Identifikasi Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, terdapat beberapa permasalahan yang dapat diidentiifikasi:
1. Belum tersedianya data mengenai prevalens defisiensi zinc pada anak dengan diare akut
di Indonesia.
Universitas Indonesia
3
2. Belum tersedianya data mengenai factor-faktor yang berkaitan dengan defisiensi zinc
pada anak dengan diare akut di Indonesia
3. Belum tersedianya data defisiensi zinc sebagai faktor risiko diare melanjut.
1.3
Pertanyaan Penelitian
1. Bagaimanakah prevalens defisiensi zinc pada anak dengan diare akut?
2. Apakah faktor-faktor yang berkaita dengan defisiensi zinc pada anak dengan diare akut?
3. Apakah defisiensi zinc merupakan faktor risiko terjadinya diare akut menjadi diare
melanjut?
1.4
Tujuan Penelitian
1.4.1
Tujuan Umum
Mengetahui defisiensi zinc serum sebagai faktor risiko terjadinya diare akut menjadi
diare melanjut.
1.4.2
Tujuan Khusus
1. Mengetahui prevalens defisiensi zinc pada anak dengan diare akut.
2. Mengetahui faktor yang berkaitan dengan defisiensi zinc pada anak dengan diare akut.
3. Mengetahui defisiensi zinc serum sebagai faktor risiko terjadinya diare akut menjadi
diare melanjut.
1.5 Hipotesis Penelitian
1. Defisiensi zinc berkaitan dengan status sosial ekonomi dan fisik
2. Defisiensi zinc merupakan faktor risiko terjadinya diare melanjut
Universitas Indonesia
4
1.6
Manfaat Penelitian
1.6.1
Manfaat Ilmiah
Penelitian ini akan menghasilkan data dasar mengenai profil kadar zinc pada anak dengan
diare akut, faktor-faktor yang berkaitan dengan defisiensi zinc pada anak dengan diare akut.
dan defisiensi zinc serum sebagai faktor risiko terjadinya diare akut menjadi diare melanjut.
1.6.2.
Manfaat Praktis
Untuk kepentingan praktis, hasil penelitian diharapkan dapat memberikan gambaran
mengenai beban penyakit, faktor risiko defisiensi zinc dan peran kadar zinc pada anak dengan
diare. Hal ini dapat menjadi salah-satu dasar pengambilan keputusan tatalaksana yang tepat
pada anak dengan diare.
1.6.3.
Manfaat Pengabdian Masyarakat
Untuk kepentingan pengabdian masyarakat, hasil penelitian diharapkan dapat menjadi data
dasar dan untuk kepentingan penelitian selanjutnya.
Universitas Indonesia
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Diare
2.1.1 Definisi Diare
Berbagai definisi diajukan untuk diare, diantaranya adalah hilangnya cairan dan elektrolit
secara berlebihan dalam feses, lebih spesifik bila feses lebih dari 10 mL/kg/hari pada bayi dan
lebih dari 200 g/hari anak.8 Definisi lain yang sering dipakai dan lebih praktis digunakan
dalam praktek sehari-hari bahwa diare adalah peningkatan frekuensi buang air besar lebih dari
tiga kali perhari dan atau perubahan konsistensi feses menjadi lebih cair.23 Volume cairan feses
meningkat akibat sekresi berlebih atau absorpsi yang berkurang.24 Perubahan frekuensi dan
konsistensi ini penting terutama pada bayi yang mendapat air susu ibu (ASI) eksklusif yang
cenderung buang air besar dengan feses lebih lunak dan lebih sering secara normal
dibandingkan dengan bayi yang mendapat susu formula.23
Diare akut adalah diare yang berlangsung kurang dari 14 hari.6,25 WHO sendiri mendefinisikan
diare akut tanpa darah sebagai diare yang berlangsung beberapa jam hingga beberapa hari.23
Sedangkan disentri ditujukan bila diare yang disertai darah dan lendir.6 Istilah diare persisten
dipergunakan oleh WHO untuk mendefinisikan episode diare dengan awitan akut dan
berlangsung lebih dari 14 hari.23,26 Diare persisten atau diare kronik ini memiliki beberapa
kategori, diantaranya adalah diare melanjut yakni diare yang berlangsung lebih dari 7 hari.9
2.2.1 Epidemiologi Diare
Menurut WHO dan UNICEF terdapat 2,5 milyar anak di bawah usia 5 tahun yang mengalami
diare dan 1,9 juta anak usia di bawah 5 tahun mengalami diare setiap tahunnya. Insidens ini
relatif tidak berubah dalam dua dekade terakhir. Kebanyakan dari kasus terjadi di negaranegara berkembang khususnya Afrika dan Asia selatan.1,6 Data di India Selatan prevalens diare
akut adalah 22,5% pada anak usia di bawah 5 tahun.29 Di Indonesia, Riskesdas tahun 2007
prevalens diare akut sebesar 16,7% pada anak usia di bawah 5 tahun.2
Universitas Indonesia
6
2.2.2. Etiologi Diare
Sebagian besar penyebab diare akut adalah infeksi saluran cerna.6,8,24,25,30 Penelitian etiologi
diare akut baik pada negara maju maupun berkembang mengidentifikasi penyebab pada
sekitar 65% kasus.,8,25 Agen penyebabnya adalah virus, bakteri maupun parasit seperti pada
tabel 1. Rotavirus merupakan penyebab pada sekitar 35%-40% kasus terutama di negara maju,
pun di negara berkembang.6,8,24,30
2.2.3. Faktor risiko
Penelitian oleh Moore11 dkk menyimpulkan bahwa diare melanjut memiliki risiko 6 kali untuk
menjadi diare persisten dan bayi dengan riwayat diare melanjut sebelum usia 1 tahun akan
berisiko mengalami diare persisten saat usia anak
2.3.3. Patofisiologi Diare
Peningkatan kandungan air pada tinja disebabkan adanya ketidakseimbangan proses fisiologi
usus besar dan usus kecil dalam penyerapan ion-ion, substrat organik, dan air.12 Setiap perubahan
dalam pergerakan dua arah air dan elektrolit dalam usus halus, misalnya pada penambahan
sekresi, pengurangan absorpsi atau keduanya, akan menyebabkan penambahan volume cairan
yang masuk ke usus besar. Diare akan timbul bila volume cairan tambahan ini melebihi
kemampuan absorpsi usus besar.31
Patofisiologi diare secara umum dibagi menjadi sekretorik, osmotik, atau gabungan
keduanya.12,32,33 Diare sekretorik terjadi bila terdapat mekanisme sekresi berlebihan
dibandingkan dengan mekanisme absorpsi. Dua mekanisme utama penyebab diare sekretorik
adalah sekresi elektrolit usus karena proses fosforilasi dalam enterosit dan peningkatan
permeabilitas paraselular. Kedua mekanisme ini sering dicetuskan oleh berbagai patogen baik
secara langsung maupun melalui enterotoksin yang dihasilkan. Jalur umum yang digunakan
untuk sekresi intestinal adalah melalui aktivasi kanal chlorida khususnya cystic fibrosis
transmembrane receptor (CFTR). Jalur ini terjadi setelah aktivasi adenylate cyclase dalam enterosit
yang mengubah ATP menjadi siklik AMP (cAMP) intraseluler yang akan mengaktifkan cAMPdependent protein kinase untuk memfosforilasi situs target dalam kanal klorida sehingga
menginduksi terjadinya sekresi.32-34
Universitas Indonesia
7
Mekanisme sekresi klorida oleh CTFR berhubungan dengan sinyal yang diinduksi oleh proses
fosforilasi dan dimediasi oleh aktivasi cAMP (mediator endogen sekretin dan mediator patogen
toksin kolera), peningkatan konsentrasi cGMP (mediator endogen nitrik oksida dan mediator
patogen tokin E.coli, peningkatan konsentrasi Ca2+ (mediator endogen serotonin dan mediator
patogen Cryptosporidium). Peningkatan permeabilitas paraseluler karena kehilangan integritas
tight junction melalui pengkerutan membran yang tergantung Ca2+ (mediator endogen epidermal
growth factor dan mediator patogen Salmonela), polimerisasi aktin yang tergantung proses
fosforilasi (mediator patogen oleh toksin Vibrio cholerae), dan konsentarasi Ca2+ paraseluler yang
berkurang (mediator endogen metalloproteases dan mediator patogen Shigella).33-34
Diare osmotik terjadi bila terdapat zat-zat nutrisi yang tidak dapat dicerna dan diabsorbsi
secara adekuat oleh usus sehingga menimbulkan perubahan gradien osmotik dan
menyebabkan perpindahan air dari mukosa ke lumen usus.Malabsorpsi karbohidrat adalah
penyebab tersering diare osmotik pada anak. Diare osmotik karena monosakarida atau
oligosakarida lebih banyak dibandingkan dengan polisakarida, dan gejala biasanya terjadi
karena kegagalan absorpsi monosakarida atau disakarida. Hal ini bisa terjadi jika ekspresi
sodium-glucose luminal co-transporterterganggu oleh enterosit.Penyebab tersering malabsorbsi
karbohidrat adalah defisiensi sekunder ekspresi disakaridase oleh enterosit karena inflamasi
usus halus. Malabsorbsi peptida dan asam amino dapat menyebabkan diare osmotik tetapi
jarang. Malabsorbsi lemak jarang terjadi dan biasanya terjadi karena insufisiensi pankreatik
atau enteropati berat dengan deplesi garam empedu.Kehilangan sejumlah besar protein dalam
usus (protein-losing enteropathy, PLE) terjadi karena permeabilitas usus yang meningkat
berlebihan seperti terjadi pada penyakit Crohn’s atau karena obstruksi limfatik usus.33,34
2.4 Peran Zinc pada Diare
Zinc memiliki peran pada berbagai metabolisme tubuh, diketahui lebih dari 300 enzim
memerlukannya baik dalam struktur, fungsi katalitik maupun aksi regulasi enzim-enzim
tersebut. Diantara keutamaan fungsi zinc adalah dalam sintesis protein dan transkripsi protein,
dalam hal ini zinc berperan untuk meregulasi ekspresi gen, dan diantara sel-sel yang paling
sering terjadi turnover adalah sel epitel saluran cerna dan sel dalam sistem imun.13-16 Zinc
diperlukan tubuh untuk menjaga integritas dan mempertahankan fungsi normal sistem imun.
Zinc juga berperan dalam proses limfoproliferatif dan anti-oksidan dalam tubuh, termasuk
Universitas Indonesia
8
dalam proses perbaikan jaringan dan perbaikan luka. Status zinc individu sendiri dipengaruhi
oleh berbagai faktor, di antaranya pengaruh diet, absorbsi makanan, fungsi fisiologis individu,
termasuk ekskresi endogen dari tubuh.13,19
Defisiensi zinc merupakan masalah nutrisi yang mempengaruhi terutama masyarakat dengan
status ekonomi menengah ke bawah, baik pada negara maju maupun negara berkembang.
Anak yang sedang bertumbuh memiliki kebutuhan zinc yang lebih tinggi. Keadaan diare,
perdarahan dan proses hemolisis akan menyebabkan peningkatan ekskresi endogen zinc.
Keadaan diare persisten sendiri juga akan menyebabkan absorbsi zat-zat nutrien berkurang
diiringi peningkatan ekskresinya dalam feses. Kehilangan zinc dari anak yang mengalami diare
persisten dapat sampai 300 µg per kilogram berat badan.Khatun Keadaan ini akan menyebabkan
balans zinc yang negatif. 19
Bagaimana mekanisme zinc sendiri dalam terapi diare belum sepenuhnya diketahui. Beberapa
mekanisme yang diajukan meliputi peran zinc dalam inhibisi second meszincer (cAMP, cGMP,
ion kalsium)-induced Cl secretion, meningkatkan absorbsi natrium, memperbaiki permeabilitas
intestinal, fungsi enzim pada enterosit, meningkatkan regenerasi epitel usus dan respons imun
lokal dengan membatasi bacterial overgrowth, meningkatkan klirens patogen.21,35-36 Dalam
gambar 2, Wapnir36 dkk menggambarkan hubungan timbal-balik antara keadaan defisiensi zinc
dan status gizi individu dengan episode diare.
Gambar 2. Interaksi antara defisiensi zinc, malnutrisi dan diare36
Anak dengan diare akut dan persisten seringkali memiliki kadar zinc serum yang rendah saat
datang, dan hal ini dihubungkan dengan durasi diare.21 Penelitian Bitarakwate19 dkk
menemukan rerata kadar zinc serum pada anak dengan diare persisten adalah 5.83 mol/L
Universitas Indonesia
9
(dengan kelompok kontrol 8.99 mol/L), dengan prevalens defisiensi zinc pada anak dengan
diare persisten mencapai 47.9%.Walaupun demikian, sulit untuk membedakan apakah kadar
zinc yang rendah tersebut menyebabkan anak menjadi rentan terhadap infeksi atau akibat
peningkatan ekskresi zinc dan redistribusi zinc selama fase akut yang menyebabkan kadar zinc
menurun tajam dalam fase akut infeksi.19,21
Suatu studi longitudinal pada anak normal dan anak malnutrisi menunjukkan bahwa kadarzinc
yang rendah pada anak asimtomatik dihubungkan dengan insidens dan tingkat keparahan
diare yang lebih tinggi. Selain perannya dalam mencegah diare, zinc juga berperan terapeutik.
Uji klinis suplementasi zinc sebagai tambahan terapi regidrasi memberikan reduksi setidaknya
20% terhadap durasi episode diare akut, mengurangi output feses dan reduksi risiko terjadinya
diare melanjut (>7 hari) hingga 43–47%, tanpa tergantung status gizi dan ada/tidaknya patogen
dalam tinja. Zinc juga berperan dalam menurunkan risiko terjadinya diare persisten dan
mengurangi kemungkinan kegagalan terapi pada anak dengan diare persisten. World Health
Organization telah merekomendasikan penggunaan suplementasi zinc oral (10-20 mg/hari) pada
anak dengan diare akut dan persisten.21
Suatu telaah sistematik oleh Zinc Investigator Collaborative Group pada anak dengan diare
persisten menunjukkan suplementasi zinc akan menurunkan probabilitas berlanjutnya diare
hingga 24% (IK95% 9-37%) dan menurunkan angka kegagalan terapi dan kematian hingga 42%
(IK95% 10-63%) pada diare persisten. 22 Hal ini sejalan dengan metaanalisis oleh Lukacik37 dkk
yang menunjukkan suplementasi zinc pada diare persisten akan menurunkan 12,5% frekuensi
diare, 15,5% durasi diare dan 18% perbaikan diare.22 Di lain pihak, metaanalisis oleh Patel38
menunjukkan suplementasi zinc menurunkan rerata durasi diare hingga 19,7% namun tidak
memiliki dampak terhadap frekuensi diare dan justru meningkatkan risiko episode muntah.
Adanya respons terhadap zinc yang heterogen ini memerlukan pengkajian ulang terhadap
strategi universal suplementasi zinc dalam tatalaksana diare di negara berkembang.38
Universitas Indonesia
10
BAB III
KERANGKA TEORI DAN KERANGKA KONSEP
3.1. Kerangka Teori
Diare akut
Infeksi
Malabsorbsi
Keracunan
obat/
makanan
Alergi
makanan
Kehilangan nutrien
diantaranya zinc
Lesi mukosa intestinal
Zinc memperbaiki
regenerasi epitel intestinal
dan brush border
Menambah risiko
Kadar zinc rendah
Zinc meningkatkan
clearance pathogen
Kerusakan mukosa dan brush border terus berlanjut
 perubahan morfologi intestinal
Zinc menurunkan
durasi diare
Diare melanjut/
diare persisten
Malnutrisi
Universitas Indonesia
11
3.2. Kerangka Konsep





Status
ekonomi
rendah
Pendidikan
ibu rendah
Usia
Malnutrisi
Riwayat diare
berulang
Diare akut
Kadar zinc
serum rendah
Risiko Infeksi
Diare melanjut
Ruang lingkup penelitian
Sebab akibat
Pemeriksaan
Universitas Indonesia
12
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1 Desain
Penelitian ini terdiri 2 tahapan yaitu penelitian potong lintang untuk melihat prevalens
defisiensi zinc pada diare akut dan faktor-faktor yang memengaruhinya, kemudian dilanjutkan
dengan penelitian kohort untuk melihat hubungan defisiensi zinc dengan kejadian diare
melanjut.
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Ilmu Kesehatan Anak (IKA) FKUI/RSCM Jakarta, RSUD
Budhi Asih Jakarta, dan RSUP Persahabatan Jakarta. Lokasi perekrutan subjek termasuk
poliklinik, instalasi gawat darurat, dan ruang perawatan. Pemeriksaan kadar zinc serum
dilakukan di laboratorium Saemeo Tropmed Regional Centre For Community Nutrition, FKUIRSCM. Waktu penelitian dimulai setelah mendapat persetujuan lolos kaji etik dari Komite Etik
Penelitian Kedokteran/Kesehatan FKUI/RSCM, sampai dengan jumlah subjek terpenuhi.
4.3 Populasi dan Subjek Penelitian
4.3.1
Populasi Target
Populasi target penelitian adalah semua anak di Indonesia usia ≤5 tahun dengan diare akut cair.
4.3.2
Populasi Terjangkau
Populasi terjangkau adalah semua anak usia ≤5 tahun dengan diare akut cair yang berobat ke
Departemen IKAFKUI/RSCM Jakarta, RSUD Budhi Asih Jakarta, dan RSUP Persahabatan
Jakarta selama penelitian berlangsung.
4.3.3
Subjek Penelitian
Subjek penelitian adalah semua anak pada populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi
dan tidak memiliki kriteria eksklusi.
Universitas Indonesia
13

Kriteria inklusi:
a.
Pasien anak usia 1 bulan – 60 bulan yang didiagnosis diare akut cair.
b. Orangtua bersedia mengikuti penelitian dengan menandatangani informed consent.

Kriteria eksklusi:
a.
Gizi buruk
b. Penyakit akibat defisiensi zinc : dermatitis entero
4.3.4
Perkiraan Jumlah Subjek
Jumlah subjek dihitung berdasarkan rumus proporsi tunggal.
n= (Z ) 2 p q
d2
Keterangan:
Z
= 1,96
p
= prevalens defisiensi zinc pada diare akut (0,5)
d
= selisih rerata dua kelompok yang bermakna (0,1)
maka n= (1,96) 2 x 0 , 5 x 0 , 5
(0,1)2
n = 96
Jumlah subjek 96 ditambah dengan drop out 10% menjadi 106.
Pada penelitian ini akan dilakukan analisis subgrup untuk menentukan faktor-faktor yang
berkaitan dengan defisiensi zinc pada diare akut cair. Terdapat 5 variabel bebas yang akan
dianalisis yakni status sosial ekonomi, tingkat pendidikan orangtua, status nutrisi, usia dan
riwayat diare berulang sebelumnya. Dengan menggunakan rule of thumb bahwa jumlah subjek
yang diperlukan adalah antara 5 sampai 50 kali jumlah variabel bebas, maka dibutuhkan 25 –
250 subjek yang mengalami defisiensi zinc. Berdasarkan asumsi prevalens defisiensi zinc pada
Universitas Indonesia
14
diare akut cair sebesar 50% (53 subjek), maka syarat minimal jumlah subjek untuk melakukan
analisis subgrup telah terpenuhi.
Untuk menjawab hipotesis penelitian selanjutnya (kohort), digunakan rumus perhitungan
jumlah subjek sebagai berikut:
2
n1=n2=
{Zα√2PQ+Zβ√P1Q1+P2Q2}
(P1−P2)2
P1
= proporsi diare melanjut pada pasien dengan kadar zinc normal (0,20)
P2
= proporsi diare melanjut pada pasien defisiensi zinc (0,5)
P
= ½(P1+P2) = 0,35
maka n1=n2=
{1,96√2(0,35)(0,65)+0,84√(0,2x0,8)+(0,5x0,5)}
(0,3)2
2
n1=n2 = 38
Dengan demikian dibutuhkan subjek yang mengalami defisiensi zinc sebanyak 38 orang.
Berdasarkan data kepustakaan, prevalens defisiensi zinc pada diare akut sebesar 50%, maka
dibutuhkan jumlah subjek yang mengalami diare akut sebanyak:
38
= 76
0,5
Untuk menjawab semua hipotesis penelitian, maka dibutuhkan subjek penelitian yang
mengalami diare akut cair sebesar 106 orang.
4.4 Metode Perekrutan Subjek
Subjek diambil secara konsekutif dari pasien-pasien diare akut cair yang berobat ke
Departemen IKAFKUI/RSCM Jakarta, RSUD Budhi Asih Jakarta, dan RSUP Persahabatan
Jakarta sampai jumlah subjek terpenuhi.
Universitas Indonesia
15
4.5 Variabel Penelitian

Variabel bebas:usia (numerik), jenis kelamin (nominal), status gizi (nominal atau ordinal),
status sosial ekonomi (ordinal), tingkat pendidikan orangtua (ordinal), kadar zinc (nominal).

Variabel tergantung: kadar zinc (nominal), diare melanjut (nominal)
4.6 Prosedur Penelitian
4.6.1
Informed consent dan pencatatan data dasar
Seluruh pasien diare akut cair yang berobat ke Departemen IKAFKUI/RSCM Jakarta, RSUD
Budhi Asih Jakarta, dan RSUP Persahabatan Jakarta dan memenuhi kriteria inklusi penelitian
serta tidak termasuk dalam kriteria eksklusi. Ijin penelitian (informed consent) dimintakan dari
keluarga pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, dilanjutkan dengan pencatatan
data dasar.
Data dasar yang diambil adalah sebagai berikut: usia, lama diare, frekuensi diare, BB, TB,
tingkat pendidikan terakhir orang tua, pekerjaan dan penghasilan orangtua,, terapi yang telah
didapat, penilaian derajat dehidrasi.
4.6.2
Pemeriksaan laboratorium
Dilakukan pengambilan sampel darah sebanyak 3 mL untuk mengukur kadar zinc.
Pemeriksaan kadar zinc dilakukan di Laboratorium Saemeo Tropmed Regional Centre For
Community Nutrition FKUI-RSCM dengan menggunakan metode fotometrik (kimia), dilakukan
dengan reagen Titrisol zinc Standard 1000 mg ( Merck 1.09953 ) (Stock zinc = 1000 mg Zn dalam
1 L air (conc.1000 mg/L)) dan alat AAS (Atomic Absorben Spektrofotometer) GBC 933 AA,
dengan prosedur sebagai berikut :
1. Buat pengenceran sampel (1: 10) dalam Aquabidest
2. Campur hingga homogen .
3. Centrifuge maksimal kecepatan 15000 rpm selama 5 menit
4. Baca absorbance pada alat GBC 933 AA, dengan lampu zinc dengan  213.9 nm
5. Baca hasil
Universitas Indonesia
16
6. Buat kurva standard zinc untuk perhitungan faktor kalinya.
Stock zinc = 1000 mg Zn dalam 1 L air (konsentrasi 1000 mg/L)

20 ul (stock zinc) tambahkan 100 mL aquades = 0,2 mg/L zinc

40 ul (stock zinc) tambahkan 100 mL aquades = 0,4 mg/L zinc

50 ul (stock zinc) tambahkan 100 mL aquades = 0,5 mg/L zinc

100 ul (stock zinc) tambahkan 100 mL aquades = 1,0 mg/L zinc

150 ul (stock zinc) tambahkan 100 mL aquades = 1,5 mg/L zinc
Prosedur pencucian alat untuk pemeriksaan zinc
1. Seluruh alat (cup serum dan tip) direndam semalam dalam 1 M HNO3
2. Kemudian bilas dengan aquabides sebanyak tiga kali
3. Letakan satu persatu dalam wadah tertutup yang telah dicuci asam
4. Keringkan di tempat yang bersih atau dalam incubator
5. Jaga wadah dalam keadaan tertutup, gunakan penjepit untuk mengambil container
dalam wadah jangan menyentuhnya langsung dengan tangan
Catatan:
1 M HNO3 = 10 % HNO3 = 900 ml aquadest + 100 ml HNO3
Hati – hati : selalu menamabahkan HNO3 kedalam aquadest
Perhitungan:
Konsentrasi zinc (µg/mL) pada sampel dibaca oleh alat AAS secara otomatis, kemudian
dikalikan dengan factor pengenceran. Lalu dikonversi kedalam satuan (µmol/L) dengan
perhitungan sebagai berikut:
Konsentrasi sampel (µmol/L) = {konsentrasi zinc (µg/mL) x 15,3 (factor konversi)}
4.6.3
Pemantauan terhadap lama diare sampai dengan hari ke-7 sakit.
Pemantauan terhadap lama diare sampai dengan hari ke-7 sakit dilakukan melalui telepon
tentang kondisi diare, apakah sudah sembuh atau masih berlangsung (berdasarkan chat Bistrol
yang sudah diberikan kepada keluarga pasien saat pasien berobat).
4.7
Definisi Operasional
Universitas Indonesia
17

Diare: peningkatan frekuensi buang air besar lebih dari tiga kali perhari dan atau
perubahan konsistensi feses menjadi lebih cair.11

Diare akut: diare yang berlangsung/sembuh dalam waktu kurang dari 14 hari.8

Diare melanjut: diare yang berlangsung lebih dari 7 hari.

Usia: Usia subjek yang dinyatakan dalam tahun berdasarkan tanggal lahir.

Status gizi
1. Status gizi dinilai berdasarkan pemeriksaan klinis serta pemeriksaan antropometris
berat badan (BB) dan tinggi badan (TB) yang diplot pada kurva WHO 2007.

Obesitas jika BB menurut TB pasien berada di atas garis skor Z 3.

Gizi lebih jika BB menurut TB pasien berada di antara garis skor Z 1 dan garis
skor Z 2.

Gizi baik jika BB menurut TB pasien berada di antara garis skor Z 1 dan garis
skor Z -2.

Gizi kurang jika BB menurut TB pasien berada di antara garis skor Z -2 dan garis
skor Z -3.

Gizi buruk jika BB menurut TB pasien berada di bawah garis skor Z -3 disertai
tanda-tanda klinis gizi buruk seperti wajah orangtua susah, iga gambang,
wasting, dan baggy pants.

Kondisi imunosupresi: pasien yang didiagnosis terinfeksi HIV, keganasan, penggunaan
kortikosteroid lama (bila mendapat kortikosteroid sistemik lebih dari dua minggu).

Status ekonomi dinilai berdasarkan tingkat pendapatan per kapita, menurut klasifikasi
yang ditetapkan Bank Dunia tahun 2010 yaitu:40,41
1. Rendah yaitu jika pendapatan per kapita per tahun ≤ US$ 1.005 (Rp 9.610.815,00) atau ≤
Rp 800.901,25 per kapita per bulan.
Universitas Indonesia
18
2. Menengah ke bawah yaitu jika pendapatan per kapita per tahun US$ 1.006-3.975 (Rp
9.610.815,00-38.012.925,00) atau Rp 800.901,25-3.167.743,8 per kapita per bulan.
3. Menengah ke atas yaitu jika pendapatan per kapita per tahun US$ 3.976-12.275 (Rp
38.022.488,00-117.385.825,00) atau Rp 3.167.743,8-9.782.152,083 per kapita per bulan.
4. Tinggi yaitu jika pendapatan per kapita per tahun ≥ US$ 12.276 (Rp 117.385.825,00) atau
≥ Rp 9.782.152,083 per kapita per bulan.
Catatan: konversi dengan kurs US$ 1 = Rp. 9.563,00

Tingkat pendidikan ibu: tingkat pendidikan yang pernah ditempuh secara formal oleh
ibu, ditetapkan berdasarkan ijazah tertinggi yang dimiliki:42
o
Pendidikan rendah: tidak sekolah, tamat/menyelesaikan sekolah dasar (SD),
atau tamat sekolah lanjutan tingkat pertama (SLTP).
o
Pendidikan menengah: tamat sekolah lanjutan tingkat atas (SLTA) atau yang
sederajat.
o
Pendidikan tinggi: tamat Diploma, Sarjana (S1), Magister (S2), Doktor (S3),
pendidikan profesi (dokter spesialis, apoteker, dll yang sederajat).

Kadar zinc dalam serum
Pada anak, nilai normal zinc serum adalah 66-194 µg/dL. Defisiensi zinc didefinisikan
bila kadar serum zinc <66 µg/dL.43,44

Bristol stool chart digunakan pada penelitian ini untuk memudahkan penentuan
konsistensi tinja. Konsistensi tinja normal dapat sesuai dengan nomor 5 pada Bristol stool
chart.
4.8
Alur Penelitian
Subjek usia 1bulan-60 bulan
dengan diagnosis diare akut
Informed consent
Universitas Indonesia
19
Pengambilan data dan pemeriksaan fisis
Rehidrasi bila pasien masuk kategori
dehidrasi
Pengambilan sampel kadar zinc serum
setelah terehidrasi
Pengolahan dan analisis data
4.9 Pengolahan Data
Data akan disajikan secara deskriptif dalam bentuk tekstular, tabular, dan grafik menggunakan
program SPSS versi 17.0. Uji perbandingan dua proporsidan uji perbandingan proporsi >2
variabel akan digunakan untuk membandingkan proporsi defisiensi zinc pada tiap-tiap variabel
bebas. Variabel bebas yang memiliki nilai p <0,25 akan diikutsertakan dalam analisis regresi
logistikdengan variabel tergantung kadar zinc (defisiensi atau tidak). Uji perbandingan dua
proporsi akan digunakan untuk membandingkan proporsi diare melanjut pada kelompok
dengan/tanpa defisiensi zinc.
4.10 Etik Penelitian
Persetujuan etik penelitian akan diperoleh dari Komisi Etik Penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Sebelum subjek diikutsertakan dalam penelitian, persetujuan tertulis
dimintakan dari orangtua/wali setelah sebelumnya diberikan penjelasan mengenai tujuan,
prosedur, manfaat, serta risiko penelitian (informed consent).
Universitas Indonesia
20
Lampiran 1. Formulir data penelitian Defisiensi Zinc sebagai Faktor Risiko Diare akut
menjadi Diare Melanjut
Nama
: …………………………………… L / P
Alamat
: ……………………………………
No sampel: ……………………..
Tanggal lahir : …………………………………… Umur : …………………………
Nama Ibu
: …………………………………. Umur ……………tahun . Pendidikan ..……….
Nama ayah
: …………….… Pekerjaan : …………………. Penghasilan Rp ………….setahun
ANAMNESIS
Diare sejak …….. hari
Konsistensi: cair/ampas
Lendir +/-
Demam +/-
Muntah +/-
Penurunan BB +/- (BB sebelum sakit …. Kg, BB saat masuk RS ….. kg)
Mendapat ORALIT di rumah +/ASI dilanjutkan : YA/TIDAK
Pemakaian obat-obatan: antibiotik -/+
Mendapatkan zinc: YA/TIDAK, berapa hari:………….
Universitas Indonesia
21
Riwayat diare berulang; YA/TIDAK
PEMERIKSAAAN FISIS
BB …………… kg, TB ………. Cm
Tanda dehidrasi +/Kembung +/Eritema natum +/Status gizi : (pilih)

Obesitas

Gizi lebih

Gizi Baik

Gizi Kurang

Gizi Buruk tipe Marasmik/kwashiorkor
DIAGNOSIS
………………………………………………………………………………………………………………
TERAPI; Zink Ya/Tidak
Lampiran 2. Dummy table
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian
No.
1.
2.
3.
4.
5.
Karakteristik
Umur
 1bulan-6 bulan
 > 6- 12bulan
 >12 bulan-36bulan
 >36bulan-60bulan
Jenis kelamin
 Laki-laki
 Perempuan
Status ekonomi
 Rendah
 Menengah-rendah
 Menengah-tinggi
 Tinggi
Tingkat pendidikan ibu
 Rendah
 Menengah
 Tinggi
Status gizi berdasarkan WHO chart
 Gizi buruk
 Gizi kurang
 Gizi baik
n(%)
Universitas Indonesia
22
6.
 Gizi lebih
 Obesitas
Riwayat diare berulang
 Ya
 Tidak
Tabel 2. Defisiensi zinc (n,%)
Faktor risiko
Usia
 >1bulan-12bulan
 >1tahun-5tahun
Tingkat pendidikan
 Rendah
 Menengah
 Tinggi
Status ekonomi
 Rendah
 Menengah-rendah
 Menengah-tinggi
 Tinggi
Status nutrisi
 Gizi buruk
 Gizi kurang
 Gizi baik
 Gizi lebih
 Obesitas
Riwayat diare berulang
 Ya
 Tidak
Ya
Tidak
Tabel 3. Defisiensi zinc sebagai faktor risiko
Defisiensi zinc
Diare akut
Diare akut menjadi diare melanjut
Ya
Tidak
Lampiran 3. Rencana Anggaran Penelitian
1. Pembuatan proposal penelitian
Rp
300.000,-
2. Pembuatan formulir data penelitian 106 x @Rp 500,-
Rp
53.000,-
3. Pemeriksaan Zinc darah 106 x Rp 50.000,-
Rp 5.300.000,-
4. Pengolahan data
Rp
5. Pembuatan laporan
Rp
500.000,500.000,Universitas Indonesia
23
Jumlah
Rp 6.653.000,-
Lampiran 4. Lembar Penjelasan & Persetujuan Orangtua/Wali
Defisiensi Zinc sebagai Faktor Risiko Diare akut menjadi Diare Melanjut
Bapak/ibu yang terhormat,
Saat ini Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM sedang
melakukan penelitian rnengenai “Defisiensi Zinc sebagai Faktor Risiko Diare akut menjadi Diare
Melanjut”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui berapa kadar zinc serum pada anak yang
mengalami diare. Untuk penelitian ini, kami membutuhkan 106 pasien berusia 1bln-5 tahun yang
sedang mengalami diare.. Anak Bapak/Ibu memenuhi kriteria tersebut sehingga kami memohon
kesediaannya untuk ikut serta dalam peneliian ini.
Jika bersedia ikut, contoh darah anak ibu akan kami periksakan tanpa dipungut biaya.
Pengambilan contoh serum akan kami lakukan. Tindakan pengambilan darah masih mungkin
dapat terjadi kegagalan, perdarahan dan infeksi.
Bapak/Ibu bebas untuk memutuskan keikutsertaan anak dalam penelitian ini. Semua data
penelitian akan diperlakukan secara rahasia sehingga tidak memungkinkan orang lain
Universitas Indonesia
24
menghubungkannya dengan anak Bapak/Ibu. Bila membutuhkan penjelasan lebih lanjut,
Bapak/Ibu dapat menghubungi dr. Dede Lia di nomor telepon 081-21280535.
Formulir Persetujuan
Semua penjelasan di atas telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya telah dijawab
oleh dokter. Saya mengerti bahwa bila masih memerlukan penjelasan, saya akan mendapat jawaban
dari dr. Dede Lia. Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk mengikutsertakan anak
saya dalam penelitian ini.
Jakarta,
Tanda tangan Orang tua/Wali
Nama Jelas
Tanda tangan saksi
Nama Jelas
Lampiran 5. Kuesioner follow-up setelah 7 hari
Nama
: …………………………………… L / P
No sampel: ……………………..
Alamat
: ……………………………………
Tanggal lahir : …………………………………… Umur : …………………………
1. Berapa kali frekuensi buang air besar pasien?
2. Bagaimana konsistensi fesesnya? (berdasarkan Bristol stool chart)
Lampiran 6. Gambar konsistensi feses
Universitas Indonesia
25
Daftar pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
Diarrhea: Why Children are still dying and what can be done. Diunduh dari:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598415_eng.pdf. diakses 08 Februari 2013.
Report on Result of national basic health research (RISKESDAS 2007). Diunduh dari
http://203.90.70.117/searo/Indonesia/LinkFiles/Health__Information_and_evidence_for_policy_Ri
skesdas_2007.pdf. diakses 08 Februari 2013.
Ricci KA, Girosi F, Tarr PI, et al. Reducing stunting among children: the potential contribution of
diagnostics. Nature 2006; 444 (Suppl 1):29–38
Moore SR. Update on prolonged and persistent diarrhea in children. Current Opinion in
Gastroenterology. 2011:27;19–23.
Walker CLF, Rudan I, Liu L, Nair H, Theodoratou E, Bhutta ZA Childhood Pneumonia and
Diarrhoea 1: Global burden of childhood pneumonia and diarrhea.
Universitas Indonesia
26
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Profil Data Kesehatan Indonesia Tahun 2010. Diunduh dari
http://www.depkes.go.id/downloads/PROFIL_DATA_KESEHATAN_INDONESIA_TAHUN_2011
.pdfs. diakses tanggal 7 September 2013.
Farthing M, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, Ramakrishna BS et al. World
Gastroenterology Organisation practice guideline: Acute diarrhea. March 2008.
Guarino A, De Marco G. Persistent diarrhea. Dalam: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman
PM, Shneider BL, Sanderson IR, penyunting. Pediatric gastrointestinal disease. Ed ke-4. Hamilton,
Ontario: BC Decker; 2004. h.180-93.
Suraatmaja S. Diare akut. Dalam: Suraatmaja, penyunting. Kapita selekta gastroenterologi anak. Ed
ke-2. Sagung Seto; 2007.h.1-24.
Bern C. Diarrhoeal disease. Global epidemiology of infectious disease. 2004 [diakses 26 April 2009].
Diunduh dari: http://www.whqlibdoc.who.int/publications/2004.
Moore SR, Lima NL, Soares AM, Oria RB, Pinkerton RC, Barrett LJ, et al. Prolonged episodes of acute
diarrhea reduce growth and increase risk of persistent diarrhea in children. Gastroenterology. 2010;
139: 1156-64.
Guandalini S. Acute diarrhea. Dalam: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Shneider
BL, Sanderson IR, penyunting. Pediatric gastrointestinal and liver disease. Ed ke-4. Hamilton,
Ontario: BC Decker; 2004. h.166-179.
Salgueiro MJ, Zubillaga MB, Lysionek AE, Caro RA, Weill R, Boccio JR. The role of zinc in the growth
and development of children. Nutr. 2002:18:510-9.
Duggan C, Gannon J, Walker WA. Protective nutrients and functional foods for the gastrointestinal
tract. Am J Clin Nutr. 2002;75:789-808.
International Zinc Nutrition Consultative Group (IZiNCG), Hotz C, Brown KH, editors. Assessment
of the risk of zinc deficiency in population and options for itscontrol [Technical Document]. Food and
Nutrition Bulletin 2004;25(1 Suppl 2):94–204.
Lazzerini M, Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2013, Issue 1.
Caulfield LE, Black RE. Zinc deficiency. Diunduh dari
www.who.int/publications/cra/chapters/volume1/0257-0280pdf. diakses tanggal 24 Juni 2013.
Walker CLF, Ezzati M, Black RE. global and regional child mortality and burden of disease
attributable to zinc deficiency. European J of clin Nutr. 2009:63;591-7.
Bitarakwate E, Mworozi E, Kekitiinwa A. Serum zinc status of children with persistent diarrhea
admitted to diarrhea management unit of Mulago Hospital, Uganda. African Health Sciences
2003;3:54–60.
Cole CR, Grant FK, Swaby-Ellis ED, Smith JL, Jacques, Northrop-Clewes CA, et al. Zinc and iron
deficiency and their interrelations in low-income African American and Hispanic children in Atlanta.
Am J Clin Nutr.2010;91:1027-34.
Cuevas LE, Koyanagi A. zinc and infection: a review. Ann of Trop Paedtr. 2005;25:149-60.
Zinc Investigators’Collaborative Group. Am J Clin Nutr. 2000;72:1516–22.
World Health Organization. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior
health workers. Diunduh dari http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_FCH_CAH_03.7.pdf.
Diakses tanggal 2 Juli 2013.
Bhuta A. Acute gastroenteritis in children. Dalam: Nelson E, Behrman E, Kliegman R, Arvin M,
penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Jakarta: EGC; 2008.h.1605-6.
Thapar N, Sanderson IR. Diarrhoea in children: an interface between developing and developed
countries. Lancet 2004; 363: 641–53
World Health Organization. Diarrhoeal Disease Control Programme. Persistent diarrhea in children
in developing countries: memorandum from a WHO meeting. Bull World Health Org. 1988:66;709-17.
Aldo A, Lima M, Guerrant L. Persistent diarrhea in children: epidemiology, risk factors,
pathophysiology, nutritional impact, and management. Epid Rev. 1992;14:222-42.
Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K, Memon IA, Mittal S, Rhoads JM. Persistent and Chronic Diarrhea
and Malabsorption: WorkingGroup Report of the Second World Congress of
Universitas Indonesia
27
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
PediatricGastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition. 2004:39;711-16.
Stanly MA, Sathiyasekaran BWC, Palani G. A population based study of acute diarrhoea among
children under 5 years in a rural community in south india. srjm 2009; 1 (1):1-7.
Koletzko S, Osterrieder S. Acute Infectious Diarrhea in Children. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(33): 539–
48.
Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman. Buku
ajar diare. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1999.
Guarino A, De Marco G. Persistent diarrhea. Dalam: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman
PM, Shneider BL, Sanderson IR, penyunting. Pediatric gastrointestinal disease. Ed ke-4. Hamilton,
Ontario: BC Decker; 2004. h.180-93.
Murch HS. Protracted diarrhea. Dalam: Wyllie R, Hyams S, Kay M, penyunting. Pediatric
gastrointestinal and liver disease. Edisi ke-3. Philladelphia: Saunders Elsevier; 2006.h.492-54.
Fasano A. Cellular microbiology: how enteric pathogens socialize with their intestinal host. J
Immunol. 1997.
Hoque KM, Sarker R, Guggino SE, Tse CM. A new insight into pathophysiological mechanisms of
zinc in diarrhea. Ann N.Y. Acad. Sci. 2009;1165:279-284.
Wapnir RA. Zinc deficiency, malnutrition and gastrointestinal tract. J. Nutr. 2000;130:1388S-1392S.
Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. A meta-analysis of the effects of oral zinc in the treatment of
acute and persistent diarrhea. Pediatrics. 2008;121:328-337.
Patel AB, Mamtani M, Badhoniya N, Kulkarni H. What zinc supplementation does and does not
achieve in diarrhea prevention: a systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Disease.
2011;11:122.
Benoist B, Darnton-Hill I, Davidsson L, Fontaine O, Hotz C. Conclusions of the joint
WHO/UNICEF/IAEA/IZiNCG interagency meeting on zinc status indicators. Food Nutr Bull.
2007;28:S480-86.
http://www.mandikdasmen.depdiknas.go.id/. 2011.
The World Bank. Data and statistics: country classification 2010. Diunduh dari
http://www.data.worldbank,org/about/country-classification. Diakses tanggal 20 November 2012.
Anonim. Informasi nilai tukar valuta asing. Diunduh dari http://www.hari-ini.net/ Diakses tanggal
22 Maret 2013.
Hotz C, Peerson JM, Brown KH. Suggested lower cutoffsof serum zinc concentrations for assessing
zinc status: reanalysis of the second National Health and Nutrition Examination Survey data (1976–
1980). Am J Clin Nutr. 2003;78:756–64.
Hotz C, Brown KH. International Zinc Nutrition Consultative Group (IZiNCG). Assessment of the
risk of zinc deficiency in populations and options for its control. Food and Nutr Bull. 2004; 25: S91S204.
Daftar Pustaka
1. x. Diarrhea: Why Children are still dying and what can be done. www. 2013.
Universitas Indonesia
28