BERKAS PASIEN

Berkas Pasien
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Kelurahan Jatinegara
Kaum
No Berkas
:1
__________________________________________________________________
No Rekam Medis
:150
__________________________________________________________________
Pasien Ke
:1
Data Administrasi
tanggal 05 September 2009
diisi oleh Nama: Joanne Angelica, S.Ked
NPM/NIP: 0806363060
Pasien
Keterangan
Nama
An Ayunda
Umur / tgl. Lahir
8 bulan / 31 January 2009
Alamat
Kampung Jati Rt.04/rw 04
Jenis kelamin
Perempuan
Agama
Islam
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Kedatangan yang ke 2
datang sendri
tenang
diantar oleh ibu pasien
Telah diobati
Ya
Diagnosis sebelumnya
: Diare kronik
sebelumnya
Obat yang telah diminum : cotrimoksasol syrup,
lacto b, zink dan pedialit.
Alergi obat
tidak
Tidak ada alergi obat
Sistem pembayaran Gakin
Data Pelayanan
ANAMNESIS
(dilakukan secara ; alloanamnesis ibu pasien )
A. Alasan kedatangan/keluhan utama
Diare sejak 20 hari sebelum datang ke puskesmas.
B. Keluhan lain /tambahan
Pantat pasien memerah sejak 10 hari sebelum datang ke puskesmas.
C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang:
Dua puluh satu hari sebelum datang ke puskesmas pasien demam tinggi, suhu tidak diukur, lalu pasien
diberi parasetamol dan dikompres. Demam pada pasien turun, namun naik kembali. Riwayat batuk,
pilek, diare disangkal.
Dua puluh hari sebelum datang ke puskesmas pasien mulai diare. Pasien buang air besar 6 kali per hari
dengan konsistensi cair lebih banyak daripada ampas. Buang air besar pasien bewarna hijau, terdapat
lendir, namun tidak terdapat darah. Buang air besar pasien berbau asam. Pada pasien masih terdapat
demam. Pasien dibawa ke puskesmas dan diberikan cotrimoksasol syrup, parasetamol, CTM, B6,
antasida, dan diazinc. Pasien lebih baik setelah diberi obat, frekuensi diare sedikit berkurang, namun
memburuk kembali.
Dua belas hari sebelum ke puskesmas, diare pasien semakin memberat. Pasien buang air besar 8 kali
per hari, dengan konsistensi cair lebih banyak daripada ampas, bewarana hijau terdapat lendir. Banyak
buang air besar sekitar ¼-1/2 gelas aqua. Pasien terlihat sangat lemas dan pasien sempat terlihat biru.
Pasien lalu dibawa ke rumah sakit P dan dirawat selama 1 hari. Lalu pasien pindah ke rumah sakit
J,dan dirawat selama 4 hari, lalu dipulangkan karena keadaan pasien sudah lebih baik. Demam pada
pasien sudah tidak ada.
Setelah pasien pulang dari rumah sakit pasien masih diare, pasien buang air besar sebanyak 3 kali per
hari, dengan konsistensi lebih banyak ampas dibandingkan dengan sebelumnya, sebanyak ¼ gelas
aqua. Pasien masih diare sampai hari datang ke puskesmas. Pasien masih mau makan dan menyusu.
Buang air kecil pasien banyak. Tidak terdapat mata cekung pada pasien.
Berat badan pasien hanya mengalami penurunan sedikit, namun naik kembali dengan cepat. Pasien
tidak mengganti makanannya sebelum terjadi diare. Pasien memiliki kebiasaan sering memasukkan
tangan ke dalam mulut.
Semenjak 10 hari sebelum datang ke puskesmas pantat pasien mulai memerah. Merah pada pantat
pasien terjadi setelah pasien memakai popok. Ibu pasien membersihkan pantat pasien cukup bersih,
dan juga membersihkan bagian lipatan-lipatan. Sewaktu memakai popok, biasanya pasien digantikan
popoknya setiap popok sudah terasa basah.Namun setelah pulang dari rumah sakit, pasien tidak lagi
memakai popok.
D. Riwayat penyakit keluarga:
Di rumah pasien tidak ada keluarga yang sakit diare.
Ayah pasien sakit TB paru 3 tahun yang lalu, namun sudah dinyatakan sembuh. Ayah pasien juga
mempunyai keluhan batuk dan pegal yang hilang timbul.
Kakak ketiga pasien sering mengalami batuk sejak 9 bulan yang lalu.
Ibu pasien obesitas.
E. Riwayat penyakit dahulu:
Pasien belum pernah menderita diare kronik sebelumnya. Pasien biasanya hanya sakit demam, batuk
dan pilek selama 2-3 hari. Biasanya pasien sembuh dengan menggunakan obat puskesmas.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi :
Keadaaan umum
: tampak sakit ringan Suhu
: 37,0 oC
Tekanan Darah
: - mmHg
Berat Badan : 8,2 kg
Frek. Nadi
: 120 x/menit
Panjang Badan
: 70 cm
Frek. Nafas : 28 x/menit
Status Gizi
: baik
Status Antropometris
BB/U : 100%
TB/U :102%
BB/TB : 100%
B. Status generalis :
Mata : konjungtiva : tidak pucat
sklera
: tidak ikterik
THT
: faring hiperemis, tonsil T1/T1
Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: simetris saat statis dan dinamis
: fremitus dalam batas normal
: sonor
: nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Jantung:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: iktus kordir terlihat di sela iga 5
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: datar, tidak ada venektasi
: tidak ada massa, turgor kulit cukup
: timpani
: bising usus (+) normal
Punggung
: tidak ada deformitas, dalam batas normal
Ekstremitas
: akral hangat, perfusi perifer cukup
Status neurologis : tidak terdapat paresis
Tanda-tanda dehidrasi pada pasien: Tidak ada
C. Status lokalis : lesi eritematosa di sekitar labia mayora
Status imunisasi: imunisasi pasien lengkap.
PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
Host
Usia
Usia rentan dengan
penyakit
Kebiasaan
Kebiasaan pasien yang
sering memasukkan
tangan ke dalam mulut
Kebiasaan Ibu yang terkadang
tidak menutup makanan,
pengelolahan makanan yang
kurang bersih, peralatan
makanan tidak dicuci dengan
baik, minum air yang tidak
dimasak, menukar popok anak
ketika sudah penuh
Pengetahuan ibu yang kurang
tentang kebersihan makanan, dan
kebersihan anak
Environment
Lingkungan yang tidak bersih
(dekat dengan kali)
Terdapat banyak lalat di
sekitar rumah pasien
Diare persisten,
dermatitis popok
Agent
Bakteri, virus,
protozoa, dan jamur
DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek personal
:
Pasien datang dengan tujuan agar penyakit diare, dan kemerahan pada pantat pasien sembuh
Aspek klinik
:
Diare persisten tanpa dehidrasi
Dermatitis popok
Aspek risiko internal :
Usia rentan terhadap penyakit
Perilaku memasukkan tangan ke dalam mulut
Higene pribadi anak
Aspek psikososial keluarga :
Lingkungan rumah pasien yang tidak bersih
Sosio-ekonomi pasien rendah
Pengetahuan, sikap dan perilaku ibu yang kurang baik mengenai kebersihan makanan
Derajat fungsional : 2
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)
No Kegiatan
Sasaran
Waktu
Hasil yang diharapkan
1. Aspek
Pasien dan 1 minggu  Kesembuhan pada
personal
Diare persisten ibunya
pasien
 Pasien kembali ke
puskesmas atau ke
rumah sakit jika tidak
sembuh
 Mengerti mengenai
tanda-tanda kegawatan
pada diare
 Mengerti mengenai
kebersihan makanan
dan kebersihan pasien
Dermatitis
popok
Pasien dan
ibunya
1 minggu 

Aspek klinik
Kesembuhan pada
pasien
Mengerti mengenai
higene pada pasien
Keterangan
Pemberian obat : oralit,
diazinc, dan lacto B
Evaluasi mengenai
kebiasaan dan
kebersihan pasien
Edukasi:
- Kontrol
- kegawatan pada diare
(pasien terlihat
lemas, tidak mau
minum, tidak
kencing)
- kebersihan makanan
dan pasien
Pemberian obat: salep
miconazol
Edukasi
- higene pasien
- cara membersihkan
pantat. Turut
membersihkan
bagian lipatan
Pasien
1minggu
Keluhan menghilang &
ada perbaikan klinis
-
Pasien dan
ibu pasien
1 bulan
Gizi pasien tetap
terpelihara
Evaluasi: kebiasaan
makan pasien seharihari, Status gizi
Aspek risiko
internal
Usia rentan
terhadap
penyakit
Perilaku
memasukkan
tangan ke
dalam mulut
Pasien dan
ibunya
2 minggu Perilaku pasien
memasukkan tangan ke
dalam mulut berkurang
Higene pribadi
Pasien dan
2 minggu Pasien terhindar dari
Edukasi:
Ibu pasien mengenai
makanan dan gizi yang
baik bagi pasien
Edukasi ibu pasien untuk
menjaga agar pasien
tidak memasukkan
tangan ke dalam mulut,
pemberian brotowali
pada tangan pasien.
Edukasi tentang higene
yang baik, mencuci
tangan pasien setelah
bermain
Edukasi mengenai cara
anak
ibunya
penyakit
membersihkan pantat
bayi
Pencucian bak mandi
Mandi dan mengganti
pakaian

Edukasi mengenai
anjuran hidup sehat
(lampiran)
Edukasi untuk bergotong
royong membersihkan
lingkungan sekitar
Aspek
psikososial,
keluarga &
lingkungan
Lingkungan
rumah pasien
yang tidak
bersih
Keluarga
pasien dan
tetangga
sekitar
1 bulan

Sosio-ekonomi
pasien rendah
Ayah dan
ibu pasien
2 bulan
Pengetahuan,
sikap dan
perilaku ibu
yang kurang
baik mengenai
kebersihan
makanan
TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI
Meningkatkan
pengetahuan keluarga
dan tetangga
sekitarnya mengenai
lingkungan yang bersih
dan manfaatnya
Menciptakan
lingkungan yang bersih
Mendukung ibu untuk
dapat kembali bekerja dan
ayah agar dapat mencari
penghasilan lebih baik
Meningkatkan
pengetahuan ibu mengenai
cara penyajian makanan
yang baik
Motivasi pada ibu untuk
kembali bekerja jika
anak dapat dibawa, atau
ketika anak sudah dapat
ditinggal
Edukasi mengenai
pengelolaan makanan
yang baik (mencuci
sayur dengan air
mengalir, memasak air
minum, memberihkan
peralatan makan,
menutup makanan
dengan menggunakan
tudung saji)
Tanggal
INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK & RENCANA
SELANJUTNYA
Pada kedatangan pertama dilakukan evaluasi:
Kedatangan
- Obat yang telah diberikan sudah dimakan
pertama
- Penyakit pasien yaitu diare dan dermatitis popok sudah membaik.
- Dilakukan anamnesis mengenai penyakit pasien, kebiasaan pasien serta
keluarganya, dan pemeriksaan yang lebih mendetail.
Dilakukan pula edukasi mengenai:
- Penyakit diare dan pencegahannya (mengenai pengelolaan makanan yang baik
dan mengenai higene pada keluarga)
- Penatalaksanaan diare pada anak dan kegawatan pada diare seperti jika anak
terlihat lemas, tidak mau makan atau minum, dan jika tidak kencing
TINDAK
LANJUT I
Kedatangan kedua melakukan:
- Anamnesis lebih lanjut mengenai kebiasaan pasien yang menyebabkan diare
lebih lanjut dan pencarian data mengenai kebersihan di dalam rumah dan di
sekitar rumah. Didapatkan bahwa di sekitar rumah terdapat kali yang penuh
dengan sampah, dan terdapat lalat yang merupakan salah satu sumber penularan
penyakit diare. Terkadang ibu pasien tidak menutup makanan yang ada.
- Ibu lebih mengerti mengenai cara pengelolaan makanan yang baik.
- Obat pada pasien telah habis diminum, diare pada pasien sudah sembuh dan
kemerahan pada pantat pasien sudah menghilang.
Edukasi:
- Edukasi mengenai menutup makanan dengan tudung saji atau dengan piring,
agar tidak terkena debu dan tidak dihinggapi lalat
- Edukasi mengenai pemakaian brotowali pada tangan anak, sehingga anak tidak
lagi memasukkan tangannya ke dalam mulut.
TINDAK Evaluasi
LANJUT II
- Kebiasaan anak memasukkan tangan ke dalam mulut sudah mulai berkurang
- Kebiasaan ibu dalam mengelolah makanan
Edukasi:
- Edukasi mengenai kebersihan rumah dan ventilasi yang baik kepada ibu.
- Edukasi mengenai pemberian gizi yang baik pada anak, agar anak dapat tumbuh
kembang dengan baik. Untuk pasien sekarang ini dapat mulai diberikan buahbuahan yang lembut, sayur-sayuran yang dimasak sampai halus, biskuit, roti
yang tidak terlalu keras, daging yang lembut, dan asupan besi, serta air susu ibu.
- Edukasi mengenai stimulasi anak yang baik.
KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA
Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
Aspek personal
: sehat dan dapat tumbuh dengan baik
Aspek klinik
: kesembuhan dari penyakit diare persistent pasien dan juga dari dermatitis
popok yang diderita.
Aspek risiko internal :
Usia rentan terhadap penyakit
Perilaku memasukkan tangan ke dalam mulut
Aspek psikososial keluarga :
Lingkungan rumah pasien yang tidak bersih
Sosio-ekonomi pasien rendah
Derajat Fungsional: 1
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :
Sikap orang tua yang mau mendukung kesembuhan dan berusaha menjaga kesehatan anaknya.
Rumah pasien yang dekat dengan puskesmas
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :
Sosio ekonomi yang rendah
Pendidikan orang tua pasien yang rendah
Lingkungan rumah pasien yang tidak menjaga kebersihan di sekitar, banyak lalat di dekat rumah
pasien
Rumah yang tidak sehat
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
Edukasi mengenai gizi pasien agar dapat tumbuh dan berkembang dengan baik
Edukasi mengenai stimulasi sesuai dengan umur pasien