7 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Teori Medis 1. Masa Kehamilan a

advertisement
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Teori Medis
1. Masa Kehamilan
a. Pengertian
Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya
janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9
bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan
dibagi dalam 3 triwulan, yaitu triwulan pertama dimulai dari
konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan keempat
sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ke-7 sampai 9 bulan
(Prawiroharjo, 2008).
Kehamilan adalah keaadaan dimana janin dikandung
didalam tubuh wanita, yang sebelumnya diawali dengan proses
pembuahan dan kemudian akan diakhiri dengan proses persalinan
(Cunningham, 2010).
b. Tanda dan gejala kehamilan
1) Tanda tidak pasti kehamilan (Prawirohardjo 2008)
a) Amenorea (tidak dapat haid)
Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita
hamil tidak dapat haid lagi. Dengan diketahuinya tanggal
hari pertama haid terakhir supaya dapat ditaksir umur
kehamilan dan taksiran tanggal persalinan akan terjadi,
7
8
dengan memakai rumus Neagie: HT – 3 (bulan + 7).
b) Mual dan muntah
Biasa terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan
hingga akhir triwulan
pertama.
Sering
terjadi
pada
pagi hari disebut “morning sickness”.
c) Mengidam (ingin makanan khusus)
Sering terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan,
akan tetapi menghilang dengan makin tuanya kehamilan.
d) Pingsan
Bila berada pada tempat-tempat ramai yang sesak dan
padat. Biasanya hilang sesudah kehamilan 16 minggu.
e) Anoreksia (tidak ada selera makan)
Hanya berlangsung pada triwulan pertama kehamilan,
tetapi setelah itu nafsu makan timbul lagi.
f) Mamae menjadi tegang dan membesar.
Keadaan ini disebabkan pengaruh hormon estrogen dan
progesteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara.
g) Miksi sering
Sering buang air kecil disebabkan karena kandung
kemih tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Gejala
ini akan hilang pada triwulan kedua kehamilan. Pada akhir
kehamilan, gejala ini kembali karena kandung kemih
ditekan oleh kepala janin.
9
h) Konstipasi atau obstipasi
Ini terjadi karena tonus otot usus menurun yang
disebabkan oleh pengaruh hormon steroid yang dapat
menyebabkan kesulitan untuk buang air besar.
i) Pigmentasi (perubahan warna kulit)
Pada areola mamae, genital, cloasma, linea alba yang
berwarna lebih tegas, melebar dan bertambah gelap
terdapat pada perut bagian bawah.
j) Epulis
Suatu hipertrofi papilla ginggivae (gusi berdarah).
Sering terjadi pada triwulan pertama.
k) Varises (pemekaran vena-vena)
Karena pengaruh dari hormon estrogen dan progesteron
terjadi penampakan pembuluh darah vena. Penampakan
pembuluh darah itu terjadi disekitar genetalia eksterna,
kaki, betis, dan payudara.
2) Tanda kemungkinan kehamilan (Cunningham, 2010)
a.) Pembesaran abdomen
Pada usia kehamilan 12 minggu, perut sudah dapat
diraba pembesarannya tepat di atas simpisis pubis yang
berbentuk benjolan. Pada primipara pembesaran perut
kurang menonjol karena belum mengalami penurunan tonus
otot pada perut.
10
b.) Perubahan uterus
Dalam masa kehamilan, uterus akan mengalami
perubahan ukuran, bentuk dan konsistensinya. pada
perkembangannya, uterus akan semakin membesar dan
berbentuk bulat atau globular.
c.) Perubahan anatomik serviks
Melunaknya serviks menjadi suatu perubahan yang
normal pada kehamilan. Konsistensi serviks menyerupai
konsistensi bibir pada masa kehamilan, yang umumnya
lebih menyerupai konsistensi tulang rawan hidung pada
perempuan yang tidak hamil.
d.) Adanya Braxton-Hicks
Braxton-hicks atau kontraksi palsu timbul sejak
awal masa gestasi. Kontraksi ini dapat teraba tetapi
menimbulkan
nyeri.
Frekuensi
Braxton-Hicks
dapat
meningkat bila uterus dipijat,dan intervalnya tidak teratur.
e.) Teraba ballottement
Ballotement adalah benturan atau pantulan balik
antara cairan amnion dengan janin, yang mengakibatkan
adanya tekanan pada uterus.
f.) Fisik janin teraba dari luar
Batas-batas luar tubuh janin dapat dipalpasi melalui
dinding perut ibu dimulai pada paruh kedua kehamilan.
11
g.) Hasil uji endokrin
Pada penetapan kehamilan, diperlukan uji endokrin
untuk mengetahui adanya human chorionic gonadotropin
(hCG) yang terkandung dalam plasma atau ekskresi urin
ibu. Ekskresi urin yang paling baik digunakan untuk tes ini
adalah air kencing pertama pada pagi hari.
3) Tanda pasti kehamilan (Prawirohardjo, 2011)
a.) Denyut Jantung Janin
Diagnosis kehamilan dapat dipastikan ketika pemeriksa
menemukan adanya bunyi denyut jantung janin melalui
auskultasi dengan doppler atau dengan ultrasonografi.
b.) Gerakan Janin yang dapat dilihat, dirasa, dan diraba bagianbagian janin.
c.) Terlihat
kantung
kehamilan
ataupun
embrio
dalam
pemeriksaan ultrasonografi.
4) Diagnosis banding kehamilan
Uterus yang membesar kadang bukan sebagai kehamilan,
tetapi terdiagnosis tumor. Kesalahan sebaliknya juga bisa
terjadi. Maka pemeriksaan ulang setelah beberapa minggu bisa
digunakan untuk memastikan kehamilan.
12
c. Tahapan Masa Kehamilan
Masa kehamilan terjadi perubahan anatomis, fisiologis dan
biokimiawi yang nyata. Perubahan ini terjadi segera setelah terjadi
pembuahan sampai lahirnya bayi (Cunningham, 2009).
Menurut
Benson
dan
Pernoll’s
(2008),
tahapan
perkembangan masa kehamilan dijelaskan pada lampiran 2.
d. Perubahan Anatomi dan Fisiologi dalam Kehamilan
Perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil
merupakan respons terhadap janin yang dikandung. Menurut
Prawirohardjo (2010), perubahan ini meliputi :
1.) Sistem Reproduksi
a.) Uterus
Selama periode kehamilan, uterus akan beradaptasi
untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi sampai
persalinan. Pada ibu hamil, uterus akan membesar dan
mampu menampung cairan amnion hingga 5 liter atau
lebih,serta dapat menyusut kembali beberapa minggu
setelah persalinan.
13
Gambar 2.1 Pembesaran Uterus menurut Umur Kehamilan
Sumber : Prawirohardjo (2010)
b.) Serviks
Pada satu bulan setelah konsepsi, serviks akan
mengalami
kebiruan
dan
lunak.ini
terjadi
akibat
penambahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada
seluruh serviks serta bersamaan dengan hipertrofi dan
hiperplasia pada kelenjar serviks.
Komposisi serviks terdiri atas jaringan matriks
ekstraselular yang mengandung kolagen. Pada akhir
trimester pertama kehamilan, berkas kolagen menjadi
kurang kuat terbungkus akibat penurunan konsentrasi
kolagen secara keseluruhan dan akan terus menurun hingga
kehmailan
mendekati
aterm.
Penurunan
konsentrasi
14
kolagen ini lebih lanjut secara klinis terbukti dengan
melunaknya serviks (Prawirohardjo, 2010).
c.) Ovarium
Proses ovulasi pada masa kehamilan akan berhenti
dan pematangan folikel baru juga akan ditunda. Pada
ovarium hanya akan ditemukan satu corpus luteum yang
berfungsi maksimal 6-7 minggu awal kehamilan dan
setelah itu akan berperan sebagai penghasil progesteron
minimal.
d.) Vagina dan Perineum
Pada vagina akan terlihat warna keungu-an yang
dikenal
sebagai
Chadwick.
tanda
Ini
dikarenakan
peningkatan vaskularisasi dan hiperemia pada kulit dan otot
di vulva dan perineum, meliputi penipisan mukosa dan
hilangnya sejumlah jaringan ikat serta hipertrofi dari sel-sel
otot polos.
Peningkatan volume sekresi vagina juga terjadi,
yakni sekresi berwarna keputihan, menebal dan pH antara
3,5-6 yang merupakan akibat peningkatan asam laktat
glikogen oleh epitel vagina.
e.) Kulit
Pada
masa
kehamilan,
akan
dijumpai
hiperpigmentasi pada beberapa bagian tubuh. Perubahan
15
kulit yang terlihat kemerahan, dan kusam pada perut yang
sering disebut (striae gravidarum). Pada banyak perempuan
juga ditemukan penebalan garis pertengahan perut atau
linea alba yang akan berubah kecoklatan yang disebut linea
nigra.
Terkadang juga akan dijumpai pada wajah atau
sering disebut chloasma atau masker kehamilan.selain itu
pada areola dan daerah genital juga akan mengalami
hiperpigmentasi.
f.) Payudara
Masa awal kehamilan, payudara akan terasa lebih
lunak. Tetapi setelah bulan kedua kehamilan, payudara
akan membesar. Puting payudara sendiri juga mengalami
perubahan, antara lain membesar, kehitaman dan tegak.
Kolostrum atau cairan kekuningan juga sudah di produksi
pada bulan ini, tetapi air susu belum dapat terproduksi
karena hormon prolaktin masih ditekan oleh prolactin
inhibiting hormone.
2.) Sistem Metabolisme
Perubahan metabolisme sebagian besar di akibatkan oleh
penambahan berat badan saat kehamilan yang berasal dari
uterus dan isinya, kemudian payudara, volume darah serta
16
cairan ekstraseluler. Rata-rata selama kehamilan berat badan
bertambah 12,5 kilogram.
3.) Sistem Kardiovaskular
a.) Trimester I
Perubahan terpenting pada fungsi jantung terjadi
pada
8 minggu pertama kehamilan. Pada awal minggu
kelima curah jantung mengalami peningkatan
merupakan fungsi dari penurunan resistensi
yang
vaskuler
sistemik serta peningkatan frekuensi denyut jantung.
Preload meningkat sebagai akibat bertambahnya volume
plasma yang terjadi pada minggu ke 10-20.
b.) Trimester II
Sejak
uterus
pertengahan
kehamilan,
pembesaran
akan menekan vena cava inferior dan aorta bawah
saat ibu berada pada posisi terlentang. Hal itu akan
berdampak pada pengurangan darah balik vena ke jantung
hingga terjadi penurunan preload dan cardiac output yang
kemudian dapat menyebabkan hipotensi arterial.
c.) Trimester III
Selama trimester terakhir, kelanjutan penekanan
aorta pada pembesaran uterus juga akan mengurangi
aliran darah uteroplasenta ke ginjal. Pada posisi terlentang
ini akan membuat fungsi ginjal menurun jika dibandingkan
17
dengan posisi miring. Peningkatan
mencapai
puncaknya
saat
minggu
volume
plasma
32-34
dengan
meningkat 40-45% atau yang sering disebut hipervolemia.
4.) Traktus Digestivus
Uterus yang semakin membesar akan menekan lambung
dan usus, yang akibatnya terjadi pergeseran lambung, usus dan
apendiks ke arah atas dan lateral. Penurunan motilitas usus
juga memungkinkan penyerapan nutrisi lebih banyak, tetapi
dapat muncul juga keluhan seperti konstipasi. Sedangkan mual
dapat terjadi akibat penurunan asam lambung.
5.) Traktus Urinarius
Pada
bulan-bulan
awal
kehamilan,
vesika
urinaria
tertekan oleh uterus sehingga sering timbul keinginan
berkemih. Hal itu menghilang seiring usia kehamilan karena
uterus yang telah membesar keluar dari rongga pelvis dan naik
ke abdomen.
Sedangkan pada akhir kehamilan, kepala janin mulai turun
ke pintu atas panggul
menyebabkan
penekanan
uterus
pada vesica urinaria. Keluhan sering berkemih pun dapat
muncul kembali. Selain itu, terjadi peningkatan sirkulasi
darah di ginjal yang kemudian berpengaruh pada peningkatan
laju filtrasi glomerulus dan renal plasma flow sehingga timbul
gejala poliuria.
18
6.) Sistem Hormonal
Pada pertengahan trimester satu, produksi hCG menurun,
fungsi korpus luteum gravidarum untuk menghasilkan estrogen
dan progesteron pun digantikan oleh plasenta. Pada trimester
dua dan tiga, produksi estrogen dan progesteron terus megalami
peningkatan hingga mencapai puncaknya pada akhir trimester
tiga.
7.) Sistem Muskuloskeletal
Peubahan sistem muskuloskeletal yang paling mudah
terlihat adalah lordosis yang progresif pada trimester tiga
dikarenakan pembesaran uterus ke posisi anterior. Perubahan
ini sering kali membuat perasaan tidak enak pada bagian bawah
punggung ibu jika untuk mobilitas.
e. Perawatan Kehamilan
Perawatan
kehamilan
adalah
program
antepartum
komprehensif yang melibatkan pendekatan terpadu terhadap
penatalaksaan medis dan psikososial secara optimal dimulai dari
sebelum konsepsi sampai periode antepartum.
Perawatan pranatal mempunyai peranan penting dalam
mengantisipasi
komplikasi
kehamilan
yang
akan
muncul.
Perawatan ini seharusnya dilakukan setelah mengetahui adanya
tanda-tanda kehamilan. Tujuan utama perawatan kehamilan antara
lain mengetahui status kesehatan ibu dan janin, menentukan usia
19
gestasi janin, dan memulai rencana untuk perawatan obstetri
lanjutan.
Komponen
yang
dianjurkan
untuk
diperiksa
pada
perawatan kehamilan antara lain pemilaian resiko (faktor genetik,
medis, obstetris dan psikososial), hari pertama haid terakhir dan
perkiraan tanggal persalinan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium dan edukasi pasien.
1.) Taksiran usia gestasi dan tanggal persalinan
Taksiran umur kehamilan bisa di hitung dari hari pertama
haid terakhir menurut rumus Naegele. Untuk perkiraan tanggal
persalinan, dapat dengan menambahkan 7 hari ke tanggal hari
pertama haid terakhir dan mengurangi 3 bulan. Pada usia
gestasi, dibagi dalam tiga trimester, dengan rentang sebagai
berikut :
a.) Trimester I : 1 – 14 Minggu
b.) Trimester II : 15 – 28 Minggu
c.) Trimester III : 29 – 40 Minggu
2.) Anamnesis maternal
Anamnesis pada ibu mempunyai andil yang besar dalam
menentukan
permasalahan
dan
komplikasi
kehamilan.
Anamnesis yang dilakukan bertujuan untuk mengetahui :
riwayat penyakit, keluhan yang dirasakan selama kehamilan,
deteksi dini kehamilan dengan penyulit, riwayat obstetrik
20
sebelumnya yang cenderung bisa kambuh pada kehamilan yang
selanjutnya. Kurangnya anamnesis yang mendalam pada ibu
menjadi salah satu kelemahan dari metode anamnesis ini.
3.) Skrining psikososial
Skrining ini bertujuan untuk mengetahui perasaan ibu
terhadap kehamilan ini. Skrining ini juga untuk mengetahui
psikologi ibu dalam kehamilan ini dan pola hidup sosial.
4.) Pemeriksaan fisik (umum dan obstetrik)
Pemeriksaan umum keseluruhan harus dilakukan untuk
mengetahui status kesehatan ibu hamil. Pemeriksaan obstetrik
dilakukan untuk mengetahui adakah faktor resiko yang dapat
menyebabkan komplikasi pada kehamilan ini.
5.) Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan oleh ibu
hamil adalah pemeriksaan urine dan darah.
6.) Edukasi
Seorang tenaga kesehatan harus bisa memberikan edukasi
terhadap ibu hamil untuk meringankan keluhannya. Beberapa
edukasi yang sering diberikan antara lain keluhan yang sering
muncul, pola kebiasaan sehari-hari, penggunaan obat-obatan,
kehamilan normal beserta tanda bahayanya.
21
f. Kunjungan dalam Kehamilan
Menurut Depkes RI, kunjungan antenatal care (ANC)
minimal empat kali dalam satu periode kehamilan. Dengan
ketentuan minimal : kunjungan I pada trimester I (kehamilan
sampai dengan 12 minggu); kunjungan II pada trimester II ( umur
kehamilan 13 – 24 minggu); kunjungan III dan IV pada trimester
III (umur kehamilan 25 – 36 minggu).
Pelayanan antenatal care terpadu dapat di berikan oleh
tenaga kesehatan yang berkompeten seperti dokter, bidan dan
perawat yang terlatih sesuai dengan ketentuan berlaku.
g. Kehamilan dengan Resiko Tinggi
Pada umumnya 80-90% kehamilan berlangsung normal,
hanya 10-12% kehamilan mengalami penyulit dan berkembang
menjadi kehamilan patologis.
Kehamilan dengan resiko tinggi adalah kehamilan dengan
ibu atau perinatal berada atau akan berada dalam keadaan
membahayakan
(kematian
atau
komplikasi
serius)
selama
kehamilan, persalinan, nifas atau neonatal. Jika keadaan ini tidak
diperhatikan maka 60% kematian janin dan >50% kematian bayi
baru lahir disebabkan oleh 5 komplikasi obstetri, antara lain :
1.) Presentasi Bokong atau letak sungsang
2.) Pelepasan plasenta prematur
3.) Preeklampsia-eklampsia
22
4.) Kehamilan multipel
5.) Infeksi saluran kemih
(Benson dan Pernoll’s, 2008)
2. Kehamilan dengan Letak Sungsang
a. Pengertian
Kehamilan letak sungsang adalah kehamilan dengan
kelainan presentasi, letak janin memanjang dengan bagian terendah
bokong, kaki atau kombinasi keduanya (Prawirohardjo, 2010).
Letak sungsang adalah kehamilan dengan janin berada pada
letak longitudinal dengan bokong yang pertama kali memasuki
panggul. Dengan angka insiden terjadi pada 20 minggu (40%), 28
minggu (15%), 34 minggu (6%),dan pada 40 minggu (3%)
(Medforth dkk, 2011).
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan kelainan
dalam
polaritas,
panggul
janin
merupakan
kutub
bawah,
petunjuknya adalah sakrum kanan depan (RSA) yang menandai
presentasi bokong (Hakimi, 2010).
Letak
sungsang adalah
kehamilan
dengan kelainan
presentasi dimana letak bayi memanjang atau longitudinal dengan
bagian terbawah janin adalah bokong dengan petunjuk sakrum
kanan depan (RSA).
23
b. Etiologi
Faktor penyebab terjadinya letak sungsang pada kehamilan
menurut Manuaba (2010) antara lain:
1) Faktor ibu
a.) Keadaan rahim : rahim arkuatus, septum pada rahim, uterus
dupleks, mioma pada kehamilan
b.) Keadaan plasenta : plasenta letak rendah, plasenta previa
c.) Keadaan jalan lahir : kesempitan panggul, deformitas
tulang panggul, terdapat tumor yang menghalangi jalan
lahir dan perputaran ke posisi kepala
2) Faktor janin
a.) Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat
b.) Hidrosepalus atau anensefalus
c.) Kehamilan kembar
d.) Hidramnion atau oligohidramnion
e.) Prematuritas
c. Klasifikasi Letak Sungsang
Klasifikasi presentasi bokong atau letak sungsang dibuat
untuk seleksi pasien yang akan dicoba untuk persalinan
pervaginam. Terdapat 3 macam presentasi bokong menurut
Prawirohardjo (2011) antara lain
1.) Presentasi bokong murni (frank breech) : kedua paha janin
berfleksi, dan kedua tungkai berekstensi pada lutut
24
2.) Presentasi bokong kaki komplit ( complete breech ) : kedua
paha janin berfleksi dan satu atau dua lutut difleksikan
3.) Presentasi kaki / lutut (incomplite breech) : satu atau dua paha
janin berekstensi dan satu atau dua lutut atau kaki terletak
dibawah
panggul
atau
dari
jalan
lahir.
Gambar 2.2 klasifikasi presentasi bokong
Sumber : Prawirohardjo (2011)
d. Patofisiologi
Kejadian letak sungsang dapat terjadi dengan salah satu
penyebab ataupun dengan beberapa penyebab. Penyebab letak
sungsang dapat terjadi dari faktor ibu maupun dari faktor bayi.
Faktor ibu mempunyai faktor yang lebih besar antara lain faktor
rahim (bentuk dan mioma), plasenta (letak dan implantasi) dan
jalan lahir (ukuran dan tumor). Sedangkan dari faktor bayi meliputi
tali pusat, hidrocepalus atau anencefalus, hidramnion, hamil
kembar dan prematuritas. Patofisiologi pada letak sungsang akan
dijelaskan dalam lampiran 3.
25
e. Keluhan Subyektif
Keluhan ibu hamil dengan letak sungsang biasanya
merasakan gerakan anak di perut bagian bawah dan mungkin
mengeluh nyeri pada rektum karena gerakan terlalu kuat pada perut
bagian bawah (Hakimi, 2010).
f. Diagnosis
Diagnosis dilakukan apabila telah dilakukan pemeriksaan
fisik kehamilan yang dilakukan :
1) palpasi : pada abdomen janin letak memanjang, kepala di
daerah fundus uteri
2) Auskultasi : terdengar detak denyut jantung janin berada di atas
umbilical maternal
3) Pemeriksaan dalam : teraba bokong saja atau bokong dengan
satu atau dua kaki
4) Pemeriksaan ultrasonografi (USG) : kepala janin terlihat pada
fundus uteri
(Purwoastuti, 2015)
g. Prognosis
Bila kehamilan dengan letak sungsang sampai pada
persalinan, prognosis pada ibu adalah baik karena laserasi
disebabkan oleh persalinan yang terlalu cepat dan dipaksakan
melalui panggul, sementara prognosis pada janin jelek karena
mortalitas kasar janin berkisar antara 10-20% (Hakimi, 2010).
26
h. Penatalaksanaan
Penanganan kehamilan letak sungsang disesuaikan dengan
umur kehamilan, yaitu antara umur kehamilan 34–36 minggu.
Penanganan kehamilan letak sungsang yang dianjurkan meliputi :
1) Versi luar
Versi luar adalah tindakan yang dilakukan oleh dokter
kandungan dan bidan yang terlatih untuk melakukan tekanan
manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi
janin menjadi presentasi kepala. Namun di Indonesia, tindakan
versi luar ini sudah tidak boleh dilakukan karena komplikasi
yang akan terjadi setelah dilakukan tindakan ini sangat tinggi,
maka versi luar sudah dianggap tidak aman untuk dilakukan
pada kehamilan letak sungsang.
Prosedur ini memang dinilai cukup efektif apabila
dilakukan saat umur kehamilan 34-36 minggu. Komplikasi
yang dapat terjadi pada versi luar ini adalah bradikardia janin
yang bersifat sementara, solusio plasenta, komplikasi pada tali
pusat, perdarah feto-maternal, dan ketuban pecah dini.
Kontra indikassi dilakukannya prosedur versi luar adalah
ketuban pecah dini, oligohidramnion, perdarahan uterus yang
tidak diketahui sebabnya, atau sedang dalam persalinan kala I
27
fase aktif. Tingkat keberhasilan tindakan versi luar ini 50-70%
dan 40% akan berhasil melahirkan secara pervaginam.
Berikut prosedur versi luar:
a.) Dilakukan pada tempat yang memiliki fasilitas melakukan
sesar emergensi dan dilakukan oleh dokter obstetri atau
bidan spesialis yang terlatih pada tatanan rumah sakit.
b.) Melakukan konseling tentang prosedur dilakukan versi luar
yang
mempunyai
angka
keberhasilan
50-70%,
kemungkinan komplikasi yang akan terjadi pada ibu dan
janin, prognosis, dan pilihan lain (sectio caesaria)
c.) Pemberian informed consent
d.) Melakukan pemindaian ultrasound sebelum prosedur untuk
mengkonfirmasi bahwa letak janin tidak mengalami
penurunan kondisi, untuk mencari lokasi plasenta dan
mengkonfirmasi posisi janin dan setelah itu pantau denyut
jantung janin dan plasenta, pada kasus perdarahan secara
tidak disengaja.
e.) Pasang infus sambil dilakukan pengambilan darah darah
untuk pemeriksaan
darah
lengkap sebagai persiapan
apabila harus segera dilakukan tindakan sectio caesaria.
f.) Pemberian tokolitik (memastikan tidak ada kontra indikasi
pemakaian) terbutalin 250u gr IV perlahan (> 5 menit) atau
salbutamol 0,5 mg IV perlahan (> 5 menit) antara 5-10
28
menit sebelum prosedur dilakukan untuk merelaksasi uterus
sebelum dan selama prosedur.
g.) Ibu dianjurkan berbaring telentang dan meninggikan kaki
tempat tidur
h.) Mengosongkan kandung kemih ibu.
i.) Mula-mula bokong dikeluarkan dari pelvis dan diarahkan
ke arah lateral sedikit sebesar 900.
j.) Kepala akan bergerak 900 ke arah berlawanan dengan
bokong.
k.) Dilakukan manuver bersamaan pada kepala dan bokong
untuk mengarahkan kepala ke arah kaudal dan bokong ke
arah kranial.
l.) Prosedur tidak boleh diteruskan bila posisi janin tidak
berubah dengan mudah.
m.) Penggunaan kardiotokograf untuk memantau jantung janin
selama prosedur.
n.) Ibu tetap tinggal di rumah sakit selama 2 jam setelah
prosedur dan akan diperiksa satu minggu kemudian untuk
mengkonfirmasi presentasi janin.
o.) Dalam satu sesi versi luar, direkomendasikan tidak lebih
dari dua kali upaya versi luar. Apabila belum berhasil dapat
diulang pada sesi berikutnya.
29
Gambar 2.3 Prosedur Versi Luar
Sumber : Cunningham (2009)
2) Posisi knee chest atau dada-lutut
Menurut Chapman (2006), asuhan mandiri yang bersifat
menyeluruh dari langkah-langkah sebelumnya yaitu :
a.) Beri informasi dan dukungan moril
b.) Lakukan postural posisi knee chest dan anjurkan dilakukan
dirumah
c.) Kolaborasi dokter dan memberitahu ibu kapan harus datang
ke pelayanan kesehatan.
Langkah-langkah knee chest yang dapat dilakukan ibu di
rumah yaitu Ibu dengan posisi menungging (seperti sujud)
dimana : lutut dan dada menempel pada lantai, lutut sejajar
dengan dada, lakukan 3-4x/hari selama 15 menit.
Syarat melakukan knee chest adalah usia kehamilan 7-7,5
bulan masih dapat dilakukan, melakukan posisi knee chest 3-
30
4x/hari selama 15 menit, efektif bila umur kehamilan 34-36
minggu.
Gambar 2.4 Posisi knee chest
Sumber : Prawirohardjo (2011)
3) Pemberian
informasi
tentang
keadaan,
penyebab
serta
dukungan mental.
Dalam pemberian informasi tentang keadaan ibu dan
penyebab, bidan di harapkan dapat menjelaskan dengan benar
bagaimana keadaan ibu yang dialami, resiko yang mungkin
ditimbulkan, serta penyebab terjadinya letak sungsang,
berikanlah kesempatan untuk ibu bertanya tentang keadaannya,
dan lakukanlah evaluasi kepada ibu tentang informasi yang
sudah dijelaskan. Sedangkan dukungan moril yang berikan
adalah motivasi untuk ibu tidak cemas dengan keadaannya dan
mau mengikuti anjuran yang diberikan tenaga kesehatan.
(Prawirohardjo, 2011; Medforth dkk, 2011; Mufdlilah, 2009;
Hakimi, 2010)
31
B. Teori Manajemen Kebidanan
Proses manajemen yang dipakai bidan mengacu pada 7 langkah
Varney yang terdiri atas:
1. Langkah I. Pengumpulan/Penyajian Data Dasar Secara Lengkap
Untuk memperoleh data dasar secara lengkap pada kasus kehamilan
dengan letak sungsang dapat diperoleh melalui:
a. Anamnesa
1.) Identitas
Umur, pekerjaan dan tingkat pendidikan pasien perlu dikaji
untuk mengetahui faktor resiko dari prematuritas dan plasenta
previa yang merupakan etiologi dari letak sungsang. Letak
sungsang dapat disebabkan oleh prematuritas dan plasenta
previa, sementara faktor predisposisi terjadinya prematuritas dan
plasenta previa adalah primigravida muda (<20 tahun),
primigravida
tua
(>35
tahun),
tingkat
pendidikan
dan
penghasilan rendah akan mempengaruhi pola nutrisi rendah
(Sastrawinata, 2006).
2.) Keluhan Utama
Keluhan yang biasanya dirasakan pasien dengan kehamilan
letak sungsang adalah merasakan gerakan janin di perut bagian
bawah dan mungkin juga merasakan nyeri pada rektum karena
gerakan janin aktif di bagian perut bawah ibu (Hakimi, 2010).
32
3.) Riwayat Menstruasi
Riwayat Menstruasi ditanyakan kepada ibu hamil dengan
letak sungsang untuk mengetahui HPHT (Hari Pertama Haid
Terakhir) sehingga umur kehamilan dapat diketahui. Salah satu
faktor predisposisi letak sungsang adalah prematuritas, maka
harus di pastikan umur kehamilannya (Prawirohardjo, 2011).
4.) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat kesehatan sekarang terdapat keluhan oleh
ibu dengan gejala-gejala nyeri perut bagian bawah, atau
gerakan janin yang sangat aktif pada bagian bawah perut
(Hakimi, 2010).
b) Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga juga ditanyakan pada
ibu kemungkinan ada riwayat kehamilan ganda karena
kehamilan ganda merupakan etiologi letak sungsang
(Prawirohardjo, 2011).
5.) Riwayat Obstetri
Data ini untuk mengetahui apakah ibu memiliki riwayat
operasi kehamilan yaitu sectio caesaria. Untuk mengetahui
apakah penyulit dalam kehamilan sebelumnya (Prawirohardjo,
2011).
33
6.) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Data riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
untuk mengetahui tahun atau tanggal partus, umur kehamilan,
jenis persalinan, penolong, penyulit, keadaan anak (jenis
kelamin, berat badan dan panjang badan), komplikasikomplikasi yang terjadi (Jannah, 2011).
7.) Data Psikososial
Kecemasan pasien dapat muncul karena masalah yang
dialaminya. Hai ini muncul karena ketidakpahaman pasien
dengan penyakit yang diderita dan menimbulkan frustasi pada
pasien (Prawirohardjo, 2011).
8.) Data Objektif
Data obyektif yang bisa digunakan dalam mendukung
data dasar dalam kasus letak sungsang antara lain:
1) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kehamilan
letak sungsang untuk mengetahui keadaan umum, kesadaran
pasien, tekanan darah, nadi, tinggi badan serta pemeriksaan
fisik pada perut (Varney, 2007).
2) Pemeriksaan Khusus
a) Inspeksi
Pada kasus hamil letak sungsang dilakukan inspeksi
pada bentuk panggul ibu ada atau tidaknya kelainan dan
34
pembesaran uterus yang tidak sesuai umur kehamilan
(Manuaba, 2010).
b) Palpasi
Palpasi yang dilakukan pada ibu hamil dengan letak
sungsang untuk memastikan apakah ada pembesaran
uterus yang tidak normal, mengetahui posisi janin
didalam rahim, dan mengetahui ada atau tidaknya
benjolan yang tidak normal pada uterus. Palpasi yang
dilakukan
pada
kehamilan
letak
sungsang
akan
ditemukan bagian bulat, keras dan melenting di bagian
fundus uteri serta bulat dan lunak di bagian atas panggul
(Prawirohardjo, 2011).
c) Auskultasi
Pada kasus letak sungsang dilakukan auskultasi
untuk menentukan ada dan letak bunyi denyut jantung
janin dan untuk mendengar bising usus. Denyut jantung
janin pada kehamilan letak sungsang akan ditemukan
pada kuadran atas perut ibu (Hakimi, 2010).
3) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang adalah data atau fakta yang
diperoleh dari hasil pemeriksaan rontgen, USG, patologi
anatomi, pemeriksaan laboratorium seperti cek darah dan
urine (Varney, 2007).
35
Kasus
kehamilan
dengan
letak
sungsang
memerlukan pemeriksaan penunjang USG lengkap terutama
mengenai letak bayi, letak placenta, volume amnion, ada
atau tidaknya mioma dan kehamilan kembar, serta kelainan
konginental pada bayi (Manuaba, 2010).
2. Langkah II. Interpretasi Data Dasar
Interpretasi data dari data-data yang telah dikumpulkan pada langkah
penyajian data mengacu pada:
a. Diagnosis Kebidanan
Diagnosis kebidanan pada kasus kehamilan letak sungsang
adalah Ny. G umur 30 tahun G3P2A0 hamil 35+1 minggu dengan
letak sungsang. Penegakan diagnosa berdasarkan data dasar yaitu
data subyektif yang diperoleh melalui anamnesa (identitas, keluhan,
riwayat menstruasi, riwayat penyakit, riwayat persalinan yang lalu
dan psikososial) serta data objektif yang diperoleh melalui
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang memperkuat
diagnosis. Pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum, kesadaran,
tanda-tanda vital,dan pemeriksaan khusus (inspeksi, palpasi dan
auskultasi). Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan rontgen
yaitu USG (Benson dan Pernoll’s, 2008).
36
b. Masalah
Masalah yang mungkin terjadi pada kasus kehamilan
dengan letak sungsang adalah cemas dengan kehamilanya (Varney,
2007).
c. Kebutuhan
Kebutuhan yang mungkin dibutuhkan oleh ibu hamil dengan
letak sungsang adalah penjelasan tentang penyebab kelainan posisi
janin, penjelasan tentang kemungkinan berubahnya posisi janin,
dukungan psikologis dengan menyakinkan ibu bahwa ada upaya
yang bisa dilakukan untuk mengubah posisi janin (Medforth dkk,
2011).
3. Langkah III. Identifikasikan Diagnosa atau Masalah Potensial dan
Antisipasi Penanganannya
Masalah potensial tidak terjadi pada kasus kehamilan letak
sungsang ini karena tidak membahayakan kondisi ibu dan janin pada
saat kehamilan apabila tidak dilakukan penatalaksanaan knee chest.
Antisipasi penanganan tidak diperlukan karena tidak adanya
diagnosa atau maslah potensial yang muncul. (Cunningham, 2010).
4. Langkah IV. Kebutuhan terhadap Tindakan Segera
Kebutuhan terhadap tindakan segera tidak ada, karena dalam kasus
kehamilan ini tidak menyebabkan kematian secara langsung pada ibu
dan janin yang menuntut akan tindakan segera (Cunningham, 2010).
37
5. Langkah V. Perencanaan Asuhan yang Menyeluruh
Rencana asuhan yang dapat dilakukan pada ibu hamil dengan
letak sungsang meliputi:
a. Informasikan pada ibu dan keluarga tentang kondisi dan penyebab
yang dialami ibu dan janin.
b. Berikan informasi tentang upaya merubah posisi janin dalam rahim
yang dapat dilakukan ibu dirumah (knee chest) yaitu dengan
melakukan posisi ini 3-4x tiap hari selama 15 menit dalam satu
minggu. Prosedur knee chest terlampir.
c. Pantau hasil pemeriksaan penunjang rontgen (pemeriksaan USG:
posisi dan kelainan janin, keadaan placenta, keadaan amnion) dan
anjurkan ibu seminggu setelah melakukan upaya posisi dada-lutut
(knee chest) untuk USG ulang pada dokter Sp.OG.
d. Melakukan kunjungan rumah dengan memberikan asuhan antara lain
mendampingi ibu saat melakukan posisi dada-lutut (knee chest),
memotivasi ibu untuk terus melakukan posisi dada-lutut secara
teratur sesuai yang dianjurkan, memeriksa letak janin dalam uterus.
e. Apabila upaya knee chest berhasil : anjurkan kontrol ulang satu
minggu kembali untuk menilai apakah posisi janin berubah atau
tidak, apabila tidak berhasil : jelaskan pilihan upaya yang dapat
dipilih ibu yaitu rencana persalinan aman (sectio caesaria).
f. Berkolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk upaya yang dipilih ibu
setelah knee chest tidak berhasil merubah presentasi janin.
38
g. Motivasi pasien untuk mengikuti dan mematuhi rencana asuhan yang
dianjurkan.
h. Pemberian suplemen pada ibu hamil trimester III.
(Prawirohardjo, 2011; Medforth dkk, 2011; Mufdlilah, 2009;
Hakimi, 2010).
6. Langkah VI. Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan
Aman
Pada langkah keenam ini, asuhan dilaksanakan secara efisien dan
aman sesuai dengan perencanaan yang telah diuraikan (Varney,2007).
7. Langkah VII. Evaluasi
Evaluasi yang diharapkan dari pelaksanaan asuhan kebidanan pada
ibu hamil dengan letak sungsang adalah:
a. Kecemasan berkurang
b. Pasien dan keluarga mengerti tentang keadaan yang dialaminya
c. Pasien mendapat asuhan yang menyeluruh untuk masalah yang
dihadapinya
d. Ibu dapat melakukan posisi knee chest dengan baik, teratur dan benar
e. Posisi janin berubah menjadi normal yaitu presentasi kepala
(Prawirohardjo, 2011).
C. Follow Up Catatan Perkembangan Kondisi Pasien
Varney (2007) menyatakan bahwa alur berfikir bidan saat
menghadapi pasien meliputi 7 langkah. Tujuh langkah Varney disarikan
39
menjadi 4 langkah, yaitu SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, dan
Plan).
S: Subjektif
Data subjektif catatan perkembangan pasien melalui anamnesis.
Data subyektif kehamilan letak sungsang adalah pasien sudah
melakukan posisi dada-lutut (knee chest) dan memeriksakan USG pada
dokter Sp.OG dan didapatkan hasil posisi janin berubah menjadi bagian
terbawah janin adalah kepala (Varney, 2007).
O: Objektif
Data objektif catatan perkembangan kehamilan dengan letak
sungsang didapat dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang meliputi: kesadaran, keadaan umum, tandatanda vital (tekanan darah,nadi,dan suhu), pemeriksaan abdomen
dengan palpasi leopold yang menunjukkan presentasi kepala, serta
pemeriksaan penunjang USG yang menunjukkan posisi janin normal
(Prawirohardjo, 2011).
A: Assesment
Mengambarkan pendokumentasian analisis dan interpretasi data
subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi diagnosa, diagnosa atau
masalah potensial serta perlunya tindakan segera pada kehamilan letak
sungsang. Diagnosis kebidanan pada kasus kehamilan letak sungsang
adalah Ny. G umur 30 tahun G3P2A0 hamil 35+1 minggu, normal.
Masalah potensial yaitu posisi janin yang kemungkinan dapat berubah
40
kembali setelah dilakukan penatalaksanaan. Tindakan antisipasi yang
dapat dilakukan oleh bidan adalah memantau kehamilan pada saat
kunjungan rumah dan kunjungan ulang seminggu kemudian, dan tetap
berkolaborasi
dengan dokter Sp.OG untuk pemeriksaan
USG
(Cunningham, 2009).
P: Plan
Mengambarkan
pendokumentasian
seluruh
perencanaan,
penatalaksanaan yang sudah dilakukan dan evaluasi pada kehamilan
dengan letak sungsang seperti tindakan antisipasi seperti observasi
keadaan umum, kesadaran, tanda – tanda vital, dan palpasi abdomen.
Melanjutkan rencana asuhan hasil dari kolaborasi dengan dokter sampai
posisi janin normal. Perencanaan yang dilakukan bidan adalah
menganjurkan ibu untuk kontrol ulang seminggu kemudian, dan tetap
melakukan
pemeriksaan USG untuk mengetahui posisi janin.
Penatalaksanaan yang dilakukan haruslah asuhan yang menyeluruh.
Evaluasi yang diharapkan posisi janin menjadi normal, kecemasan ibu
berkurang, ibu dapat bersalin dengan normal (Medforth, 2011).
Download