BAB II PEMBAHASAN DEFENISI Osteomielitis ialah suatu istilah

BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFENISI
Osteomielitis ialah suatu istilah yang digunakan dan merupakan suatu infeksi tulang.2
Osteomilitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur
disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik .3
B. ETIOLOGI
Faktor predisposisi untuk osteomielitis hematogen akut terutama mengenai bayi dan
anak-anak, jenis kelamin lebih sering pada laki laki dari pada wanita dengan perbandingan
4 : 1, faktor predisposisi yang paling banyak ialah trauma, jadi hematom akibat trauma
pada daerah metafisis, dikarenakan osteomielitis hematogen akut sering terjadi pada
daerah metafisis karena daerah ini merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan
tulang, salah satu faktor yang lain ialah nutrisi dimana lingkungan dan imunitas yang
buruk serta adanya fokus infeksi sebelumnya (seperti bisul, tonsilitis)..3 Pada dasarnya
semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur dan bakteri dapat menghasilkan
osteomielitis, tetapi paling sering di sebabkan oleh bakteri piogenik tertentu. Penyebab
osteomielitis piogenik adalah kuman staphylococcus aureus.2 dan juga yang lainnya
seperti escherichia coli, pseudomonas, dan klebsiella. Pada periode neonatal, haemophilus
influenzae dan kelompok B streptokokus seringkali bersifat patogen.3
Adapun faktor predisposisi tentang osteomielitis yang mana merupakan komplikasi
yang paling ditakutkan dari penyakit DFI (diabetic foot infection). Jadi suatu penyakit
diabetis dengan luka yang kronik yang lebih dari 4 minggu, dengan diameter luka lebih
dari 2 cm dan kedalaman luka lebih dari 3 cm merupakan suatu faktor predisposisi yang
dapat meningkatkan terjadinyan osteomielitis.1
C. PATOGENESIS
Osteomielitis selalu di mulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut
peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid – sinusoid. Diperkirakan
bahwa end artery dari pembuluh darah yang menutrisinya bermuara pada vena vena
sinusoidal yang berukuran jauh lebih besar, sehingga menyebabkan terjadinya aliran
darah yang lambat dan bertubulensi pada tempat ini. Kondisi ini mempredisposisikan
bakteri untuk berimigrasi melalui celah pada endotel dan melekat pada matrik tulang.
Selain itu rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan aktifitas
fagositik dari sel darah putih.6
Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu:
 Teori vaskuler
Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk sinussinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran darah yang
lambat pada daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak. 6
 Teori fagositosis
Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem retikulo endotelial. Bila
terjadi infeksi, bakteri akan di fagosit oleh sel sel fagosit matur di tempat ini.
Meskipun demikian di daerah ini terdapat sel sel fagosit imatur yang tidak dapat
memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak di fagosit dan berkembang
biak di daerah ini.6
 Teori trauma
Bila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan maka akan terjadi
hematoma pada daerah lempeng epifis. Dengan penyuntikan bakteri secara
intravena, akan terajadi bakteri pada daerah hematom tersebut.6
C.1 Penyebaran dapat terjadi :
Menurut teori ada 2 cara penyebaran yaitu bakteremia dari suatu fokus aktif infeksi
jaringan lunak (sperti : furunkel, infeksi saluran respirasi bagian atas, infeksi saluran
kemih) yang mana dapat menyebabkan inokulasi bakteri pada tulang dan berkembang
menjadi abses, mekanisme tersebut dinamakan osteomielitis endogen. Selain itu terdapat
penyebaran tersering, yang mana bakteri mencapai tulang dari lingkungan luar melalui
penetrasi luka, fraktur terbuka atau tindakan bedah, Jalur infeksi ini dinamakan
osteomielitis eksogen.2
D. KLASIFIKASI OSTEOMIELITIS
Beberapa sistem klasifikasi telah digunakan untuk mendiskripsikan osteomielitis.
Sistem tradisional membagi infeksi tulang menurut durasi dan timbulnya gejala : akut, sub
akut, dan kronik. Osteomielitis akut di definisikan dengan adanya onset penyakit dalam 7
– 14 hari. Infeksi akut umumnya berhubungan dengan proses hematogen pada anak.
Namun pada dewasa juga dapat berkembang infeksi hematogen akut khususnya setelah
pemasangan prothesa dan sebagainya. Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14
sampai 3 bulan. Sedangkan osteomiolitis kronik merupakan infeksi tulang yang perjalan
klinisnya terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis
tulang pada episentral yang disebut sekuester yang dibungkus involukrum.5
D. 1 Osteomielitis hematogenik akut
Osteomielitis akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut yang
disebabkan oleh bakteri piogen yang mana berasal dari fokus tempat lain.2,3
Secra klinis penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi akut. Nyeri
biasanya terlokalisir meskipun bisa juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya.
Sebagai contoh, apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut maka sendi panggul juga
harus dievalusi akan adanya arthritis. Penderita biasanya akan menghindari
menggunakan bagian tubuh yang terkena infeksi.5
Pada pemeriksaan biasanya ditemukan nyeri tekan lokasi dan pergerakan sendi yang
terbatas, namun oedem dan kemerahan jarang ditemukan. Dapat pula disertai gejala
sistemik seperti demam, mengigil, letargi dan nafsu makan menurun pada anak.
D. 2. Osteomielitis Subakut
Infeksi sub akut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini
biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki
gejala. Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan
kombinasi dari gambaran akut dan kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan
adanya zona sirkumfrensial dan elevasi periosteal dan jika seperti osteomielitis kronik
ditemukan adanya zona sirkumfrensial tulang yang sklerotik.5
D. 3. Osteomielitis Kronis
Merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang tidak diobati.
Kondisi ini dapat sering terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat trauma
tembus.5
E. Gejala Klinik
Osteomielitis primer dapat dibagi menjadi osteomielitis akut dan kronik. Fase akut
ialah fase sejak terjadinya infeksi sampai 10 – 15 hari. Pada fase ini tampak sangat sakit,
panas tinggi, pembengkakan dan gangguan fungsi anggota gerak yang terkena. Pada
pemeriksaan laboratorium ditemukan laju endap darah yang meninggi dan lekositosis,
sedang gambaran radiologik tidak menunjukan kelaianan pada fase hemtogen akut.
Pada osteomiolitis kronik biasanya rasa sakit tidak begitu berat, anggota yang terkena
merah dan bengkak atau disertai terjadinya fistel ( adanya cairan yang keluar dari luka).
Pemeriksaan radiologik ditemukan suatu involukrum dan sequester.5
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
F. 1. Pemeriksaan darah lengkap
Pada pemeriksaan darah untuk osteomielitis hemtogen akut Jumlah leukosit
meningkat disertai LED yang meningkat.untuk osteomielitis sub akut leukosit
umumnya normal. Tetapi LED meningkat, jadi pada fase akut ditemukan peningkatan
dramatis dari CRP dan LED dan leukosit. Untuk osteomielitis kronik juga di dapatkan
leukositosis serta LED yang meningkat.5
F. 2. Kultur
Kultur dari luka superfisialis atau saluran sinus sering tidak berkolerasi dengan
bakteri yang menyebabkan osteomielitis. Berdasarkan teori jaringan sekitar tak dapat
mewakili penyebab utama infeksi tulang pada osteomielitis.1 Darah hasil kultur positif
pada sekitar 50 % pasien dengan osteomielitis hematogen. Kultur tulang dari biopsi
atau aspirasi memiliki hasil diagnostik sekitar 77 % pada semua studi.2,5
F. 3. Radiografi.
Tanda awal yang terlihat pada foto adalah pembengkakan jaringan lunak dan
kerusakan jaringan yang berdekatan dengan fokus infeksi tulang yang muncul sesudah
3 hari. Reaksi periosteum dan destruksi tulang di deteksi sebagai lubang / titik ( pola
penetrasi ) di dalm tulang yang muncul 10 hari. Korteks yang mengalami nekrotik
membentuk sekuestra yang merupakan debris tulang yang lepas dari tulang hidup.
Tulang yang mati merupakan biakan untuk infeksi. Pada nekrosis tulang, terjadi usaha
penyembuhan dan pembentukan tulang baru dari periosteum ( involukrum ).
Pada fase kronik abses lokal membentuk dinding di dalam tulang. Abses ini
disebut abses brodi. Tampak sebagai banyangan
dengan tepi sklerotik.8
Gambar 1. Gambaran Radiologi9
lusen lokal di dalam metafisis
Gambar 2. Gambaran Involukurum9
Gambar. 3. Gambaran Radiologi Abses Brodi9
F. 4. CT SCAN
Dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk mengidentifikasi
sequestra pada osteomielitis kronik. Sequestra akan tampak lebih radiodense di
banding involukrum disekelilingnya.
F. 5. Ultrasonografi
Teknik ini menjanjikan terutama pada anak dengan osteomielitis akut.
Ultrasonografi dapat menunjukan perubahan sejak 1 – 2 hari setelah timbulnya gejala.
Kelainan termasuk abses jaringan lunak atau kumpulan cairan elevasi periosteal.5
G. KOMPLIKASI
G. 1. Kematian tulang ( osteonekrosis )
Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah daka tulang, menyebabkan
kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada daerah yang luas kemungkinan harus di
amputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi.5
G. 2. Arthritis septic
Dalam beberapa kasus infeksi dalam tulang biasa menyebar ke dalam sendi di
dekatnya.5
1. 3. Gangguan pertumbuhan
Pada anak anak lokasi pasling sering terajdi osteomielitis adalah pada daerahyang
lembut, yang disebut lempeng epifis, di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan
kaki. Pertumbuhan normal dapat terganggu pada tulnag nyang terinfeksi
H. 4. Kanker kulit
Jika osteomielitis menyebabkan timbulnya luka terbuak yang menyebabkan keluarnya
nanah, maka kulit disekitarnya berisiko tinggi terkena karsinoma sel skuamosa. 5
H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan osteomiolitis ialah :
 Perawatan di rumah sakit.
Terapi suportif osteomielitis meliputi keseimbangan cairan dan elektrolit,
koreksi anemia yang terjadi, dan penggunaan antipiretik. Imobilisasi ekstremitas yang
terkena. Imobilisasi membuat ekstremitas dapat beristirahat dan menurunkan nyeri
dan spasme otot. Pada beberapa kejadian, pemberian antibiotik intravena
menghasilkan pebaikan yang dramatis dalam 24 jam. Bagaimanapun, intervensi bedah
biasanya diperlukan. Prinsip bedah osteomielitis sama dengan terapi abses pada
jaringan lunak dan terdiri dari insisi dan drainase. Antibiotika yang efektif terhadap
gram negatif maupun gram positif (broad spectrum) diberikan langsung tanpa
menunggu hasil biakan darah, dan di lakukan secara parental selama 3 – 6 minggu.
Adapun regimen antibiotik yang telah di teliti sensitivitasnya dalam new england
jurnal medicine terhadap beberapa kuman penyebab infeksi, khususnya pada
pembahasan ini ialah kuman osteomielitis. Dari beberapa penelitian dengan uji coba
yang mana kuman staphylococcus aureus (sensitive methiciline) sangat efektif dengan
pilihan pertama untuk regimen pengobatan yaitu dengan penggunaan β lactam dosis
tinggi ( nafcillin atau oxacillin 2 gram IV/ 6 jam atau cefazolin 1-2 gram IV setiap 8
jam) atau pengobatan antibiotik alternatif yaitu fluoroquinolone + rifampin (
levofloxacine 750 mg/hari secara oral + rifampin 300 mg/ 12 jam oral ).
Pada osteimielitis kronik dilakukan sekuestrektomi dan debridemen.
Debridemen berupa pengeluaran jaringan narkotik di dinding ruang sekuester dan di
buat drainage.2 Pada beberapa teori menganjurkan terapi antibiotik harus berdasarkan
hasil dari pemeriksaan kultur tulang yang di lakukan dan yang terpenting bukan
kultur soft tissue jaringan sekitar tempat luka karena hasil kultur itu tidak dapat
mewakili bakteri yang menginvasi tulang.1