DK poli 4

DK poli 4
Kelompok D
Keluhan utama
• Nyeri dan kaku pada jari jari tangan sejak 2
minggu lalu. Atau hipertensi tidak terkontrol
sejak 5 tahun lalu
• 5 tahun lalu pasien didiagnosis hipertensi karena
sering pusing dan sakit kepala. Pasien awalnya
berobat ke puskesmas namun TD tidak membaik.
Pasien mencoba untuk berobat ke RS lain dan
diakui pasien TD terkontrol.
• 2 tahun terakhir pasien mengaku cepat lelah saat
beraktivitas, nyeri dada kadang dirasakan saat
terlalu letih. Saat ini nyeri dada tidak ada, BAK
dan BAB lancar. Kaki bengkak tidak ada. Nyeri
lutut ada kadang kadang. Polifagi dan polidipsi
tidak ada.
Riwayat penyakit dahulu
• DM disangkal, alergi disangkal, riwayat penyakit paru disangkal, asma
disangkal
Riwayat penyakit keluarga
• ayah hipertensi, jantung dan dm pada ayah tidak diketahui. Riwayat
keganasan pada ibu
Riwayat ekososek
• Pasien saat ini tinggal sendiri sejak suami meninggal dan anak sudah
berkeluarga, saat ini pasien beraktivitas dirumah, sesekali melayani
permintaan salon dirumahnya
• Memiliki 4 orang anak
• Rokok, alkohol, jamu disangkal
• Obat obatan saat ini : candisartan dan ISDN
• Pasien rajin ikut senam
• Saat ini mendapatkan tunjangan uang dari anak anak pasien
Anamnesis sistem
c
2
2
3
Menurut Pendapat Ibu bagaimana keadaan Ibu secara umum saat ini?
Jantung dan pembuluh darah
A. Nyeri/rasa berat di dada
B. Sesak nafas pada waktu kerja, naik tangga
C. Terbangun tengah malam karena sesak
D. Sesak saat berbaring tanpa bantal
E. Bengkak pada kaki/tungkai
Paru
A. Sesak nafas
B. Demam
C. Batuk, dahak
Saluran lambung/usus
A. Nafsu makan menurun
B. Gangguan menelan
C. Gangguan mengunyah
D. Sakit perut
E. Perut terasa kembung
F. Mencret
G. Tinja berdarah
H. Pembuangan tinja tiap hari
Kronik
Kronik
Kronik
Kronik
Tidak ada
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
4
5
6
Saluran kemih
A. Gangguan berkemih (termasuk inkontinensia urin)
B. Nyeri waktu berkemih
C. Pancaran air kemih kurang
D. Air kemih menetes
E. Bangun malam untuk berkemih
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya dua kali
Darah
A. Mudah timbul lebam di kulit
B. Bila luka, pendarahan lambat berhenti
C. Kelenjar getah bening bengkak
Tidak
Tidak
Tidak
Sendi otot
A. Kekakuan sendi
B. Bengkak sendi
C. Nyeri otot
Tidak
Tidak
Ya pada kaki dan betis
7
8
Endokrin
A. Benjolan di leher (depan/samping)
B. Gemetaran
C. Lebih suka udara dingin
D. Banyak keringat
E. Lekas lelah/lemas
F. Berat badan turun
G. Operasi gondok
H. Rasa haus bertambah
I. Tidak tahan dingin
J. Sering lupa, sulit konsentrasi, lambat berpikir
K. Mudah tersinggung
Saraf
A. Pusing/sakit kepala (rasa berputar, tanpa rasa berputar)
B. Kesulitan mengingat sesuatu/konsentrasi
C. Pingsan sesaat
D. Gangguan penglihatan
E. Gangguan pendengaran
F. Rasa baal/kesemutan anggota badan
G. Kesulitan tidur
H. Kelemahan anggota tubuh
I. Lumpuh
J. Kejang-kejang
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
9 Jiwa
A. Sering lupa
B. Kelakuan aneh
C. Mengembara
D. Murung
E. Sering menangis
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
1
2
Penapisan
Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau
kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan?
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda emrasa mempunyai banyak masalah dengan daya
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Ya
13 Apakah anda merasa penuh semangat?
Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
Tidak
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari
anda?
Ya
• MMSE 29
• IDL barthel 20
• MNA penapisan normal skor 13
Pemeriksaan fisik
• CM, 140/60, Nadi 75x/menit, suhu afebris,
pernafasan 20x
• Tinggi badan 151 cm bb 51 kg
• Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
• Leher: JVP 5-2cm h20
• Paru: vesikuler, rh- wheezing –
• Jantung: bj I,II normal, murmur gallop –
• Abd: datar lemas, bising usus positif normal,
• Ekstremitas akral hangat, edema –
•
•
•
•
Malnutrition screeninng tool skor 0
Status fungsional mandiri
Skrining resiko jatuh tidak beresiko
Skala nyeri : tidak ada nyeri
Daftar masalah
• HT grade 1
• CHF grade 1
• OA genu bilateral
• Tatalaksana:
–
–
–
–
–
–
–
–
Valsartan 1x80
Bisoprolol 1x2,5g
Lasoprazol 1x30
Domperidon 3x 10g prn mual
Impepsa 3 ddc1
Paracetamol 500 mg 3 dd1 prn nyeri
Neurodex 1x1
Clonazepam 0,5 mg