CASE BASED DISCUSSION ASMA BRONKIAL DERAJAT RINGAN DENGAN STATUS GIZI BAIK Rokhayati 30101407315 Pembimbing: dr. Sri Priyantini, Sp. A FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2020 IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat : An. R : 8 Tahun : Perempuan : Islam : Loireng RT 03/RW 04 Kelurahan Loireng, Sayung, Demak • DATA DASAR Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada hari Senin, • 24 Agustus 2020 pukul 11.00 WIB di Poliklinik Anak RSI Sultan Agung Semarang didukung dengan catatan medis. Keluhan utama : Batuk dan Pilek Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan batuk dan pilek sejak 7 hari SMRS Batuk berupa batuk kering hilang timbul Pilek awalnya disertai lendir berwarna bening encer namun akhir-akhir ini lendir menjadi berwarna hijau. 1 hari SMRS pasien terlihat sesak disertai nafas yang berbunyi ’ngik-ngik’ dan hal tersebut menganggu tidur pasien, saat serangan pasien masih bisa mengucapk an kalimat panjang. Keluhan batuk muncul setiap pasien minum minuman dingin/es dan saat udara dingin. Keluhan makin parah saat malam hari hingga terkadang menganggu tidur pasien Pasien sering batuk-batuk dan setiap batuk membutuhkan waktu > 1 minggu untuk sembuh. Serangan asma terjadi 2 kali dalam setahun Keluhan batuk, pilek dan sesak mereda setelah pasien dinebul. Keluhan demam, diare dan nafsu makan menurun disangkal. Kontak dengan pasien Tbc disangkal • • Pasien memilik riwayat alergi dingin Ibu pasien mengatakan dalam 1 tahun ini pasien telah mengalami serangan asma sebanyak 2 kali. Faringitis : Disangkal Diare : Disangkal Bronchitis : Disangkal Varicella : Disangkal TBC : Disangkal Difteri : Disangkal Morbili : Disangkal Malaria : Disangkal Pertusis : Disangkal Polio : Disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Paman pasien memiliki riwayat Asma namun masih terkontrol Kakak Pasien memiliki riwayat alergi ikan laut Riwayat batuk lama pada keluarga pasien disangkal Riwayat anggota keluarga yang sedang menjalani pengobatan TBC juga disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal serumah bersama Ibu dan Nenek. Ayah bekerja karyawan swasta dan Ibu sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan menggunakan umum. Kesan : Ekonomi Cukup Data Khusus Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Anak Perempuan lahir dari ibu P4A1, hamil 39 minggu, lahir secara Sectio Caesar, tid ak langsung menangis, dibantu oleh dokter spesialis kandungan, berat badan lahir 3 250 gram, panjang badan 50 cm tidak ada kelainan bawaan. Setelah lahir pasien se mpat mengalami kuning sehingga harus dirawat di rumah sakit selama 1 minggu. Kesan : Aterm dengan riwayat Hiperbilirubinemia DATA KHUSUS Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu biasa memeriksakan kandungan ke spesialis kandungan secara rutin selama kehamilan, pesan khusus (-). Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum jamu dan minum obat selain resep dokter saat hamil disangkal. Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik Riwayat Makan-Minum Anak diberikan ASI eksklusif sampai usia 3 bulan, kemudian dilanjutkan minum susu formula. Makanan pendamping ASI mulai diberikan saat anak berusia 6 bulan berupa bubur milna. Saat usia 1 tahun, anak mulai diberi makanan yang sama dengan orang dewasa (Nasi, lauk, sayur dan buah). Anak makan 3 kali sehari Kesan : Asi eksklusif dan MPASI sesuai usia Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulang No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar 1. BCG 1x 1 bulan 2. Polio 4x 0, 2, 4, 6 bulan 3. Hepatitis B 3x 0, 2, 6 bulan 4. DPT 3x 2, 4, 6 bulan 5. Campak 1x 9 bulan Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan • • • • • Tersenyum Miring dan tengkurap Duduk tanpa berpegangan Berdiri berpegangan Berjalan : 2 bulan : 3 bulan : 7 bulan : 9 bulan : 12 bulan Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan sesuai dengan usia Pemeriksaan Status Gizi : • Anak perempuan, umur 8 Tahun. • BB = 26 kg • TB = 130 cm • WAZ = BB – Median = 26 – 25,3 = 0,15 SD (Normal) SD 4,70 • HAZ = TB – Median = 130 - 127 = 1,3 SD (Normal) SD 6,30 • WHZ = BB – Median = 26 – 26,8 = - 0,34 SD (Normal) SD 2,3 Kesan : Gizi Baik PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 24 Agustus 2020 pukul 11.00 WIB. Anak perempuan usia 8 Tahun, berat badan 26 kg, panjang badan 130 cm. • Kesadaan Umum : composmentis • Tanda-tanda Vital : • Nadi : 81 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup • Tekanan darah :• Laju nafas : 26 x/ menit • Suhu : 36,5° C • SpO2 : 98% STATUS INTERNUS • • • • • • • • Kepala Kulit : Mesocephale : Tidak sianosis, turgor kembali cepat <2 detik, ikterus (-), petechie (-) Mata : Pupil bulat, isokor, Ø 4mm/ 4mm, refleks cahaya (+/+) normal konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (+/+), nyeri tek an area wajah (-) Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri (-/-) Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pendarahan gusi (-) lidah kotor (-) Tenggorok : tonsil T1-T1, arcus faring simetris, uvula di tengah, hiperemis (-) Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe Thorax • Paru – Inspeksi – Palpasi – Perkusi – Auskultasi • : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrical (-). : stem fremitus dextra et sinistra simetris : sonor di seluruh lapang paru : suara dasar : vesikuler, suara tambahan : ronkhi (-/-) wheezing (+/+), ekspirasi memanjang Jantung – Inspeksi – Palpasi cula – Perkusi – Auskultasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea mid clavi sinistra, tidak melebar : Batas atas di ICS II linea parasternal sinistra Batas kanan di ICS IV linea parasternal kanan Batas kiri di ICS IV linea mid clavicula sinistra : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-) Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : cembung, hiperemis (-), jejas (-) : BU (+) : dominan timpani (+) : defense muscular (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien dalam batas normal EKSTREMITAS Superior Inferior Akral Dingin -/- -/- Akral Sianosis -/- -/- Capillary Refill Time <2" <2" Bengkak -/- -/- Pitting edema -/- -/- Pemeriksaan Penunjang Tidak ada data ASSESSMENT ASMA BRONKIAL DERAJAT RINGAN RHINITIS AKUT ASMA BRONKIAL DERAJAT RINGAN INITIAL PLANS Assessment 1 : Asma Bronkial Derajat Ringan DD : • Bronkiolitis • Tuberkulosis IP. Dx : S:O: – Uji Faal Paru dengan spirometry atau peak flow meter – Uji cukit kulit ( Skin Prick Test ) – Hitung jumlah eosinophil total darah – Pemeriksaan Ig E spesifik ASMA BRONKIAL DERAJAT RINGAN • IP. Tx : Salbutamol inhalasi 0,1 – 0,15 mg/kgBB ( Maksimum 5 mg/kali ), interval; 20 menit BB Anak = 24 kg Dosis anak = 0,1 x 24 = 2,4 mg 0,15 x 24 = 3,6 mg Fluticasone Propionate inhalasi 100 – 200 ug Triamcinolon tab 1-2 mg/kgBB/hari, 2-3 kali/hari, selama 3-5 hari BB Anak = 24 kg Dosis anak = 1 x 24 = 24 mg/hari 2 x 24 = 48 mg/hari • IP. Mx : - Monitoring KU dan TTV - Monitoring tanda dan gejala klinis (sesak, mengi, batuk) - Monitoring SpO2 ASMA BRONKIAL DERAJAT RINGAN • IP. Ex : Memberitahukan kepada orangtua pasien jika asma tidak dapat disembuhkan sehingga terapi utamanya adalah penghindaran terhadap paparan alergen. RHINITIS AKUT Assessment 2 : Rhinitis Akut DD : • Rhinosinusitis IP. Dx : S:O:IP. Tx : – Erdostein syrup 175 mg/5ml 3 kali sehari – Pseudoefedrin tab 1 – 1,5 mg/kgbb/kali dalam 3 dosis BB Anak = 24 kg Dosis anak = 1 x 24 = 24 mg 1,5 x 24 = 36 mg – Cetirizine tab 5 mg 2 kali sehari RHINITIS AKUT IP. Mx : -Keadaan umum pasien -Sekret hidung IP. Ex : -Istirahat yang cukup -Asupan gizi cukup GIZI BAIK Assesment 3 : Gizi baik DD : - Gizi lebih - Gizi kurang IP Dx: S: O: IP Rx : Kebutuhan kalori (Perempuan, 8 Tahun, Berat 26 kg) = (22,5 x 26) + 499 = 1084 kkal/kgBB/hari Yang terdiri dari : - Karbohidrat : 60% x 1084 = 650,4 kkal - Lemak : 40% x 1084 = 433,6 kkal - Protein : 10% x 1084 = 108,4 kkal GIZI BAIK IP Mx : Keadaan umum pasien, memantau berat badan setiap bulan IP Ex : -Memberitahu ibu cara pemilihan dan penyajian diet yang benar -Makan makanan yang bergizi seimbang -Menimbang berat badan secara rutin
