BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. Kerangka Teoritis II.1.1 Definisi

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Kerangka Teoritis
II.1.1 Definisi
Osteomielitis merupakan suatu kondisi dimana terjadi infeksi di tulang dan
sumsum tulang. Infeksi pada tulang dapat terjadi melalui aliran darah, trauma dan
fiksasi interna (implant). Organisme yang paling umum menyebabkan terjadinya
infeksi yaitu staphylococcus aureus. Adanya proses infeksi maka tubuh akan
memberikan respon perlawanan dengan mengisolasi dan menghancurkannya.
Tanda-tanda osteomielitis yaitu berupa, nyeri, kemerahan dan bengkak sekitar
tulang yang terinfeksi serta berkurangnya fungsi.1
II.1.2. Insidensi
Infeksi yang terjadi pasca pemasangan implant (fiksasi interna) dapat terjadi
pada pasien semua usia. Banyak faktor yang mempengaruhi untuk terjadinya
infeksi pasca pemasangan implant (fiksasi interna), lamanya operasi berlangsung,
usia lanjut, perokok, penyakit penyerta seperti diabetes mellitus dan adanya luka
dikulit. 2,3,12
Penelitian yang dilakukan di rumah sakit pendidikan Abbottabad Fakultas
Kedokteran Ayub Pakistan oleh Muhammad Shoaib Khan dkk, mulai bulan April
sampai Oktober tahun 2007 menunjukkan bahwa insidensi terjadinya infeksi pasca
operasi pemasangan implant (fiksasi interna) pada kasus-kasus fraktur tertutup
sebanyak 6 orang (5.76%) dari 104 pasien yang dioperasi. Sebanyak 67 orang laki16
Universitas Sumatera Utara
laki dan 37 orang perempuan. Dari 6 orang pasien yang mengalami infeksi tersebut
usia diatas 60 tahun sebanyak 3 orang (2.88%), usia 30 – 60 tahun sebanyak 2
orang (1.92%) dan usia dibawah 30 tahun sebanyak 1 orang (0.96%). Pada pasien
yang terinfeksi tersebut, sebanyak 3 kasus prosedur operasi dijalankan selama lebih
dari 2 jam, dan yang pelaksanaan prosedur operasinya kurang dari 2 jam sebanyak
2 kasus, sedangkan 1 kasus pelaksanaan operasinya selama 1 jam.3
Dari penelitian yang dilakukan di rumah sakit pendidikan Abbottabad
tersebut, 6 orang pasien yang mengalami infeksi pasca tindakan operasi fiksasi
interna, mempunyai faktor resiko perokok sebanyak 2 orang, usia lanjut diatas 60
tahun sebanyak 3 orang dan 1 orang memiliki penyakit diabetes.3
II.1.3. Gambaran Klinis
Dalam menegakkan diagnosa suatu infeksi (Osteomielitis, Septik Arthritis)
pemeriksaan fisik menyeluruh untuk mengidentifikasi gejala sistemik dari infeksi
perlu dilakukan. Adanya keluhan berupa rasa nyeri, demam, luka operasi yang
cenderung tidak mengering, timbul kemerahan, dan cenderung untuk timbul
benjolan dengan atau tidak adanya sinus terutama didaerah luka operasi. Pada
kasus yang telah lama akan terbentuk sinus dengan jaringan yang menebal dan
mengerut pada daerah sinus, serta adanya seropurulent discharge. 1,8,9,12
II.1.4. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan x-ray akan tampak adanya proses resorpsi tulang
(penebalan), proses destruksi pada tulang, sklerotik pada daerah sekitar tulang, dan
reaksi periosteal. Pemeriksaan penunjang lain berupa Radioisotope scintigraphy
17
Universitas Sumatera Utara
yang cukup sensitive tetapi tidak spesifik.1,4 Dengan
99m
Tc-HDP scan tampak
adanya peningkatan aktivitas dari fase perfusi dan fase tulang.
67
Ga-Citrate atau
111
in Labelled leukosit berguna untuk menunjukkan focus yang tersembunyi atau
infeksi yang tersembunyi dan lebih spesifik untuk Osteomielitis.1,4
Pada pemeriksaan laboratorium, jumlah leukosit bisa normal, laju endap
darah dan sel darah putih akan meningkat. C-reactive protein, procalcitonin, dan
level cytokine inflammatory bisa meningkat. Kultur organisme dari daerah sinus
harus dilakukan, termasuk kultur jaringan dan cairan, untuk menentukan antibiotik
yang sensitive, dan dilakukan secara berulang karena adanya perubahan
karakteristik dari mikroorganisme dan bahkan dapat menjadi resisten.1,9
II.1.5. Klasifikasi Osteomielitis
Klasifikasi osteomielitis menurut Cierny-Maderd dipublikasikan pada 1985
yang didasarkan pada keterlibatan anatomi dari tulang. Tipe 1, medullary
Osteomielitis yaitu keterlibatan dari endosteal. Pada tipe II superfisial
osteomielitis, dimana infeksi berada diluar permukaan tulang, dengan tidak adanya
jaringan lunak yang menutupinya. Pada Tipe III terdapat sequester, dan sering
dijumpai kombinasi dari tipe ini dengan tipe I dan II. Sedangkan pada tipe IV,
difus Osteomielitis, yang melibatkan segmen dari tulang, dan lebih tidak stabil.7,9
Cierny G III: Chronic osteomyelitis: Results of treatment. Instr Course Lect 1990;39:495-508.
18
Universitas Sumatera Utara
II.1.6. Penanganan Osteomielitis
Penanganan pasien-pasien infeksi pasca tindakan operatif fiksasi interna
dapat dilakukan berdasarkan klasifikasi The ICS (Infection, Callus, Stability). Tipe
1, infeksi dengan fiksasi yang stabil dan dari hasil x-ray sudah tampak
perkembangan atau pembentukan callus. Penanganan pasien dengan kondisi diatas
dapat secara konservatif, dengan kontrol infeksi melalui prosedur medico-surgery
atau antibiotik dan debridement, kemudian setelah healing dapat dilakukan
tindakan removal inplant. Tipe 2, infeksi dengan fiksasi yang stabil, adanya scar
atau tanpa adanya pertumbuhan callus. Dapat diterapi dengan mempertahankan
implant atau fiksator, kontrol infeksi melalui prosedur medico-surgery seperti tipe
1, percepat bone healing melalui physical stimulation (low intensity pulsed
ultrasound, pulsed electromagnetic fields,etc), biological factors (growth factors,
bone graft, etc) dan prosedur limited surgery (e.g. dinamization). Tipe 3, adanya
infeksi dengan fiksasi yang tidak stabil dan belum terdapatnya callus formation.
Pada tipe ini ditangani dengan removal implant dan digantikan dengan jenis
fiksator atau implant yang diperlukan dan penanganan infeksi.11
Penanganan
pasien-pasien
Osteomielities
pasca
fiksasi
interna
membutuhkan tindakan yang agresif, mulai dari tindakan pembedahan sampai
kombinasi dengan antibiotik. Dapat berupa irigasi dan drainase sendi bahkan
tindakan operasi maupun arthroscpy (Septik Arthritis). Antibiotik yang digunakan
ditujukan untuk menghentikan penyebaran infeksi ke tulang yang sehat dan untuk
mengontrol gejala akut. Pemilihan antibiotik didasarkan pada studi bakteriologik
(kultur) dan untuk penggunaan jangka panjang serta mampu untuk melakukan
penetrasi ke bagian tulang yang sklerotik dan tidak sklerotik. Contohnya Fusidic
acid, klindamycin, dan cephalosporin. Bakteri yang menyebabkan Osteomielitis
19
Universitas Sumatera Utara
pasca pemasangan implant (fiksasi interna) mempunyai kemampuan untuk dapat
resisten terhadap efek antibiotik karena pembentukan biofilm.1,2,4,14
Prosedur surgery (debridement) dilakukan dengan membuang seluruh
jaringan lunak yang mati dan terinfeksi, termasuk jaringan tulang yang devitalisasi.
Identifikasi tulang yang telah mati dapat dilakukan dengan menggunakan injeksi
dari sulphan blue dimana, tulang yang telah mati tidak berwarna sementara tulang
yang masih hidup akan berwarna hijau, dan mengenai kemungkinan kulit pasien
akan berwarna hijau untuk sementara harus diberitahukan ke pasien. Double-lumen
tubes diletakkan pada kavitas yang memproduksi pus, dan setiap 4 jam sekali
dilakukan penyuntikan antibiotik yang sesuai kedalam tube dengan sebelumnya
mengeluarkan cairan yang ada didalam tube menggunakan suction bertekanan
rendah (ini lebih rapi dibandingkan dengan continuous irigasi, dimana biasanya
lebih sering gagal karena dapat gagal beberapa hari kemudian diakibatkan leakage
dari lukanya). Injeksi kedalam kavitas dan drainase harus dilakukan secara terus
menerus sampai discharge yang keluar steril (biasanya 3-6 minggu).1
Tindakan alternative dengan penggunaan
porous gentamycin
untuk
mensterilkan kavitas. Hal ini diketahui lebih mudah tetapi lebih mudah gagal.
Porous gentamycin bead harus dikeluarkan dalam 2-3 minggu.1
Untuk mencegah terjadinya infeksi yang berulang dan mempercepat proses
penyembuhan yaitu dengan mengisi daerah kosong yang ditinggalkan pada tulang
setelah jaringan tulang yang telah mati dibuang dengan menggunakan living atau
potensial living material. Salah satu metode yang baik adalah papineau technique
dan transfer flap otot. Papineau technique yaitu mengisi kavitas yang ditinggalkan
dengan menggunakan cancellous bone graft kecil (lebih baik autogenous) yang
20
Universitas Sumatera Utara
dicampur dengan antibiotik dan bila memungkinkan area ini ditutup dengan
menggunakan otot dan kulit dan dijahit dengan tidak tension.
Pada kasus yang sulit diatasi seperti pada kasus infeksi yang berhubungan
dengan nonunion fraktur, dimungkinkan untuk mengexcisi tulang yang telah mati
dan celah yang ditinggalkan diatasi dengan Ilizarov method dari bagian yang viable
dari diafisis yang tersisa. 1,6
Keberhasilan dalam penanganan kasus-kasus Osteomielitis sulit untuk
diukur. Karena sering ditemukan secara klinis infeksi teratasi dengan obat-obatan,
namun beberapa tahun kemudian dapat timbul kembali bahkan lebih parah. 1
II.1.7. Infeksi luka Operasi
Berdasarkan Centers for Disease Control (CDC) dan National Healthcare
Safety Network (NHSN), luka operasi terdiri dari superficial incisional, deep
incisional (organ/space). Dari klasifikasi luka operasi tersebut, ditetapkan bahwa
yang termasuk dalam kriteria dan klasifikasi infeksi luka operasi (Surgical Site
Infection/SSI) adalah sebagai berikut :
SSI superficial incisional, merupakan infeksi luka operasi :
1. Terjadi dalam 30 hari setelah tindakan operasi, dan
2. Infeksi yang hanya melibatkan kulit dan jaringan subckutaneus, dan
3. Terdapat sedikitnya satu dari ketentuan dibawah ini ;
a.adanya purulent atau drainase dari superficial incision
b.Adanya microorganism yang diperoleh dari kultur
c.terdapat sedikitnya tanda dan gejala infeksi, nyeri atau tenderness,
swelling, kemerahan atau panas dan kultur postif atau tanpa kultur.15
21
Universitas Sumatera Utara
SSI deep incisional, merupakan infeksi luka operasi :
1. Terjadi dalam 30 hari setelah operasi tanpa pemasangan implant atau
dalam 1 tahun dengan adanya pemasangan implant, dan
2. Melibatkan deep soft tissue (fascia, otot), dan
3. Sedikitnya terdapat salah satu dibawah ini :
a. Terdapat purulent
b. Kultur positif atau tanpa kultur jika pasien memiliki tanda dan gejala
infeksi seperti demam, nyeri lokal atau tenderness.15
II.2. Kerangka Konsepsional
Berdasarkan tujuan penelitian yang telah disampaikan, maka kerangka
konsep dalam penelitian ini adalah :
Variabel Independen
Variabel Dependen
Karakteristik Penderita
Infeksi Pasca Pemasangan
Implant pada fraktur
tertutup Ekstremitas
bawah
•
•
•
•
•
Jenis kelamin
Umur
Lokasi infeksi
Riwayat operasi
Penyakit penyerta
atau faktor resiko
22
Universitas Sumatera Utara
II.3. Definisi Operasional
Definisi operasional dalam penelitian ini meliputi :
1. Infeksi luka operasi yang terjadi dalam setahun pasca operasi
2. Fiksasi interna dengan plate & screw, intra medullary nailing.
Dengan keterangan variabel independen sebagai berikut ;
a. Jenis kelamin
Jenis kelamin adalah identitas pasien
yang dikategorikan dengan skala
nominal, yaitu :
1. Pria
2. Wanita
b. Umur
Umur adalah usia responden (penderita Osteomielitis dan infeksi) yang
dihitung berdasarkan usia terakhir saat dilakukan penelitian, yang
dikategorikan dengan skala kategorik, yaitu :
1. <30 tahun
2. 30-60 tahun
3. > 60 tahun
c. Lokasi Infeksi
Lokasi infeksi dibedakan atas dibagian mana dari ekstremitas bawah yang
timbul infeksi, dikategorikan dengan skala nominal, yaitu :
1. Os. femur
2. Os.tibia-fibula
3. Hip joint
23
Universitas Sumatera Utara
4. Knee joint
5. Ankle Joint
6. Pedis
7. Kombinasi dua atau lebih lokasi
d. Riwayat Operasi
Pada penderita trauma (fraktur), apakah telah dilakukan tindakan fiksasi
interna yang dikategorikan dengan fiksasi :
1. Plate and screw
2. Intramedularry nailing
e. Penyakit Penyerta atau Faktor Resiko
Penyakit penyerta
atau
faktor resiko
yang diderita
pasien
mempengaruhi timbulnya Osteomielities pasca fiksasi interna
yang
seperti
perokok, diabetes mellitus.
24
Universitas Sumatera Utara