ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN OSTEOMIELITIS A. Pengertian Osteomyelitis adalah infeksi dari jaringan tulang yang mencakup sumsum dan atau korteks tulang dapat berupa exogenous (infeksi masuk dari luar tubuh) atau hematogenous (infeksi masuk dari dalam tubuh) (Reeves, 2001) Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati). Osteomeilitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas. Beberapa ahli memberikan defenisi terhadap osteomyelitis sebagai berkut : Osteomyelitis adalah infeksi Bone marrow pada tulang-tulang panjang yang disebabkan oleh staphylococcus aureus dan kadang-kadang Haemophylus influensae (Depkes RI, 1995). Osteomyelitis adalah infeksi tulang (Carpenito, 1990). Osteomyelitis adalah suatu infeksi yang disebarkan oleh darah yang disebabkan oleh staphylococcus (Henderson, 1997) Osteomyelitis adalah influenza Bone Marow pada tulang-tulang panjang yang disebabkan oleh staphyilococcus Aureus dan kadang-kadang haemophylus influenzae, infeksi yang hampir selalu disebabkan oleh staphylococcus aureus. Tetapi juga Haemophylus influenzae, streplococcus dan organisme lain dapat juga menyebabkannya osteomyelitis adalah infeksi lain. B. Etiologi Osteomyelitis dapat disebabkan oleh karena bakteri, virus, jamur dan mikro organisme lain. Golongan / jenis patogen yang sering adalah Staphylococcus aureus menyebabkan 70%-80% infeksi tulang, Pneumococcus, Typhus bacil, Proteus, Psedomonas, Echerchia coli, Tuberculose bacil dan Spirochaeta. 1 Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus infeksi di tempat lain (mis. Tonsil yang terinfeksi, lepuh, gigi terinfeksi, infeksi saluran nafas atas). Osteomielitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi ditempat di mana terdapat trauma dimana terdapat resistensi rendah kemungkinan akibat trauma subklinis (tak jelas). Osteomielitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak (mis. Ulkus dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang (mis, fraktur ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang (mis. Fraktur terbuka, cedera traumatik seperti luka tembak, pembedahan tulang. Pasien yang beresiko tinggi mengalami osteomielitis adalah mereka yang nutrisinya buruk, lansia, kegemukan atau penderita diabetes. Selain itu, pasien yang menderita artritis reumatoid, telah di rawat lama dirumah sakit, mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang, menjalani pembedahan sendi sebelum operasi sekarang atau sedang mengalami sepsis rentan, begitu pula yang menjalani pembedahan ortopedi lama, mengalami infeksi luka mengeluarkan pus, mengalami nekrosis insisi marginal atau dehisensi luka, atau memerlukan evakuasi hematoma pascaoperasi. C. Klasifikasi Menurut kejadiannya osteomyelitis ada 2 yaitu : 1. Osteomyelitis Primer Kuman-kuman mencapai tulang secara langsung melalui luka. 2. Osteomyelitis Sekunder Adalah kuman-kuman mencapai tulang melalui aliran darah dari suatu focus primer ditempat lain (misalnya infeksi saluran nafas, genitourinaria furunkel). Sedangkan osteomyelitis menurut perlangsungannya dibedakan atas : a. Steomyelitis akut Nyeri daerah lesi Demam, menggigil, malaise, pembesaran kelenjar limfe regional Sering ada riwayat infeksi sebelumnya atau ada luka 2 Pembengkakan local Kemerahan Suhu raba hangat Gangguan fungsi Lab = anemia, leukositosis b. Osteomyelitis kronis Ada luka, bernanah, berbau busuk, nyeri Gejala-gejala umum tidak ada Gangguan fungsi kadang-kadang kontraktur Lab = LED meningkat Osteomyelitis menurut penyebabnya adalah osteomyelitis biogenik yang paling sering : Staphylococcus (orang dewasa) Streplococcus (anak-anak) Pneumococcus dan Gonococcus D. Patofisiologi Osteomyelitis eksogen terjadi oleh karena luka tusuk pada jaringan lunak atau tulang, akibat gigitan hewan, manusia atau penyuntikan intramuskulus. Pada mulanya terdapat suatu embolus bacteri yang umumnya terjadi dibagian metaphyse dari tulang. Bacteri yang bersarang pada metaphyse tadi berkembang biak. Jika daya tahan tubuh kuat maka berkembang biaknya bakteri tidak akan bertahan dan akhirnya akan ada keseimbangan diantara kekuatan bakteri dan kekuatan daya tahan tubuh. Sementara itu jaringan-jaringan dan bakteri telah musnah sehingga merupakan benda cair yang kita kenal sebagai nanah (pus), terletak di dalam lobang pada metaphyse tulang panjang. Dalam keadaan keseimbangan tadi kumpulan nanah dapat bertahun-tahun ada di tempat itu tanpa mengadakan perubahan-perubahan. Keadaan ini dikenal dengan nama “Brodie’s abscess”. Jika daya tahan tubuh lemah, maka peradangan yang mula-mula ada di metaphyse tidak bertahan ditempat itu saja akan tetapi dapat segera 3 menjalar ke lain tempat, diantaranya ia bisa melalui epiphyse menerobos ke dalam sendi di dekatnya sehingga menimbulkan peradangan sendi. Peradangan ini tidak hanya dapat menerobos pada sendi saja namun dapat menerobos pula pada diaphyse sehingga seluruh sumsung tulang akan terserang peradangan ini, menerobos periost sehingga terdapat periostitis, peradangan menerobos pada jaringan-jaringan diatas tulang, peradangan juga dapat menerobos ke dalam pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan sepsis. Peradangan dapat berjalan lama sehingga proses tersebut menjadi suatu proses kronis. Disamping itu dapat juga terjadi bahwa ada tulang-tulang yang terputus dari pembuluh darah sehingga mati karenanya. Tulang-tulang tadi merupakan sequestra (jaringan tulang yang mati) yang harus dikeluarkan (sequestrotomy) sebelum penyakit menjadi sembuh agar tidak mengganggu pertumbuhan tulang baru dan mempercepat proses penyembuhan itu sendiri. E. Gambaran Klinis 1. Infeksi Hematogen : Awitan mendadak, terjadi dengan menifestasi klinis septicemia Menggigil, demam tinggi, nadi cepat, dan malaise umum Ekstremitas menjadi sangat sakit, enggan menggerakkan anggota badan yang sakit, bengkak dan nyeri tekan Pasien mungkin menggambarkan nyeri berdenyut yang konstan yang menguat dengan gerakan (akibat tekanan pus yang tertumpuk) IInfeksi saluran nafas, saluran kemih, telinga atau kulit sering mendahului osteomyelitis hematogen 2. Infeksi berbatasan atau kontaminasi langsung Tidak terdapat gejala septicemia 4 Area tampak bengkak, hangat, sangat nyeri, dan nyeri tekan saat disentuh Biasanya disertai tanda-tanda cedera dan peradangan ditempat nyeri. Terjadi demam dan pembesaran kelenjar getah bening regional 3. .Fase Akut Fase akut ialah fase sejak terjadinya infeksi sampai 10-15 hari. Pada stadium akut dimana daya peradangan belum tertahan oleh daya tahan tubuh maka anak yang terserang osteomyelitis akan merasa sangat nyeri pada tulang-tulang yang terkena dan selanjutnya akan terdapat pula gejala-gejala panas tinggi dan syndroma yang menunjukkan bahwa anak sakit keras, seperti gelisah, pols tinggi dan cepat, leucocytosis yang hebat, dan mungkin anak tersebut tidak sadar. Anggota tubuh yang terdapat osteomyelitis tidak akan dapat digunakan/digerakkan karena sakit, nyeri tekan, kulit berwarna merah, bengkak lokal dan juga panas. 4. Pada Osteomielitik Kronis Biasanya rasa sakit tidak begitu berat, anggota tubuh yang terkena merah dan bengkak atau disertai terjadinya fistel. F. Different Diagnosis 1. Arthritis rheumatica acuta 2. Pyiogenic arthritis G. Komplikasi Fraktur patologik terjadi sebagai komplikasi dari osteomielitis H. Insiden Osteomyelitis ini cenderung terjadi pada anak dan remaja namun demikian seluruh usia bisa saja beresiko untuk terjadinya osteomyelitis pada umumnya kasus ini banyak terjadi laki-laki dengan perbandingan 2 : 1. I. Penatalaksanaan dan treatmen Perawatan di rumah sakit 5 PPada stadium akut sudah tentu yang pokok adalah pemberian antibiotik spektrum luas yang efektif terhadap gram positif maupun gram negatif dan diberikan langsung tanpa menunggu hasil biakan darah secara parenteral selama 3-6 minggu. Kemudian daya tahan tubuh perlu diperkuat misalnya memberikan vitamin, obat-obat menahan sakit. Imobilisasi anggota gerak yang terkena, bisa dengan pemasangan gips yang diberi jendela. Tindakan pembedahan, dengan indikasi : adanya abces, rasa sakit yang hebat, adanya sequester dan bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma epidermoid) Pada stadium kronik disamping antibiotik maka tulang yang jelas sudah mati dan terlepas perlu diambil dengan jalan operasi Untuk drainage peradangan yang sudah kronis dapat pula dibuat luang-lubang pada tulang. J. Prognosis Dulu sebelum ada obat-obatan antibiotika yang baik maka prognose penyakit ini sangat jelek, terutama anak-anak kecil banyak yang tidak tertolong. Sekarang dengan adanya obat antibiotik yang sangat baik, maka prognose menjadi baik pula. K. Pencegahan Sasaran utamanya adalah Pencegahan osteomielitis. Penanganan infeksi lokal dapat menurunkan angka penyebaran hematogen. Penanganan infeksi jaringan lunak pada mengontrol erosi tulang. Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatian terhadap lingkungan operasi dan teknik pembedahan dapat menurunkan insiden osteomielitis pascaoperasi. Antibiotika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang memadai saat pembedahan dan selama 24 jam sampai 48 jam setelah operasi akan sangat membantu. Teknik perawatan luka pascaoperasi 6 aseptik akan menurunkan insiden infeksi superfisial dan potensial terjadinya osteomielitis. L. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium Pada fase akut ditemukan CRP yang meningi, LED yang meninggi dan leukositosis 2. Pemeriksaan radiologik Rongent dini menunjukkan hanya jaringan lunak yang mengalami pembengkakan. Pada osteomyelitis kronik ditemukan hasil rongent tulang menunjukkan rongga besar tak teratur, kenaikan periosteum, dan ditemukan suatu involukrum serta sequester. 3. Pemeriksaan Scan tulang Pada pemeriksaan Scan tulang dengan menggunakan nukleotida berlabel radioaktif dapat memperlihatkan peradangan di tulang M. Kelompok Resiko . Nutrisi buruk 2. Lansia 3. Obesitas 4. Diabetes 5. Pernah menjalani terapi kortikosteroid jangka panjang 6. Bedah sendi/ortopedik 7. Sepsis bersamaan N. Evaluasi Diagnosti Pada osteomielitis akut, pemeriksaan sinar – x awal hanya menunjukkan pembengkakan jaringan lunak. Pada sekitar 2 minggu terdapat daerah dekalsifikasi ireguler, nekrosis tulang baru. Pemindaian tulang dan MRI dapat membantu diagnosis definitif awal. Pemeriksaan darah memperlihatkan peningkatan leukosit dan peningkatan laju endap darah. Kultur darah dan kultur abses diperlukan untuk menentukan jenis antibiotika yang sesuai. 7 Pada osteomielitis kronik, besar, kavitas iregular, peningkatan periosteum, sequestra atau pembentukan tulang padat terlihat pada sinar – x. pemindaian tulang dapat dilakukan untuk mengidentifikasi area infeksi. Laju sedimentasi dan jumlah sel darah putih biasanya normal. Anemia, dikaitkan dengan infeksi kronik. Abses ini dibiakkan untuk menentukan organisme infektif dan terapi antibiotik yang tepat. PROSES KEPERAWATAN Pengkajian o Pasien yang datang dengan awitan gejala akut (mis. Nyeri lokal, pembengkakan, eritema, demam) atau kambuhan keluarnya pus dari sinus disertai nyeri, pembengkakan dan demam sedang. o kaji adanya faktor risiko (mis. Lansia, diabetes, terapi kortikosteroid jangka panjang) dan cedera, infeksi atau bedah ortopedi sebelumnya. o Pasien selalu menghindar dari tekanan didaerah tersebut dan melakukan gerakan perlindungan. o Pada osteomielitis akut, pasien akan mengalami kelemahan umum akibat reaksi sistemik infeksi. o Pemeriksaan fisik memperlihatkan adanya daerah inflamasi, pembengkakan nyata, hangat yang nyeri tekan. Cairan purulen dapat terlihat. Pasien akan mengalami kelemahan umum akibat reaksi sistemik infeksi. o Pasien akan mengalami peningkatan suhu tubuh. o Pada osteomielitis kronik, peningkatan suhu mungkin minimal, yang terjadi pada sore dan malam hari. Diagnosis Keperawatan Berdasarkan pada data pengkajian, diagnosa keperawatan pasien dengan osteomielitis dapat meliputi yang berikut : 1. Nyeri yang berhubungan dengan inflamasi dan pembengkakan 8 2. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan nyeri, alat imobilisasi dan keterbatasan beban berat badan 3. Risiko terhadap penyebaran infeksi, pembentukan abses tulang 4. Kurang pengetahuan mengenai program pengobatan Perencanaan dan Implementasi Sasaran, sasaran pasien meliputi : 1. peredaan nyeri, 2. perbaikan mobilitas fisik dalam batas-batas terapeutik, 3. kontrol dan eradikasi infeksi dan 4. pemahaman mengenai program pengobatan. Intervensi Keperawatan Peredaan nyeri o imobilisasikan bagian yang terkena dengan bidai untuk mengurangi nyeri dan spasme otot. o Sendi diatas dan dibawah bagian yang terkena harus dibuat sedemikian sehingga masih dapat digerakkan sesuai rentangnya namun dengan lembut. Lukanya sendiri kadang terasa sangat nyeri dan harus ditangani dengan hatihati dan perlahan. o Tinggikan bagian yang terkena untuk mengurangi pembengkakan dan ketidaknyamanan yang ditimbulkannya. o Pantau Status neurovaskuler ekstremitas yang terkena. o Lakukan Teknik manajemen nyeri seperti massage, distraksi, relaksasi, hipnotik untuk mengurangi persepsi nyeri dan kolaborasi dengan medis untuk pemberian analgetik. Perbaikan Mibilitas Fisik. o Program pengobatan dengan membatasi aktivitas. o Liindungi tulang dengan alat imobilisasi dan hindarkan stres pada tulang karena Tulang menjadi lemah akibat proses infeksi. o Berikan pemahaman tentang rasional pembatasan aktivitas. 9 o Partisipasi aktif dalam kehidupan sehari-hari dalam batas fisik tetap dianjurkan untuk mempertahankan rasa sehat secara umum. Mengontrol Proses Infeksi. o Pantau respons pasien terhadap terapi antibiotika. o Observasi tempat pemasangan infus tentang adanya i flebitis atau infiltrasi. o Bila diperlukan pembedahan, harus dilakukan upaya untuk meyakinkan adanya peredaran darah Yang mewadai (pengisapan luka untak mencegah penumpukan cairan, peninggian daerah untuk memperbaiki aliran balik vena, menghindari tekanan pada daerah Yang digraft) untuk mempertahankan imobilitas Yang dibutuhkan, dan untuk memenuhi pembatasan beban berat badan. o Pantau kesehatann urnum dan nutrisi pasien. o Berikan diet protein seirnbang, vitamin C dan vitamin D dipilih untak meyakinkan adanya keseimbangan nitrogen dan merangsang penyembuhan. Pendidikan Pasien dan Pertimbangan Perawatan di Rumah o Pasien harus dalam keadaan stabil secara medis dan telah termotivasi, dan keluarga harus mendukung. Lingkungan rumah harus bersifat kondusif terhadap promosi kesehatan dan sesuai dengan program terapeutik. o Pasien dan keluarganya harus memahami benar protokol antibiotika. o Ajarkan cara teknik balutan secara steril dan teknik kompres hangat. Pendidikan pasien sebelum pemulangan dari rurnah sakit dan supervisi serta dukungan Yang memadai dari perawatan di rumah sangat penting dalam keberhasilan penatalaksanaan osteomielitis di rumah. o Pantau dengan cermat mengenai bertambahnya daerah nyeri atau peningkatan suhu Yang mendadak. Pasien diminta. untuk melakukan observasi dan melaporkan bila terjadi peningkatan suhu, keluarnya pus, bau, dan bertambahnya inflamasi. Evaluasi 10 Hasil yang diharapkan 1. Mengalami peredaan nyeri a. Melaporkan berkurangnya nyeri b. Tidak mengalami nyeri tekan di tempat terjadinya Infeksi c. Tidak mengalarni ketidaknyamanan bila bergerak 2. Peningkatan mobilitas isik a. Berpartisipasidalam aktivitas perawatan~diri b. Mempertahankan fungsi penuh ekstremitas Yang sehat c. Memperlihatkan penggunaan alat imobilisasi dan alat bantu dengan aman 3. Tiadanya infeksi a. Memakai antibiotika sesuai resep b. Suhu badan normal c. Tiadanya pembengkakan d. Tiadanya pus e. Angka leukosit dan laju endap darah kembali nonnal f. Biakan darah negatif 4. Mematuhi rencana terapeutik a. Memakai antibiotika sesuai resep b. Melindungi tulang yang lemah c. Memperlihatkan perawatan luka yang benar d. Melaporkan bila ada masalah segera e. Makan diet seimbang dengan tinggi protein dan vitamin C dan D f. Mematuhi perjanjian untuk tindak lanjut g. Melaporkan peningkatan kekuatan h. Tidak melaporkan peningkatan suhu badan atau kambuhan nyeri, pembengkakan, atau gejala lain di tempat terrsebut. 11
