laporan pencapaian indikator mutu tw i, tw ii, tw iii, tw iv tahun 2016

U
IJ
A
KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
U
M
KI
T
TK
II
PU
TR
IH
RUMAH SAKIT TK. II 01.05.01 PUTRI HIJAU
PM
KP
R
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU
TW I, TW II, TW III, TW IV TAHUN 2016
U
IAK - 1
Kelengkapan pengisian
rekam medik 24 jam
sejak setelah selesai
pelayanan rawat inap
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang
lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas
pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi
dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas
unit Rekam Medis).
Standar
TW I
TW II
TW III
TW IV
100%
86,77%
85,2%
79,14%
81,14%
≥ 90%
93,67%
96,67%
91,33%
99,33%
IH
1
Indikator Mutu
TR
Kode
PU
No
IJ
A
REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT PUTRI HIJAU
TW I, TW II, TW III, TW IV TAHUN 2016
M
KI
T
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi
klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai
pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai
dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi
diterima loket pengambilan hasil yang diukur dalam
satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan
laboratorium darah lengkap dan kimia klinik
U
Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium
patologi klinik,
pemeriksaan darah
lengkap dan kimia klinik
Cyto ≤ 140 menit
R
Rumus :
Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk
Darah lengkap dan Kimia klinik dengan waktu tunggu
hasil ≤140 menit dalam 1 TW : Jumlah seluruh
pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah
lengkap dan Kimia klinik dalam TW tersebut
KP
IAK - 2
PM
2
TK
II
Rumus :
Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis
dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam 1
TW : Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai
pelayanan rawat inap dalam TW tersebut
Definisi Operasional
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah
tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi yang diukur
dengan satuan jam.
TW I
TW II
TW III
TW IV
≥ 90%
86,04%
87,2%
89,15%
75%
98,67%
100%
100%
100%
II
PU
TR
Rumus :
Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto
dengan waktu ≤ 3 Jam dalam 1 TW : Jumlah seluruh
pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap
TW tersebut
Standar
U
Indikator Mutu
Waktu tunggu hasil
pemeriksaan thorax foto
untuk pasien rawat Inap
≤ 3 Jam
IJ
A
Kode
IAK - 3
IH
No
3
TK
Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
adalah keselarasan antara diagnosa yang ditegakkan
sebelum dan setelah tindakan operasi yang diukur
dengan jumlah pasien
T
Kesesuaian Diagnosa
Medik Pre dan Post
Operasi
R
U
M
KI
Rumus :
Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa
pre-op sesuai dengan diagnosa post-op dalam 1 TW :
Jumlah seluruh pasien dengan tindakan operasi dalam
TW tersebut
KP
IAK - 4
PM
4
100%
Standar
100%
R
U
M
KI
T
TK
II
PU
TR
Rumus :
Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang
diorder dalam resep setiap pasien dalam 1 TW (buah) :
Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam resep setiap
pasien dalam TW tersebut
TW I
IJ
A
Penulisan resep obat yang sesuai formularium oleh dokter
adalah jumlah item nama/jenis obat yang ditulis dalam
resep obat yang sesuai dengan formularium rumah sakit
U
Definisi Operasional
IH
Indikator Mutu
Penulisan resep obat
sesuai formularium oleh
dokter
KP
Kode
IAK – 5.
PM
No
5
92,66%
TW II
TW III
TW IV
94,67%
92,67%
95,34%
Rumus :
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien yang disurvey dalam satu bulan : Jumlah kumulatif
waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang
disurvey dalam satu bulan x 100% = _____%
PU
II
TK
T
KI
M
U
R
U
TW I
28,39
TW II
24,06
TW III
28,17
TW IV
30,32
≤ 60 menit
45,09
36,65
43,04
53,31
IJ
A
Waktu tunggu pelayanan obat adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai menerima obat
racikan
Standar
≤ 30 menit
IH
Definisi Operasional
TR
Indikator Mutu
Waktu tunggu
pelayanan resep rawat
jalan obat jadi dan obat
racik
- Obat jadi
- Obat racik
KP
Kode
IAK - 6
PM
No
6.
IAK - 8
Kejadian de-saturasi O2
pada saat durante
Anesthesi pasien
dengan General
Anasthesi
Standar
Kesalahan dispensing obat meliputi: salah dalam
memberikan jenis obat, salah dalam memberikan dosis,
salah orang, dan salah jumlah
Rumus:
Jumlah kesalahan dispensing obat oleh farmasi dalam 1
TW: jumlah kumulatif obat yang di order dalam resepsetiap
pasien dalam 1TW x 100%
U
8
Definisi Operasional
TW I
TW II
TW III
TW IV
0%
0%
0,02%
0,02%
0,08%
0,04%
0,01%
0,01%
IJ
A
Indikator Mutu
Kesalahan dispensing
obat oleh farmasi
0%
IH
Kode
IAK - 7
TK
II
PU
TR
No
7
PM
KP
R
U
M
KI
T
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi
pasien dengan General Anasthesi adalah kejadian
penurunan nilai saturasi O2 sampai dibawah nilai normal (<
90%) selama waktu antara intubasi dan ekstubasi pada
pasien General Anasthesi.
Rumus :
Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante
Anesthesi pasien dalam 1 TW : Jumlah pasien operasi
dengan General Anasthesi dalam 1 TW
≤ 6%
Indikator Mutu
Definisi Operasional
Kejadian reaksi transfusi Reaksi transfusi akibat transfusi adalah KTD yang terjadi
akibat transfusi darah dalam bentuk : Reaksi alergi, Infeksi
pada saat kegiatan
akibat transfuse, Hemolisis akibat golongan darah tidak
transfusi darah
TW II
TW III
TW IV
≤ 0.01%
0,08%
0,06%
0,14%
0,02%
6%
17,34%
9,34%
9,67%
KI
T
Tidak terpakainya produk darah yang sudah di order
adalah jumlah darah yang sudah disorder yang setelah
dilakukan pemeriksaan darah serta crossmatch, sesuai
dengan indikasi klinis namun tidak terpakai karena
beberapa penyebab yang mendukung
M
Monitoring tidak
terpakainya produk
darah yang sudah di
order
R
U
Rumus :
Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam
1 TW : Jumlah seluruh darah yang diorder dalam TW
tersebut
KP
IAK - 10
PM
10
TK
II
PU
TR
Rumus :
Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan
kejadian reaksi transfusi dalam 1 TW : Jumlah kegiatan
transfusi darah dalam TW tersebut
TW I
IH
sesuai, Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian
transfusi darah.
Standar
U
Kode
IAK - 9
IJ
A
No
9
≤ 10%
PU
II
TK
T
KI
M
U
R
U
TW I
IJ
A
Standar
≤ 1,5%
IH
Definisi Operasional
Pheblitis adalah infeksi nosokomial karena jarum infus
yang dipantau dengan adanya tanda radang (minimal
ditandai dengan rasa panas, pengerasan dan
kemerahan) pada luka bekas tusukan atau disekitar
tusukan yang timbul setelah 3 x 24 jam pemasangan
infus.
Rumus : Jumlah kejadian pheblitis dalam 1 TW :
jumlah pemasangan catheter intra vena baru dalam 1
TW x 100%
TR
Indikator Mutu
Angka kejadian pheblitis
KP
Kode
IAK -11
PM
No
11
0,91%
TW II
TW III
TW IV
0,73%
0,58%
0,36%
Indikator Mutu
Standar
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
IAM - 1
Kepuasan pasien
terhadap pelayanan
Farmasi
Kepuasan pelanggan (pasien) adalah pernyataan puas
oleh pelanggan (pasien) terhadap pelayanan farmasi
TW I
TW II
TW III
TW IV
≥ 90%
80,4%
81,34%
76,6%
73,47%
100%
100%
100%
100%
IH
1
U
Kode
IJ
A
No
T
Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu
(setiap tanggal 15 bulan berikutnya) ke Kementerian
Kesehatan RI dan Dinas Kesehatan
KI
Ketepatan waktu
pengiriman laporan
bulanan ke Kemenkes RI
dan Dinkes
R
U
M
Rumus :
Jumlah Laporan terkirim pada ≤ tgl 15 dalam 1 TW :
Jumlah Laporan yang harus terkirim pada tgl 15 dalam
TW tersebut
KP
IAM - 2
PM
2
TK
II
PU
TR
Rumus :
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen) : jumlah total pasien
yang disurvey x 100% = ___%
100%
TW I
TW II
TW III
TW IV
0%
0%
0%
0%
0,1%
90%
85,64%
88,57%
93,34%
KI
T
Pemanfaatan alat CT-Scan adalah angka yang
menunjukkan jumlah pemakaian alat CT-Scan sesuai
dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan alat
CT-Scan. Alat CT-Scan yang digunakan memang benarbenar sesuai dengan indikasi perawatan yang dibutuhkan
untuk melihat gambaran yang lebih baik dari foto
konvensional
M
Pemanfaatan alat CTScan, untuk CT-Scan
kepala dalam proses
penegakan diagnose
pasien
R
U
Rumus :
Jumlah pemeriksaan CT-Scan kepala yang dicatat sesuai
dengan indikasi dan urgensi pasien dalam 1 TW : Jumlah
seluruh pemeriksaan CT-Scan Kepala dalam TW tersebut
KP
IAM - 4
PM
4
TK
II
PU
Rumus :
Jumlah insiden tertusuk jarum dalam 1 TW
Standar
U
Definisi Operasional
Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak
diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh petugas
yang berada di Rumah Sakit Putri Hijau baik petugas
medis, penunjang atau non medis.
IJ
A
Indikator Mutu
Insiden tertusuk jarum
IH
Kode
IAM - 3
TR
No
3
100%
Definisi Operasional
Standar
Kepuasan Pasien adalah perasaan senang atau
penerimaan dengan baik dari pasien terhadap semua
layanan Rumah Sakit, baik dilakukan sesuai standar
maupun sub standar.
U
Indikator Mutu
Persentase kepuasan
pasien terhadap
pelayanan RS
TW I
IJ
A
Kode
IAM - 5
≥ 90%
84,14%
TW II
TW III
TW IV
84,18%
85,07%
93,29%
IH
No
5
T
Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi
karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di
luar rumah sakit yang bukan pendidikan formal. Minimal per
karyawan 20 jam per tahun
KI
Persentase karyawan
yang mendapat pelatihan
minimal 20 jam pertahun
R
U
M
Rumus:
Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
per tahun: jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
KP
IAM - 6
PM
6
TK
II
PU
TR
Rumus :
Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan
rumah sakit dalam 1 semester : Jumlah seluruh pasien yang
disurvey dalam semester tersebut
≥ 60%
44,85%
Definisi Operasional
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien
rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan
boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi
tagihan diterima oleh pasien.
TW I
100%
89,37%
TW II
TW III
TW IV
90,43%
89,92%
88,90%
62%
63,2%
64,30%
T
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
peralatan alat ukur oleh Balai Pengamanan Fasilitas
Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang
ditentukan.
KI
Peralatan ukur medis
yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK
R
U
M
Rumus :
Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan 1 TW : Jumlah seluruh peralatan
ukur medis dalam TW tersebut
KP
IAM - 9
PM
8
TK
II
PU
TR
Rumus :
Jumlah waktu pemberian informasi tagihan pasien
rawat inap ≤ 2 Jam yang diamati dalam 1 TW : Jumlah
total pasien rawat inap yang diamati dalam TW
tersebut
Standar
U
Indikator Mutu
Kecepatan waktu
pemberian informasi
tentang tagihan pasien
rawat inap ≤ 2 Jam
IJ
A
Kode
IAM - 8
IH
No
7
≥ 80%
Perencanaan
U
IJ
A
Indikator Mutu
IH
Kode
Definisi Operasional
TR
No
TW I
TW II
TW III
TW IV
100%
97,37%
99,08%
100%
100%
100%
86,84%
95,01%
97,52%
98,25%
Standar
INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Persentase pelaksanaan
standar identifikasi pasien
pada pemberian identitas
pasien untuk pasien rawat
inap
Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada
pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap
merupakan kegiatan untuk memastikan identitas
pasien dengan menggunakan gelang identifikasi
PU
IAKP - 1
II
1
Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi
verbal yang dimaksud adalah kesesuaian antara order
R
Kepatuhan prosedur
pemberian obat dengan
KP
IAKP–2
PM
2
U
M
KI
T
TK
Rumus :
Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas
dengan tepat dan benar dalam 1 TW : Jumlah seluruh
pasien rawat inap dalam TW tersebut
U
IH
Rumus :
Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal
dilakukan prinsip read back dengan tepat dan benar
dalam 1 TW : Jumlah seluruh instruksi verbal yang
terdokumentasi dalam TW tersebut
IJ
A
dan tindakan ketika dilakukan instruksi verbal dengan
dilakukan read back dengan tepat dan benar untuk
instruksi obat.
PM
KP
R
U
M
KI
T
TK
II
PU
TR
prinsip READBACK dari
petugas Rawat Inap
Kepada DPJP
ditandatangani dalam
waktu 24 jam
Kepatuhan pemberian
label obat high alert oleh
farmasi di gudang obat
Standar
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
farmasi yang dimaksud adalah ketepatan pemberian
label obat high alert sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip
keselamatan pasien
U
IAKP–3
Definisi Operasional
TW I
TW II
TW III
TW IV
93,90%
98,49%
97,95%
97.07%
95,29%
95,02%
88,1%
94,17%
IJ
A
3
Indikator Mutu
100%
IH
Kode
TR
No
KI
T
Site marking yang dimaksud adalah tindakan
pemberian tanda identifikasi khusus untuk penandaan
sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan
benar.
M
Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking
pada pasien yang akan
dilakukan tindakan
operasi
R
U
Rumus :
Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking
dengan tepat dan benar dalam 1 TW : Jumlah seluruh
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam
TW tersebut
KP
IAKP - 4
PM
4
TK
II
PU
Rumus :
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar
oleh farmasi dalam 1 TW : Jumlah seluruh obat high
alert yang dipantau dalam TW tersebut
100%
Definisi Operasional
Standar
5
IAKP - 5
Persentase kepatuhan
petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan
tangan dengan metode 6
langkah dan 5 momen di
rawat inap
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
melakukan prosedur cuci tangan dengan
menggunakan metode 6 langkah dan 5 momen.
Persentase kepatuhan
petugas kesehatan dalam
memasang gelang resiko
jatuh di rawat inap
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden
secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat
tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian
tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan
pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau
tidak menimbulkan cedera.
TW I
TW II
TW III
TW IV
85%
82,27%
82,56%
82,94%
83,8%
94,94%
97,25%
97,72%
97,48%
T
KI
M
U
R
Rumus :
Jumlah pasien jatuh selama 1 TW : Jumlah hari
pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam TW
tersebut
KP
IAKP - 6
PM
6
TK
II
PU
TR
Rumus :
Jumlah komulatif kegiatan 5 momen petugas yang
diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode
6 langkah yang tepat dan benar dalam 1 TW : Jumlah
komulatif seluruh kegiatan 5 momen petugas yang
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan
tangan 6 langkah yang tepat dan benar dalam TW
tersebut
U
Indikator Mutu
IJ
A
Kode
IH
No
100%
U
IJ
A
ANALISA DAN TINDAK LANJUT
IH
Berdasarkan rata-rata pencapaian 26 indikator mutu rumah sakit, terdapat 11 indikator (40 %) yang belum mencapai nilai yang diinginkan, sedangkan yang
NO
KODE
INDIKATOR
1
IAK - 1
Kelengkapan pengisian rekam medik 24
jam sejak setelah selesai pelayanan
rawat inap
2
IAK - 3
Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto
untuk pasien rawat inap cyto ≤ 3 Jam
3
IAK – 5.
INDIKATOR YANG BELUM TERCAPAI
TR
sudah mencapai standar yang diinginkan yaitu 15 indikator (60%) Berikut analisa masing-masing indikator yang belum tercapai, sbb :
ANALISA
PENANGGUNG JAWAB
KI
T
TK
II
PU
 Persentase
kelengkapan  Supervisi dan edukasi staf Kasiyanmed
pengisian rekam medik 24 jam
untuk pengisisn rekam medik
sejak setelah selesai pelayanan  Komunikasi dan koordinasi
rawat inap. Tertinggi pada TW I
dengan komite mutu RS
(86,77%)dan yang terendah pada  Sosialisasi
tentang
TW III (79.14%) 2016 indikator
kelengkapan pengisian rekam
ini belum mencapai standar yang
medik
diharapkan.
 Pencapaian waktu tunggu hasil  Komunikasi dan koordinasi Kainstaljangdiag
pelayanan thorax foto untuk
antara
petugas
rontgen
pasien rawat inap cyto , pada
(dokter dan perawat)
TWI (86,04%), data tertinggi TW
III (89,15%)sedangkan pada TW
IV (75%) 2016 cenderung
mengalami penurunan. Indicator
ini belum mencapai standar
yang diharapkan, dikarenakan
kondisi alat yang dikalibrasi
kurang stabil, pengulangan foto,
terdapat pinjam basah sehingga
mempengaruhi ekspertise.
 Persentase penulisan resep obat  Menekankan kembali kepada Kainstal Farmasi
M
U
R
KP
PM
Penulisan resep obat sesuai
TINDAK LANJUT
U
IJ
A
dokter agar setiap membuat
resep menggunakan obat
yang sesuai dengan
formularium Rumkit TK II
Putri Hijau.
 Sosialisai kepada dokter
tentang formularium RS
PU
TR
IH
sesuai formularium oleh dokter
selama TW I (92,66), TW II
(94,67%), TW III (92,62%) dan
TW IV (95,34%) tahun 2016
mengalami fluktuatif.
tetapi
belum mencapai standar yang
diharapkan.
Hal ini
terjadi
disebabkan oeh berbagai faktor
yaitu:
kurangnya
sosialisasi
tentang
formularium
RS,
sehingga pengetahuan dokter
akan formularium RS kurang.
formularium oleh dokter
IAM - 1
Kepuasan pasien terhadap pelayanan
Farmasi
4
IAM - 4
Pemanfaatan alat CT-Scan, untuk CTScan kepala dalam proses penegakan
diagnose pasien
 Persentase Kepuasan pasien 
terhadap pelayanan Farmasi di
TW I (80,4%), TW II mengalami
kenaikan (81,34%) tetapi pada
TW III (76,6%) dan TW IV
(73,47%) tahun2016 cenderung
mengalami penurunan. Indikator
ini belum mencapai standar yang 
diharapkan.
 Tingkat kepuasan seseorang
berbeda
PM
KP
R
U
M
KI
T
TK
II
3
 Persentase pemanfaatan alat ct
scan untuk ct scan kepala
selama TW I (90%), TW II
(85,64%), TW III (88,57%) TW IV
(93,34%) tahun 2016 mengalami
fluktuatif, tetapi belum mencapai
Tingkat
monitoring
dan Kainstal Farmasi
evaluasi pelayanan farmasi
karena tingkat kepuasan
setiap pasien berbeda. Waktu
tunggu
sudah
mencapai
standar
kepuasan pasien
belum tentu terpenuhi.
Meninggalkan
pelayanan
diberbagai
aspek
(komunikasi, dll)
 Sosialisai
kepada
dokter Kainstajangdiag
jaga,DPJP agar pemanfaatan
ct scan kepala sesuai dengan
indikasi.
IAM - 6
Persentase karyawan yang mendapat
pelatihan minimal 20 jam pertahun
U
6
 Berikan penjelasan kepada
pasien tentang pengisian
kuesioner kepuasan pasien
 Mendampingi pasien pada saat
mengisi kuesioner yang
dibagikan
 Evaluasi kembali kuesioner
yang sudah diisi oleh pasien
Custumer Servise

Kaurpers
IJ
A
Persentase kepuasan pasien terhadap
pelayanan RS
IH
IAM - 5
T
TK
II
PU
TR
5
standar yang diharapkan.
 Persentase tingkat kepuasan
pasien terhadap pelayanan RS
Putri Hijau selama TW I s/d TW
IV tahun 2016 cenderung
mengalami kenaikan tetapi
belum mencapai standar yang
diharapkan dikarenakan
kurangnya komunikasi dan
sosialisasi petugas diruang
perawatan kepada pasien
tentang pengisian
kuesioner,sehingga pasien tidak
mengisi dengan lengkap.
 Persentase karyawan yang
mendapatkan pelatihan minimal
20 jam /tahun adalah 40,85% hal
ini belum mencapai standar yang
diharapkan.
KI
 Kecepatan waktu pemberian
informasi tentang tagihan pasien
rawat inap ≤ 2 Jam pada TW I
(89,37%), TW II (90,43%), TW III
(89,92%), dan TW IV (88,40%)
tahun 2016 berdasarkan data
diatas setiap TW mengalami
penurunan . hal ini belum sesuai
dengan standar yang telah
ditentukan,
 Perincian masih manual

R
U
M
Kecepatan waktu pemberian informasi
tentang tagihan pasien rawat inap ≤ 2 Jam
KP
IAM - 9
PM
7



Follow up diakhir Desember
2016
Supervise dan edukasi staf
Sosialisasi tentang pelatihan
yang akan dicapai oleh setiap
karyawan dalam setahun
Memperbaiki SIM RS supaya
On Line ke semua unit kerja,
sehingga perincian tidak
manual.
Komunikasi dengan pasien dan
keluarga, setelah rincian
diterima agar segera ke bagian
keuangan untuk segera
menyelesaikan pembayaran.
Kasiyanmasum
U
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
BPFK
TR
IAM - 10
R
U
T
M
KI
Kepatuhan prosedur pemberian obat
dengan prinsip READBACK dari
petugas Rawat Inap Kepada DPJP
ditandatangani dalam waktu 24 jam
KP
IAKP – 2
PM
9
TK
II
PU
8
IH
IJ
A
sehingga informasi tagihan
kepada pasien menjadi
terlambat/tidak sesuai dengan
standar.
 SIM RS belum berjalan dengan
baik.
 Peralatan ukur medis yang  Tindak lanjuti sesuai dengan
terkalibrasi tepat waktu sesuai
perencanaan kalibrasi alat
dengan
ketentuan
kalibrasi
BPFK, pada TW I perencanaan,
Kasijangmed
TWII (62%),TW III (63,2%) dan
TW IV (64,30%) tahun 2016
cenderung mengalami kenaikan.
Standar ini belum mencapai
standar yang diharapkan.
 Kepatuhan prosedur pemberian  Menekankan kembali kepada KKP-RS
obat dengan prinsip read back,
petugas dokter jaga, DPJP,
pada TW I, TW II, TW III dan TW
perawat yang bertugas agar
IV
tahun
2016
cenderung
mengisi form read back 1x24
mengalami kenaikan
tetapi
jam
belum mencapai standar yang  Sosialisasi kepada staf akan
diharapkan.
pentingnya komunikasi efektif
untuk menumbuhkan budaya
pasien safety
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi
 Kepatuhan
pelaksanaan
prosedur site marking pada
pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi
pada TW I
(95,29%), TW II (95,2%), TW III
(88,1%) dan TW IV(94,17%)
tahun 2016 mengalami fluktuatif.
Indicator ini
belum mencapai
standar yang diharapkan.
U
 Kepatuhan pemberian label obat 
high alert oleh farmasi di gudang
obat farmasi, pada TW I
(93,90%), TW II (98,49%), TW III
(97,95%) dan TW IV(97,7%)
tahun
2016
cenderung
mengalami kenaikan
tetapi
belum mencapai standar yang
diharapkan.
Menekankan kembali kepada Kaistalfarmasi
petugas dan pasien untuk
obat yang berlabel high alert
diadakan di instalasi farmasi
RS
Putri
Hijau
untuk
menumbuhkan
budaya
pasien safety.
IJ
A
Kepatuhan pemberian label obat high
alert oleh farmasi di gudang obat
IH
IAKP – 3
II
TK
T
KI
M
U
R
KP
IAKP - 4
PM
11
PU
TR
10
 Sosialisasi
kepada
staf KKP-RS
Medis,petugas rawat inap,
rawat jalan tentang prosedur
site
marking
untuk
menumbuhkan
budaya
pasien safety
 Mempertahankan
konsekuensi
staf
medis
dalam prosedur site marking.
U
IJ
A
PENUTUP
IH
Demikian laporan pencapaian indikator mutu di Rumah Sakit Putri Hijau pada Tw I, Tw II, Tw III, Tw IV Tahun 2016, disampaikan dengan harapan
TR
dapat menjadi bahan pertimbangan dan perbaikan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Putri Hijau.
II
PU
Mengetahui,
Kepala Rumah Sakit Putri Hijau
PM
KP
R
U
M
KI
T
TK
dr. Sutan Bangun SpB
Kolonel Ckm NRP 34153
Medan,
Januari 2017
Ketua Komite KMKP
dr. Bayu Dewanto SpBS
Letnan Kolonel Ckm NRP 1290045901269