Manajemenen Komunikasi Informasi

Komunikasi Efektif
Rekam Medik
Hak pasien dan Keluarga
PELAYANAN
INFORMASI
REKAM
MEDIK
PENDIDIKAN
& RISET
2

Pasien & keluarga mendapat informasi ttg pelayanan yg
akan didapatkan baik saat di IRJ, IGD atau saat mengurus
dokumen rawat inap (sebagai tempat show window nya
RS)
3
Media informasi ( dpt berupa
denah) yg mudah dimengerti oleh
pasien/ keluarga utk mengakses
tempat pelayanan yg dimaksud/
diinginkan

Terdapat board nama ruang
perawatan
4


Terdapat board nama
petugas diruang
perawatan (DPJP, perawat,
nutrisionis, farmasis)
Ada form khusus yg mengakomodir setiap kali
petugas telah memberikan informasi/ KIE
5

Pasien & keluarga mendpt informasi yg jelas dg
menggunakan media lisan, gambar, video dll, krn media
dpt memberikan kontribusi thd kejelasan/ pemahaman
informasi yg diberikan
Informasi :
 masalah kesehatan,
 perkembangan/ proses pelayanan
 jam pelayanan
 alur rujukan,
 nasehat pasien pulang
6


Pasien & klrg mendapat informasi sesuai dg
bahasa yg dimengerti (misal: bhs daerah, bhs
asing)
Pasien anak k/p mendapat penerjemah
bahasa
7

Yang wajib mengisi rekam medik adalah semua profesi yg
terlibat dalam memberikan asuhan kepasien (dokter, perawat,
praktikan kes lain)
8
Harus Diisi
24 jam
pertama
1 pneumonia
BGA
O2 nasal 2 lpm
Foto toraks AP/ lat D51/2NS 600 cc/24 j
Cefotaxim 2 X 300
mg
Sepsis
Distres
nafas
SpO2
Pneumonia
Pengobatan
pencegahan
Dokter
15-4-15
15.30
S : Panas + ; Sesak + memberat
Tidak mau makan ,
O : KU tampak sakit berat, sesak, gelisah
RR 70 X/mnt N 130 X /menit agak lemah S : 39oC
pch +/+ mata cowong + /+
Thorax : simetris, retraksi intercostal dan subcostal
jantung S1 normal S2 splitting ES -, murmur –
paru : rhonchi basah kasar penuh kiri kanan, wheezing -/Abdomen : soepel, hepar tak teraba
Ekstremitas : akral hangat
Lab : Lekosit 30.000
Foto toraks : dibanding sebelumnya, infiltrat bertambah
Ass : Pneumonia + Sepsis
Pl Dx : kultur darah , BGA ulang
Tx : O2 masker NRBM 8 lpm
Injeksi Meronem 3 X 200 mg
Puan Maharani
006645688
Abdomen : soepel, hepar tak teraba
Ekstremitas : akral hangat
Lab : Lekosit 30.000
Foto toraks : dibanding sebelumnya, infiltrat bertambah
Ass : Pneumonia + Sepsis
Pl Dx : kultur darah , BGA ulang
Tx : O2 masker NRBM 8 lpm
Injeksi Meronem 3 X 200 mg
Puan Maharani
006645688
KU tampak sakit berat, sesak, gelisah
RR 80 X/mnt N 130 X /menit agak
lemah S : 39oC
pch +/+ mata cowong + /+
Injeksi Meronem 300 mg intravena
Mengganti kanule dengan Masker NRBM
Mengedukasi orang tua agar tetap tenang
Raffi Ahmad
B 210 MM

Informasi asuhan pasien & respon asuhan
dikomunikasikan / dioperkan oleh antar praktisi
kesehatan (dokter, perawat, kesehatan lain) setiap kali
ganti shif baik scr lisan, tertulis atau media elektronik
Informasi kesehatan meliputi: status kesehatan,
ringkasan asuhan, respon asuhan /perkembangan pasien

Bila pasien ditransfer, berkas rekam medis hrs menyertai
pasien, juga dibuatkan formulir transfer
18

Formulir transfers meliputi : alasan rawat inap, temuan yg
signifikan berkaitan dg kesehatananya, diagnosis tindakan
yg telah dilakukan, pengobatan, serta kondisi pasien saat
ditransfer

Setiap kali dilakukan transfer pasien & dokumen rekam
medisnya sebaiknya ada buku ekspedisi
19

standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol,
singkatan, dan definisi yang digunakan harus yg sdh
terstandar & disepakati di RS ( dimohon instalasi
memberi masukan terkait hal tersebut diatas)
CRF
Gibur MK
?
?
CKD
AKI
?
BP
?
?
†
#
20
21
ALS
ANS
CNS
CP
CSF
CVA
CVD
EEG
EMG
HA
ICP
LP
MS
PET
PNS
SAH
amyotrophic lateral sclerosis
autonomic nervous system
central nervous system
cerebral palsy
cerebrospinal fluid
cerebro vascular accident
cerebrovascular disease
electroencephalogram
electromyogram
headache
intracranial pressure
lumbar punctur
multiple schlerosis
positron emission tomography
peripheral nervous system
subarachnoid hemorrhage
22
DAFTAR SINGKATAN YANG TIDAK BOLEH DIGUNAKAN
NAMA SINGKATAN
IU
U
QD
QOD
MS
MgSO4
X, 0 mg
μg
AD, AS, AU
OD, OS OU
Cc
o.d or OD
q.d or QD
q.o.d or QOD
HARUS DITULIS
international unit
unit
setiap hari
berselang sehari
morfin
magnesium sulfat
X mg
0,X mg
right ear, left ear, each ear
right eye, left eye, each eye
cubic centimeters
once daily
every day
every other day
23
o.d or OD
q.d or QD
q.o.d or QOD
SC, SQ, sub q
U or u
1,0 mg
.5 mg
CPZ
DPT
HCL
HCTZ
MgSO4
MS, MSO4
MTX
PTU
ZnSO4
once daily
every day
every other day
subcutaneus
unit
1 mg
5 mg
compazine ( prochlorperazine )
demerol phenergan thorazine
hydrochloric acid atau hydrochloride
hydrochlorothiazide
magnesium sulfate
morphine sulfate
methotrexate
propylthiouracil
zinc sulfate
24

Instalasi memfasilitasi tumbuhnya penelitian
/riset dilingkungannya baik medis, keperawatan
maupun praktisi kesehatan lain

Instalasi memfasilitasi pendidikan/ riset
dilingkungannya
25
26