ENDOSCOPIC THIRD VENTRICULOSTOMY

ENDOSCOPIC THIRD VENTRICULOSTOMY
(REFERAT)
Lesus Hario Bharoto, dr *
Ferry Wijanarko, dr, SpBS **
*ResidenBedahFKUNS/RSUDDrMoewardiSurakarta
**StafBedahSarafRSUDDrMoewardiSurakarta
I.
ENDOSCOPICTHIRDVENTRICULOSTOMY(ETV)
Endoscopic Third Ventriculostomy atau lebih sering disingkat ETV adalah prosedur operasi
untuk penanganan hydrocephalus dengan cara membuat lubang di lantai ventrikel ketiga
menggunakan endoskop yang masuk dalam system ventricular melalui burr hole. Prosedur ini
menjadikan cairan serebrospinal yang tadinya mengalami obstruksi dapat langsung mencapai
spatium subarachnoid, sehingga sirkulasi aliran cairan serebrospinal kembali menjadi lancar
(George,2005).
B BEDAHSARAFSOLO
1
Gambar1.ProsedurETV:A.Tampakalatendoskopimemasukiforamenmonromelaluiburrhole.B.
PembuatanlubangdidasarlantaivenrikelIIIhinggakecisternaprepontin/cisternainterpedunkularis,
sehinggaalirancairanserebrospinalyangterobstruksidapatlangsungterserapdisubarachnoid
Sumbergambar:http://www.totalhealth.co.uk/clinical-experts/mr-christopher-chandler/treatinghydrocephalus
ETV dapat menjadi terapi alternative untuk hidrosefalus, selain terapi ventriculo-peritoneal
shunt(VP-shunt).TeknikETVdapatdikatakanmenjadipilihanpertamauntukhidrosefalusobstruktif
atauhidrosefalusnon-komunikanskarenatidakperlumenggunakanshuntsehinggadapatterhindar
dari beberapa komplikasi seperti infeksi. Selain itu juga lebih praktis dan hemat karena tidak
diperlukan operasi yang berulang kali seperti VP-shunt. Namun ETV hanya dapat dilakukan pada
hidrosefalustipeobstruktif,kurangbaikluaranklinisnyaapabiladilakukanpadakasushidrosefalus
komunikans(Locatelli,2014).Untuklebihmengerti,marisedikitme-reviewmengenaihidrosefalus.
II. HYDROCEPHALUS
Hydrocephalus adalah penumpukan cairan serebrospinal akibat ketidakseimbangan antara
produksi, absorbsi cairan serebrospinal, dan obstruksi pada sirkulasi cairan cerebrospinal sehingga
terdapatpelebaranventrikel.Hydrocephalusselalubersifatsekunder,sebagaiakibatpenyakitatau
kerusakanotak.Adanyakelainan-kelainantersebutmenyebabkankepalamenjadibesarsertaterjadi
pelebaransutura-suturadanubun-ubun(NINDS,2005).
CSSawalnyadibentukdalamsistemventrikelolehpleksuskoroidalisdiventrikellateral.Cairan
serebrospinalpadaakhirnyaakankembalikedalamperedarandarahmelaluikapilerdalampiamater
dan araknoid yang meliputi seluruh susunan syaraf pusat (SSP). Aliran CSS yang normal ialah dari
ventrikel lateralis melalui foramen Monro ke ventrikel III, dari tempat ini melalui saluran yang
sempitakuaduktusSylviikeventrikelIVdanmelaluiforamenLuschadanMagendiekedalamruang
subaranoidmelaluisisternamagna.SistemserebrospinaldapatdilihatdalamGambar2berikutini.
BEDAHSARAFSOLO
2
Gambar2.SistemVentrikulardanSirkulasiCairanSerebrospinal.
Sumbergambar:Greenberg,MarkS(2010-02-15)."HandbookofNeurosurgery"
JenisHydrocephalusdapatdiklasifikasikanmenurutberikutini(Greenberg,2012):
•
Waktupembentukan:
o
Hydrocephalus Congenital, yaitu hydrocephalus yang dialami sejak dalam kandungan
danberlanjutsetelahdilahirkan.
o
•
Hydrocephalus Akuisita, yaitu hydrocephalus yang terjadi setelah bayi dilahirkan atau
terjadikarenafaktorlainsetelahbayidilahirkan.
SirkulasiCairanSerebrospinal
o
Communicating (Komunikans), yaitu kondisi hydrocephalus dimana CSS masih bisa
keluardariventrikelnamunterjadigangguanfungsidarigranulationarachnoideayang
berfungsiuntukmenyerapkembalicairanserebrospinalmenujusistemavena.Beberapa
halyangdapatmenyebabkankondisiiniantaralain:
§
§
Subarachnoidhemorrhage/intraventricularhemorrhage
Meningitis
BEDAHSARAFSOLO
3
§ Kelainankongenitaltidakadanyavilliarachnoid
Infeksi, inflamasi dan perdarahan dapat menyebabkan scarring dan fibrosis di ruang
subarachnoid sehingga menyebabkan gangguan resorbsi akibatnya terjadi dilatasi
ventrikel.
o
•
Non Communicating (Non komunikans), yaitu kondisi hydrocephalus dimana terdapat
sumbatan aliran CSS yang terjadi di salah satu atau lebih jalur yang menghubungkan
ventrikel-ventrikel otak. Penyebab obstruksi bermacam-macam tergantung dari
letaknya(Gambar3):
§
Obstruksi foramen Monro dapat menyebabkan dilatasi 1 atau kedua ventrikel
lateral.ContohpenyakityangdapatmenyumbatforamenMonro:KistaKolloid
§
Penyempitan Aquaductus Silvii dapat terjadi oleh karena lesi genetik (stenosis
aquaduktus kongenital, Brickers-Adams-Edwards syndrome) atau dapatan (tumor
tectal/midbrain,tumorpineal,gliosis).Obstruksidisinimenyebabkandilatasikedua
ventrikellateraldanventrikelketiga
§
Obstruksi di ventrikel keempat dapat menyebabkan dilatasi aqueductus Silvii,
ventrikel ketiga dan ventrikel lateral. Kondisi ini bisa ditemukan pada penyakit
malformasiChiari
§
Foramina Luschka dan foramen Magendi dapat pula terobstruksi. Penyebab yang
palingseringyangmenyebabkansumbatandisiniadalahmalformasiDandy-Walker.
ProsesPenyakit
o
Acquired, yaitu hydrocephalus yang disebabkan oleh infeksi yang mengenai otak dan
jaringansekitarnyatermasukselaputpembungkusotak(meninges).
o
Ex-Vacuo,yaitukerusakanotakyangdisebabkanolehstrokeataucederatraumatisyang
mungkinmenyebabkanpenyempitanjaringanotakatauathrophy
BEDAHSARAFSOLO
4
Gambar3.PenyebabHidrosefalusberdasarkanletakpatologisnyaterhadapsirkulasicairanserebrospinal
Sumbergambar:httpwww.seattlechildrens.orgmedical-conditionsbrain-nervous-system-mentalconditionshydrocephalus
Gejalahidrosefalusbervariasibergantungpadausiadanletakpatologisnya.Padabayi,tanda
yangpalingnyatadarihydrocephalusadalahpembesarankepaladisertaigejalalainsepertimuntah,
mengantuk, dahi menonjol, ‘sunken eye’ (mata tampak selalu melihat ke bawah) & kejang. Anakanak atau orang dewasa memberikan reaksi yang berbeda karena calvaria kranium tidak lagi bisa
membesar untuk mengakomodir penumpukan jumlah CSS. Gejala umumnya adalah muntah, nyeri
kepala, mengantuk, papillederma, pandangan yang tidak jelas, diplopia, kehilangan keseimbangan,
dandemensia(Darsono,2005).
DiagnosisHydrocephalusdapatmelihatdariklinispasien.Padapenderitadewasatandaklinis
tidaksejelaspadabayi.Patokanyangdigunakanadalahtanda-tandakenaikantekananintrakranial.
Untuk membantu penegakan diagnosis, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang radiologis. Baik
padapenderitabayimaupundewasa,pemeriksaanradiologisyangmenjadigoldstandardadalahCT
SCAN.
BEDAHSARAFSOLO
5
III. SEJARAHETV
Ventriculostomisudahmulaidiperkenalkanpadaawal1900-ansebagaipengobatanalternatif
untuk mengobati hidrosefalus. Walter E. Dandy adalah salah satu ahli bedah pertama yang
menggunakan endoskopi primitif untuk melakukan plexectomy koroid pada pasien dengan
hidrosefalus komunikans. Dia kemudian memperkenalkan pendekatan sub-frontal untuk operasi
ventriculostomy ketiga via craniotomy terbuka. Namun, angka kematian yang tinggi dan perlunya
mengorbankan saraf optik dengan pendekatan ini menyebabkan Dandy untuk harus menerapkan
kebijakan yang berbeda (Dandy WE., 1922). Ventriculostomi dengan alat yang pertama, dilakukan
oleh William Mixter, seorang ahli urologi, pada tahun 1923. Mixter menggunakan urethroscope
untuk memeriksa dan melakukan ventriculostomi ketiga pada anak dengan hidrosefalus obstruktif
(MixterWJ.,1923).TracyJ.Putnamkemudianmeminjamurethroscopeinidanmembuatmodifikasi
yang diperlukan untuk mengoptimalkan penggunaannya di sistem ventrikel. Ventriculoscopenya
secara khusus dirancang untuk kauterisasi pleksus koroid pada anak dengan hidrosefalus (Putnam
TJ., 1923). Namun demikian, munculnya sistem shunt dengan pengaturan katup serta
kesederhanaan dari teknik shunt ini, menyebabkan kemajuan ventriculostomy ketiga tertunda
selama30tahun.
Pada tahun 1947, HF McNickle memperkenalkan metode percutaneous untuk melakukan
ventriculostomyketigayangmenurunkantingkatkomplikasidanmeningkatkantingkatkeberhasilan
(McNickle HF., 1947). Leukotom ini diperkenalkan pada awal tahun 1970 untuk memperbesar
perforasi di lantai ventrikel ketiga tanpa cedera pada sekitar struktur vaskular. Teknik-teknik
perkutan kemudian dimodifikasi lebih lanjut setelah munculnya frame stereotactic. Sejak itulah
mulai ada ketertarikan baru dalam penggunaan ETV sebagai terapi hidrosefalus obstruktif.
Kemajuan dan ketertarikan teknologi ETV juga dipicu oleh ditemukannya teknologi fiberoptik dan
lensa. Sekarang sudah tersedia neuroendoscopes kecil yang memiliki ujung lentur dengan resolusi
optikyangbaik.
Dalam seri terbaru terknologi endoscopic third ventriculostomy yang dilakukan untuk
pengobatanhidrosefalusobstruktif,tingkatkeberhasilanantara50dan94%telahdilaporkandalam
beberapa penelitian (Kelly PJ., 1991; Oka et al., 1993). Variasi pada tingkat keberhasilan tiap
penelitian mengenai ETV ini kemungkinan karena perbedaan teknik dan seleksi pasien. Perbaikan
dalam teknik ke depannya diharapkan makin bertambah seiring dengan bertambahnya dokter
bedahyangmelakukanventrikulostomidanberbagipengalamanmereka.
IV. INDIKASIETV
Indikasi klasik untuk ETV adalah hidrosefalus non communicating, di mana pasien biasanya
didapatkanpelebaranventrikellateraldanketiga,sementaraventrikelkeempatnyanormal.Namun,
sekarang ini ada spektrum yang lebih luas dari indikasi untuk prosedur ini, termasuk NormalPressure Hydrocephalus (NPH). Beberapa alasan utama untuk indikasi ini bervariasi bersamaan
dengan meningkatnya teknologi sistem neuroendoscopic karena banyaknya kasus di bidang ini;
BEDAHSARAFSOLO
6
peningkatan keahlian ahli bedah; peningkatan jumlah laporan dengan hasil jangka panjang yang
menguntungkan;danpeningkatanjumlahkomplikasishuntterkaitdenganbiayasosialdanpribadi
yangtinggi.Saatini,indikasiuntukETVsedikitsubjektifuntukmasing-masingahlibedah.Beberapa
ahli bedah lebih memilih untuk menggunakan metode ini bahkan jika tingkat keberhasilan ETV
dalam kelompok pasien tertentu hanya 20-30%. Alasan di balik ini adalah pasien tidak perlu
menggunakan shunt seumur hidup. Indikasi untuk ETV dibagi menjadi dua kelompok (Pople et al.,
2001):
Indikasikuat:
•
•
•
•
•
•
Delayedonsetaqueductstenosis
Congenitalaqueductstenosis
Hidrosefalus obstrukstif yang diakibatkan oleh tumor pineal atau tumor fossa
posterior
ObstruksiforaminaMagendidanLuschka
Hidrosefalusobstrukstifdenganmalfungsishunt
Spinabifidadenganmalfungsishunt
Indikasilemah:
•
•
•
•
Aquaductusstenosispadaneonatus
Myelomeningocele
Hidrosefaluskomunikans
Normal-pressurehydrocephalus
Masih ada ketidaksepakatan yang signifikan dan kontroversi mengenai indikasi ETV. Seperti
indikasiETVyangdilakukanpadabayibarulahir.Beberapaendoscopistsmasihmelaporkantingkat
keberhasilanyangrendahpadabayi,karenacisternainterpedunkularisbelumberkembangdengan
sempurnapadapasiendibawahusia2tahun.SehinggaETVmungkintidakberhasildalamkasusini.
(Mahapatraetal.,2011).
Namunadabeberapasumberpenelitian,bahwalebihkepadafaktoretiologikeberhasilanETV
dapatdinilai.MenurutJorg(2007)danOjo(2014)ETVyangdilakukanpadaanakberusiadibawah2
tahunangkakeberhasilannyamasihtinggi,penentuankeberhasilanlebihditentukankarenaetiologi
hidrosefalus itu sendiri. Pada kasus hidrosefalus post infeksi (post meningitis) angka keberhasilan
ETVnyarendah.Sementaraitu,padakasushidrosefaluspadaanakdibawah2tahunyangetiologi
hidrosefalusnyadisebabkankarenaobstruksiductusaqueduktalangkakeberhasilanETVnyatinggi.
Namun demikian, perlu penelitian lebih lanjut untuk lebih mendalami hubungan antara peluang
keberhasilanETVdenganusiapasienmuda.
Sedangkan prosedur ETV untuk usia tua dilaporkan angka keberhasilannya tinggi, asalkan
penyebab hidrosefalusnya karena obstruksi atau jenis hidrosefalus non-komunikans (Schimek and
Sweet, 2012). Pernyataan ini didukung oleh penelitian Locatelli (2014), ETV yang dilakukan pada
hidrosefalus kronik pada kasus Late-onset Idiopathic Aquaductal Stenosis (LIAS) sukses
BEDAHSARAFSOLO
7
meningkatkan outcome klinis dan radiologis. Walaupun pada pasien dengan usia tuapun, ETV bisa
menjadipilihanterapiuntukhidrosefaluskronis.
Kontroversi indikasi ETV yang lain adalah mengenai riwayat operasi shunt. Beberapa penulis
percaya bahwa tingkat keberhasilan ETV rendah untuk pasien yang sebelumnya telah dilakukan
operasishuntskarenaruangsubarachnoidpadapasienpostshuntkurangadekuatuntukmenyerap
cairan serebrospinal. Sebaliknya, peneliti lain telah melaporkan keberhasilan dalam kasus ini, dan
yakinbahwainikelompokpasiendenganmalfungsishuntsebaiknyaditerapidenganpengangkatan
shuntdanoperasiETV(Popleetal.,2001).
Kelompokpasienhidrosefalusdenganmyelomeningocelejugamenjadikontroversi.Sebagian
penulis telah melaporkan luaran klinis yang buruk setelah ETV pada kelompok pasien ini, karena
setelah operasi ETV, kebanyakan pada kelompok ini terjadi aliran cairan serebrospinal yang
abnormal atau obliterasi, deformitas anatomi ventrikel dan penebalan massa intermedia.
Sebaliknya, Sayers dan Natelson (2002) melaporkan tingkat keberhasilan yang relatif tinggi pada
kelompokpasienini,danmengklaimbahwapasiennyamempunyaialiranserebrospinalyangsufisien
dalamruangansubarachnoid.
KontraindikasiutamauntukETVadalah:
•
•
•
•
•
•
•
Riwayatradioterapi
Pasiendengandistorsianatomiventrikel
Pasiendengancisternaprepontinesempitkarenatumorataulesivascular
Ectaticbasilarartery
Lesipembuluhdarahdilantaiventrikelketiga
Perdarahanintraventrikular,dan
Infeksiyangmelibatkanventrikel/meninges.
V. EVALUASIPREOPERASI
Kriteriapemilihanpasienyangtepatdanindikasiyangtepatmerupakanprasyaratuntuk
mendapatkanhasiloutcomeklinisyangbaik.Penilaianyangcermatdenganpencitraanpenting
untukmenghindarikomplikasiselamaoperasidanmencapaihasilyangbaik.Rinciananatomi
strukturterkaitharushati-hatidievaluasi,termasukukuranventrikellateral,ventrikelketiga,dan
foramenMonro;anatomidanlokasiarteribasilardanstrukturterdekatnyayangadadilantai
ventrikelketiga;kedalamandaricisterna/ruangprepontine;dananatomiaqueductal.Selainitu,
pencitraanyakniCTscanatauMRImenjadibaselinepreoperativeuntukmembandingkankemajuan
radiologisnantinyasetelahoperasi(Popleetal.,2001).Dokterbedahharusmengamatidan
mepertimbangkanfitur-fiturtersebutdiatasinisebelummemutuskanuntukmelakukanETVdan
memperkirakanpotensiuntuksuksesdenganprosedurini.Drake(menjelaskanbeberapafiturklinis
danradiografiyangmendukunghasiloutcomeETVyangbaik,berikut(Gambar4):
BEDAHSARAFSOLO
8
Gambar4.FiturKlinisdanradiologisyangmendukungoutcomeyangbaikpadaETV
Sumbergambar:DrakeJM,IantoscaMR:Currentsystemsforcerebrospinalfluidshuntingandmanagement
ofpediatrichydrocephalus:endoscopicandimageguidedsurgeryinhydrocephalus,inSchmidekHH(ed),
OperativeNeurosurgicalTechniques,41hedition,Philadelphia:WBSaunders,2000:573-594
VI. PROSEDURETV
VI.a.ALAT-ALATKHUSUSYANGDIGUNAKANUNTUKETV
Berikutalat-alatyangdibutuhkankhususuntukprosedurEndoscopicThirdVentriculostomy(Jalloet
al.,2005):
1. Endoskop
2. Panelkontrol,yangterdiridarikameravideo,opticalcouplerdanxenonlightsource
3. Pompairigasi,untukirigasicairanselamaoperasi.Cairanyangseringdigunakanadalahringer
laktatyangdihangatkanmendekatisuhutubuh(37°).
4. Kateter/kanulaventrikel.Dalamhaliniyangseringdigunakanadalah14-Frenchpeel-away
sheetcatheter
BEDAHSARAFSOLO
9
5. Kawatbugbee
6. Kateterbalon,contohnya3-FrenchFogartyballoncatheter
VI.b.PROSEDURENDOSCOPICTHIRDVENTRICULOSTOMY
Setelahpasienselesaidiinduksidengananestesigeneral,pasienditidurkanterlentangdengan
kepala pada posisi netral di atas bantal donat. Kepala kemudian dielevasikan sekitar 30° untuk
meminimalkan hilangnya CSF berlebihan dan masuknya udara (pneumocephalus). Sebuah lubang
dibuat dengan proyeksi 3 cm lateral dari linea sagitalis dan 8 mm anterior dari sutura koronal.
Duramater dibuka dengan incisi cross-like dan tepinya dikoagulasikan. Lubang bor berdiameter 6
sampai10mm,dibuatdisisiproyeksiletakforamenMonro.Kemudiandengan14-Frenchpeel-away
sheet catheter, operator mengkanulasi cornu frontalis ventrikel lateral. Stylet kemudian ditarik
untukmemastikanpenempatanyangtepatkedalamsistemventrikel.Manfaatdarisheet/selubung
iniadalahsebagaijalurjalankeluaruntukcairanirigasiatauCSF,sertaagartidakterjaditraksiatau
cederaotakpadasaatmasuknyaendoskop(Locatellietal.,2014).
Gambarxx.Posisidanletaklubang(burrhole).Proyeksiberadadi3cmsebelahlateraldarimidline,dan
sedikitlebihanteriordarisuturacorona.Sumbergambar:LaligamN.Sekhar,RichardGlennFessle.Atlasof
NeurosurgicalTechniques:Brain.2006.Thieme:NewYork
Setelah dipastikan pada posisi yang benar, endoskopi mulai dioperasikan. Untuk mencapai
ventrikelketiga,harusmenemukanforamenMonroterlebihdahulu.ForamenMonroberjarakkirakira 6 cm dari dura mater melalui lubang koronal pada orang dewasa, dan kurang dari 6 cm pada
anak-anak. Endoskopi melewati selubung kanula akan memvisualisasikan ventrikel lateral. Dari
ventrikel lateral untuk menuju foramen Monro, endoskopi diarahkan mengikuti plexus choroid
(Gambar5).ForamenMonrobiasanyaakanmembesarpadapasienhidrosefalussehinggaendoskop
dapat melewati foramen dengan mudah tanpa melukai fornix. Setelah foramen Monro
teridentifikasidandilewati,makaakanterlihatventrikelketiga.Denganmengikutifornix,endoscop
BEDAHSARAFSOLO
10
akanmencapailantaiventrikelketiga.Lantaiventrikelketigakira-kiraberjarak9cmdariduramater,
tetapiinisangatbervariasitergantungpadausiadantingkathidrosefalus.Darilantaiventrikelketiga
yangtipisini,dapatterlihatcorpusmamilaris,recesusinfundibulumsertaarteribasilaris.Normalnya
jarak antara recessus infundibulum dengan corpus mamilaris sekitar 6 mm. Jarak rata-rata antara
arteri basilaris dan recesus infundibulum pada setting normal adalah 10,5 mm, sedangkan pada
pasien hidrosefalus jaraknya sekitar 12 mm. Dengan visualisasi ini, ahli bedah harus yakin bahwa
fenestrasi yang akan dilakukan nantinya berada di anterior dari arteri basilaris. Fenestrasi juga
sebaiknyadilakukanmendekatigaristengahuntukmenghindaritraumanervusIII(Gambar6).
Fenestrasilantaiventrikelketigadapatdilakukandenganprobetumpul,kateterFogarty,alat
endoskopiitusendiri,koagulatorataudenganinstrumentyanglain.Namun,palingamanfenestrasi
menggunakan probe tumpul, contohnya kawat Bugbee. Sebuah kawat Bugbee, tanpa
elektrokoagulasi, digunakan untuk melubangi secara tumpul lantai tengah ventrikel ketiga antara
corpusmammillarisdanrecessusinfundibulumsepertiyangterlihatdigambar7(Jalloetal.,2005).
Kemudian dengan 3-French Fogarty ballon catheter yang diisi 0,2 ml cairan sehingga balon
mengembang digunakan untuk memperluas lubang/stoma yang baru saja dibuat. Manuver ini
memperluaslubangmencapaisekitar5mm(Schoederetal.,2002).
Gambar5.Gambaranendoskopikdarilantaiventrikellateral.TampakforamenMonro(FM),denganbatasbatasnya, yaitu batas medial dan anterior : columna fornix (CF), batas lateral : nucleus caudatus dan vena
caudatus (CN & cv), batas posterior : plexus choroideus (ChP), vena septalis (SV) dan vena thalamostriata
(TEV).Sumbergambar:http://www.3dneuroanatomy.com/ventricular-system-topographic-and-endoscopic/
BEDAHSARAFSOLO
11
Gambar6.Gambaranendoskopikdariventrikelketiga.Tampaklantaidariventrikelketiga,dimanaterdapat
struktur(darianteriorkeposterior):Recessusopticus(OR),Recessusinfundibulum(IR),Tubercinereum(TC),
danCorpusMamilaris/MamillaryBody(MB).Penetrasidilakukandiantararecessusinfundibulumdancorpus
mamilaris. Sumber gambar : http://www.3dneuroanatomy.com/ventricular-system-topographic-andendoscopic/
Gambar 7. Prosedur fenestrasi lantai ventrikel ketiga dengan Endoscopic Bugbee dan Fogarty Catheter.
Proseduriniharusdilakukanhati-hatiagartidakmelukaiarteribasilarisdancabang-cabangnya.
Sumbergambar:http://drarunlnaik.com/aqueductal_stenosis/
Endoskop kemudian dipandu menuju cisterna interpedunkularis, membrane Liliequest
(Gambar 8) yang tepat berada di depan lubang/stoma diablasi, untuk mencegah terjadinya
penyumbatan cairan serebrospinal di ruang subarachnoid. Setelah itu dilakukan observasi untuk
melihatadanyapergerakanmasukdankeluarnyacairanserebrospinalmelaluistomayangbarusaja
dibuat. Bila ada pergerakan, hal ini menunjukkan berhasilnya pembuatan komunikasi antara
BEDAHSARAFSOLO
12
ventrikel ketiga dan ruang subarachnoid. Selama prosedur operasi, irigasi secara terus menerus
dilakukan dengan cairan ringer lactat bersuhu 37° C untuk mencegah terjadinya ventrikel kollaps
(Jalloetal.,2005;Schoederetal.,2002)
Gambar8.GambaranskematikmembraneLiliquestpadapotongansagital.MembranLiliquesttersusunatas
3segmenmembrane,yaitu:membranesellar(S),membranediencephalic(D)danmembranemesencephalic
(M). Sumber gambar :Fushimi Y, Miki Y, Ueba T, et al. Liliequist membrane: three-dimensional constructive
interferenceinsteadystateMRimaging.Radiology.2003;229:360-5.
Setelahitu,endoskopdanselubungkateterdikeluarkan,lubangborcraniumditutupdengan
Gelfoam,danlapisanscalpdijahit.Apabilaterjadiperdarahan,dapatmeninggalkanventriculardrain
yangbiasanyaakandilepassetelah1-2hari(Jalloetal.,2005).
VI.c.PERAWATANPOSTOPERATIF
Pasienpostoperasi,wajibdiobservasiterlebihdahuludiICU.Pemeriksaanuntukmendeteksi
adanya peningkatan tekanan intracranial harus dilakukan dalam 24 jam pertama. Indikasi
pemulangan pasien, apabila gejala utama pasien yang muncul akibat hydrocephalus seperti nyeri
kepala dan lain-lain sudah berkurang. Atau pada bayi, bila fontanel sudah melunak dan cekung
dengan posisi bayi berdiri. Gambaran CT-scan atau MRI baru dapat dievaluasi kira-kira 2 bulan,
dimanaukuranventrikelmengecildanatauberkurangnyaedematransependimal(Jalloetal.,2005).
VII. MASALAHPOTENSIALETV
Meskipun ETV adalah prosedur sederhana, ada sejumlah masalah yang potensial. Sebagian
besarberhubungandenganvariasipadaanatomiventrikelketiga.Lantaiventrikelketigayangtebal
dkurangtrasnparanadalahsalahsatuvariasiyangpalingseringditemuidenganfrekuensiperkiraan
16%(Cataltepe,2002)..PermasalahanlainyangsignifikandalampenilaianpreoperasimelaluiMRI
adalah jarak antara pons dan clivus dalam ruang prepontine. Jika jarak ini lebih kecil dari 4 mm,
inflasibalonkateter3FFogartyyangpenuhmungkinmenekanarteribasilardanpons.Dalamvariasi
kasusiniprosedurinflasibalonFogartyharusdikurangivolumenyadaribiasanya.
BEDAHSARAFSOLO
13
Variasi anatomi lainnya berhubungan dengan anatomi ventrikel ketiga adalah variasi kasus
dimana lantai ventrikel ketiga curam karena posisi dorsum dan recessus infundibulum jauh lebih
superior dengan corpus mamilaris. Menusuk lantai ventrikel yang curam bisa sangat sulit. Juga
menjadihalyangmenantangjugaapabilalantaiventrikelresistenuntukditembus.Jikalantaiterlalu
teregang karena fenestrasi sulit ditembus, dapat menyebabkan cefera hipotalamus yang dapat
mengakibatkandiabetesinsipiduspascaoperasi.
Masalah lain yang potensial selama ETV adalah lantai ventrikel yang menonjol. Lantai dapat
herniasi ke atas dan menyempitkan ruangan ventrikel ketiga, sehingga sangat menantang untuk
menemukan lubang fenestration. Seperti ditekankan di atas, penilaian preoperative dengan
pencitraan baik CT scan atau MRI ini penting untuk menghindari masalah yang tidak diinginkan.
Mengetahui anatomi dan lokasi arteri basilar juga faktor yang sangat signifikan kesuksesan ETV.
Perludiingatbahwapadabeberapapasienterutamausiatua,12,9%arteribasilarisnyaterletaklebih
anteriordaricorpusmamilarisdibandingpadaletaknormalnya.Apabilaahlibedahtidakjelidalam
membacaMRImakadapatterjadiperlukaanpadaaretribasilaris.
Gambar9.GambaranMRIpadapasienhidrosefalususia62tahun.Tampakarteribasilarisberubahposisinya
lebih ke anterior dan superior, sehingga menyebabkan pula lantai ventrikel III menjadi berbentuk seperti
tenda(tenting)(ditunjukkandalamtandaanakpanah).
Sumber gambar : Cataltepe, Oguz. Endoscopic Third Ventriculostomy : Indications, Surgical Technique, and
PotentialProblems.TurkishNeurosurgery12:65-73,2002.
Padabeberapakasus,anatomiventrikelbisatidaksesuaidenganlandmarknya,terkadangada
sedikit atau banyak variasi-variasi abnormal. Disinilah pengalaman dokter bedah yang paling
menjadipenentupentingdarihasilETVyangsukses.
VIII. KOMPLIKASIETV
Variasi komplikasi dapat terjadi berhubungan dengan struktur di dan sekitar lantai ventrikel
ketiga. Pada pasien dengan obstruksi aqueductus, lantai ventrikel ketiga tampak meregang dan
BEDAHSARAFSOLO
14
transparan, serta posisi nucleus hypothalamikus tergeser lebih ke lateral. Apabila lantai ventrikel
ketiga tidak cukup transparan atau ventrikulostomi tidak benar-benar dilakukan di garis midline,
trauma terhadap struktur-struktur di sekitar lantai ventrikel ketiga dapat terjadi. Komplikasi yang
palingseriusdanmengancamjiwaadalahperlukaanarteribasilarisdancabang-cabangnya.
Perdarahan, stroke, atau formasi pseudoaneurisma dapat terjadi akibat trauma pada arteri
basilaris. Trauma pada struktur terdekat, nucleus hypothalamicus di ventrikel ketiga dan nervus
kranialis di cistern interpeduncularis dapat menyebabkan gangguan endokrin dan palsi nervus
kranialis. Beberapa laporan komplikasi post ETV yang terjadi antara lain diabetes insipidus dan
amenorrhea. Komplikasi yang lainnya adalah yang berhubungan dengan prosedurl operasi, seperti
infeksilukasuperfisial,meningitis,ventriculitisdanperdarahansubdural(Schimek,2012).
Sebagianbesarkomplikasidapatdihindariolehahlibedahbilamengikutiguidelineberikut:
•
•
•
Fenestrasidilakukandibagianpalingtransparandarilantaiventrikelketiga
Fenestrasisebaiknyadilakukandigaristengah/midlinepasien
Perforasi secara tumpul lebih diutamakan dibandingkan dengan kauter atau
penggunaaninstrumenttajam
IX. KEBERHASILANETV
ETVmerupakanproseduryangtepatuntukhidrosefalusobstruktif.Sudahbanyakkeberhasilan
ETVpadapasien-pasienhidrosefalusobstruktif.KeberhasilanETVdidefinisikandenganpeningkatan
temuan klinis setelah dilakukan ETV dan tidak perlunya pengulangan ETV lagi atau penggantian
terapimenjadishunt.Parapenelitimendapatkanangkakeberhasilanyangberbeda-bedadari40-
100 % (Van-Gelder, dkk. 2005; O’Brien dkk, 2006). Perbedaan ini menunjukkan bahwa kesuksesan
ETV sekali lagi dapat tercapai bila pemilihan kandidatnya tepat. Pople dan kawan kawan (2001)
meneliti presentase kesuksesan ETV pada ribuan pasien dengan latar belakang berbeda-beda
(Gambar10)
BEDAHSARAFSOLO
15
Gambar10.PresentaseKeberhasilanETVpadapasiendenganlatarbelakangberbeda-beda.
Sumber Gambar : Cataltepe, Oguz. Endoscopic Third Ventriculostomy : Indications, Surgical Technique, and
PotentialProblems.TurkishNeurosurgery12:65-73,2002.
Peluang keberhasilan dan luaran klinis post ETV sangat bervariasi tergantung dari beberapa
factor, yaitu usia, patologis yang menjadi penyebab hidrosefalus, jenis kelamin dan lain-lain.
Menurut Kulkarni dan kawan-kawan (2009), peluang keberhasilan pengobatan pasien hidrosefalus
dapat diperkirakan presentasenya dengan menggunakan nilai keberhasilan ETV (ETVSS). ETVSS ini
dapat dihitung dari usia pasien, etiologi hidrosefalus dan sejarah shunt cairan cerebrospinal
sebelumnya(misalnyaventrikulo-peritonealshunt).
Gambar11.TabelETVSS(EndoscopicThirdVentriculostomySuccessScore).
SumberGambar:Kulkarni,A.V.;Drake,J.M.;Mallucci,C.L.;Sgouros,S.;Roth,J.(2009)."Endoscopicthird
ventriculostomyinthetreatmentofchildhoodhydrocephalus.".JournalofPediatrics155(2):254–9
Probabilitas persentase ETV keberhasilan = skor Umur + Etiologi skor + Sebelumnya shunt
skor. Contoh kasus, seorang pasien berusia dua tahun dengan hidrosefalus akibat aqueductal
stenosis,tanpashuntsebelumnyaakanmemilikikesempatan80%keberhasilan(40untukusia30+
untuketiologi+10tanpashuntsebelumnya=80).
BEDAHSARAFSOLO
16
X. PERBANDINGANETVDENGANVPSHUNT
Jika dibandingkan dengan ventriculoperitoneal shunt, ETV mempunyai beberapa keunggulan
diantaranya(Heetal.,2015):
•
Tidak ada benda asing yang diimplankan (selang shunt dan katup), sehingga mencegah
komplikasi yang berhubungan dengan selang, seperti sumbatan, infeksi, over drainase, dan
komplikasiabdomen.
•
Lukaoperasilebihkecil
•
Tidakperlumelakukanrevisiselangseiringbertambahnyausiayangbiasanyadilakukanpada
VP shunt. Berarti tidakmemerlukan perawatan lebih lanjut, biaya murah dan sederhana,
sangatidealuntukpenderitadiIndonesia.
•
Setelah dilakukan ETV, cairan serebrospinal hampir mendekati sirkulasi fisiologis, sehingga
dapat dilakukan prosedur lainnya apabila diperlukan seperti pellucid septostomy,
aqueductoplastydanlain-lain.
•
Komplikasi post operasi lebih sedikit disbanding shunt sehingga tidak perlu adanya operasi
ulanguntukrevisi(Sherman,dkk.2007).
Penelitian yang dilakukan pula oleh Maliawan dan kawan-kawan (2006) di Bali, Indonesia,
menunjukkankeunggulanETVdibandingVP-shuntdimanaETVmemberikanresponinflamasi(IL-1β,
IL-6, dan NGF pada CSS) yang lebih rendah dibandingkan VP shunting. Hal in sangat erat
hubungannya dengan luaran klinis 6 bulan pos-operasi, dimanaterjadi perbaikan klinis yang lebih
baik secara signifikan pada kelompok ETVdibandingkan dengan Kelompok VP shunting. Perbaikan
luaran klinis yang dinilai adalahdiplopia (strabismus convergen), sunset phenomena, spastisitas
otot, respon motorik, danrespon verbal dimana p<0,05.>0,05). Hasil ini sejalan dengan penelitian
Anderson,dkk.(2004).
BEDAHSARAFSOLO
17
DAFTARPUSTAKA
1. SchroederHWS, Niendorf WR, GaabMR:Complicationsofendoscopicthirdventriculostomy.J
Neurosurg96:1032–1040,2002
2. Locatelli, M. et al. 2014. Third Ventriculostomy in Late-onset Idiopathic Aqueductal Stenosis
Treatmen:AFocusonClinicalPresentationandRadiologicalDiagnosis.NeuroMedChir(Tokyo)
54,1014-1021.
3.
"Hydrocephalus Fact Sheet", National Institute of Neurological Disorders and Stroke. (August
2005).
4. George I. Jallo, M.D., Karl F. Kothbauer, M.D., I. Rick Abbott, M.D. 2005. Endoscopic Third
Ventriculostomy.NeurosurgFocus19(6)
5. Drake JM, Iantosca MR: Current systems for cerebrospinal fluid shunting and management of
pediatric hydrocephalus: endoscopic and imageguided surgery in hydrocephalus, in Schmidek
HH(ed),OperativeNeurosurgicalTechniques,41hedition,Philadelphia:WBSaunders,2000:573594
6. Fushimi Y, Miki Y, Ueba T, et al. Liliequist membrane: three-dimensional constructive
interferenceinsteadystateMRimaging.Radiology.2003;229:360-5.
7. MixterWJ:Ventriculoscopyandpunctureofthefloorofthethirdventricle.BostonMedSurgJ
188:277–278,1923
8. Dandy WE: An operative procedure for hydrocephalus. Johns Hopkins Hosp Bull 33:189–190,
1922
9. PutnamTJ:Treatmentofhydrocephalusbyendoscopiccoagulationofthechoroidplexus.NEngl
JMed210:1373–1376,1934
10. McNickle HF: The surgical treatment of hydrocephalus. A simple method of performing third
ventriculostomy.BrJSurg34:302–307,1947
11. OkaK,YamamotoM,IkedaK,etal:Flexibleendoneurosurgicaltherapyforaqueductalstenosis.
Neurosurgery33:236–243,1993
12. KellyPJ:Stereotacticthirdventriculostomyinpatientswithnontumoraladolescent/adultonset
aqueductalstenosisandsymptomatichydrocephalus.JNeurosurg75:865–873,1991
13. Zhenhua He, Ph.D.,1* Caixia An, M.D.,2* Xinding Zhang, M.D.,1 Xiaodong He, M.D.,3 Qiang Li,
M.D. The Efficacy Analysis of Endoscopic Third Ventriculostomy in Infantile Hydrocephalus. J
KoreanNeurosurgSoc47(2):1190122,2015.
14. MahapatraA,MehrS,SinghD,TandonM,GanjooP,SinghH.Ostomyclosureandtheroleof
repeatendoscopicthirdventriculostomy(re-ETV)infailedETVprocedures.NeurolIndia.2011
Nov-Dec;59(6):867-73.
BEDAHSARAFSOLO
18
15. LaligamN.Sekhar,RichardGlennFessle.AtlasofNeurosurgicalTechniques:Brain.2006.Thieme
:NewYork
16. Jörg Baldauf & J. Oertel & Michael R. Gaab & Henry W. S. Schroeder. Endoscopic third
ventriculostomyinchildrenyoungerthan2yearsofage.Springer-Verlag2007
17. Schimek and Sweet. 2012. Operative Neurosurgical Techniques : Indication, methods, and
Results6theditionVol.2.Elsevier:Philadelphia.
18. Kulkarni,A.V.;Drake,J.M.;Mallucci,C.L.;Sgouros,S.;Roth,J.;CanadianPediatricNeurosurgery
Study Group., S. (2009). "Endoscopic third ventriculostomy in the treatment of childhood
hydrocephalus.".JournalofPediatrics155(2):254–9
19. Maliawan,S.,Golden,N.,danMahadewa,T.G.2006.Endoscopic3rdVentriculostomyversusVp Shunt in: Annual Scientific Meeting of Indonesian Society of Neurological Surgeons in
Conjunction with The World Federation ofNeurological Societies (WFNS). Nusa Dua, Bali –
Indonesia,42.
20. DarsonodanHimpunandokterspesialissarafindonesiadenganUGM.2005.BukuAjarNeurologi
Klinis.Yogyakarta:UGMPress.
21. Greenberg,MarkS(2010-02-15)."HandbookofNeurosurgery"
22. Pople IK, Edwards RJ,Aquilina K: Endoscopic method of hydrocephalus treatment. Neurosurg
ClinNorthAmer36;719-735,2001
23. Cataltepe, Oguz. Endoscopic Third Ventriculostomy : Indications, Surgical Technique, and
PotentialProblems.TurkishNeurosurgery12:65-73,2002.
BEDAHSARAFSOLO
19