(BPJS) KESEHATAN?

SOSIALISASI
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
DAN BPJS KESEHATAN
(Badan Penyelenggara Jaminan Sosial – Kesehatan)
dr. Hidayat Sumintapura,M.Kes,AAK
Unit Kerja
BPJS Kesehatan KCU Jakarta Pusat
Jl. Proklamasi No.94A - Menteng
Jakarta Pusat, Indonesia
Agenda
Pengantar
Kepesertaan
Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan
Koordinasi Manfaat
Fasilitas Kesehatan
BPJS Kesehatan
I
PENGANTAR
BPJS Kesehatan
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang
+
Wujud tanggung jawab negara
Konvensi ILO 102
tahun 1952
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan
sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Pasal 28 H ayat 3
UUD 45
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermanfaat".
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
BPJS Kesehatan
Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
5 Program 9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari
Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan
Kematian
BPJS Kesehatan
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta
UU SJSN dan UU BPJS
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
BPJS Kesehatan
PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI
Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014
2013
2014 - 2019
CAKUPAN
SEMESTA 2019
ASKES
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIK
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
BPJS Kesehatan
II
KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
BPJS Kesehatan
Peserta Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima
Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Bukan Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Anggota Keluarga
Isteri/Suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat
yang sah dari peserta
Tidak atau belum pernah menikah atau tidak
mempunyai penghasilan sendiri
BPJS Kesehatan
Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau
belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan pendidikan formal
BPJS Kesehatan
Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014
• PBI
(Jamkesmas)
• TNI/POLRI
dan
Pensiunan
• PNS &
Pensiunan
• JPK
JAMSOSTEK
Tahap
Selanjutnya
BPJS Kesehatan
Seluruh
penduduk
yang belum
masuk sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019
BPJS Kesehatan
PHK dan Cacat Total Tetap
Peserta
Bukan PBI
PHK/Cacat
Total Tetap
Tidak bekerja
kembali dan tidak
mampu bayar iuran
(6 bulan)
Bekerja kembali
PBI
BPJS Kesehatan
(6 bulan)
Perpanjang
status
kepesertaan
dan bayar iuran
PENDAFTARAN PESERTA
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
Formulir Daftar Isian Peserta
1 . Formulir 1 : PPU ( Pekerja Penerima Upah)
Pensiunan PNS, Veteran,dan Perintis
Kemerdekaan.
2 . Formulir 2 : PBPU (Pekerja Bukan Penerima
Upah dan Bukan Pekerja
3 . Formulir 3 : Tambahan Anggota Keluarga
4 . Formulir 4 : Perubahan Data
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
III
IURAN
BPJS Kseehatan
Iuran
PBI
• Dibayar oleh
pemerintah
Pekerja
• Dibayar oleh Pemberi
Penerima Upah Kerja dan Pekerja
Pekerja Bukan • Dibayar oleh peserta
Penerima Upah yang bersangkutan
• Dibayar oleh peserta
Bukan Pekerja
yang bersangkutan
BPJS Kesehatan
BESARAN IURAN NON PBI
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
IV
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
BPJS Kesehatan
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang
dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan
dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan
kesehatan tingkat
pertama, meliputi
pelayanan
kesehatan non
spesialistik yang
mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang
mencakup:
2. Rawat Inap yang Meliputi:
a) Perawatan inap non intensif; dan
b) Perawatan inap di ruang intensif.
1. Rawat Jalan yang Meliputi:
a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
BPJS Kesehatan
Manfaat Akomodasi
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Bukan
Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Kelas I dan
II
Kelas I, II
dan III
Kelas I, II
dan III
Kelas III
Kelas III
BPJS Kesehatan
Manfaat Akomodasi
a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:
• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di
ruang perawatan kelas III.
b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:
• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II
beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan
ruang II beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan
status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di
ruang perawatan kelas II;
BPJS Kesehatan
Manfaat Akomodasi
c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:
• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan
golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kena
pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
BPJS Kesehatan
Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta
Faskes Primer
Rujuk / Rujuk Balik
Rumah Sakit
Emergency
Klaim
BPJS
Branch Office
BPJS Kesehatan
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk
Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes
Askes
NHS
England
NHI
Taiwan
76 %
67 %
24 %
33 %
28 %
INA CBGs
56 %
Kapitasi
Gate Keeper
15 %
BPJS Kesehatan
V
KOORDINASI MANFAAT
BPJS Kesehatan
Koordinasi Manfaat
ASURANSI KESEHATAN
KOMERSIAL
Manfaat
Tambahan
Coordination
of Benefit
(COB)
Pelkes Lain
yang
ditetapkan
oleh Menteri
Pelkes
Rujukan
Tingkat
Lanjutan
BPJS
KESEHATAN
Pelkes Tingkat
Pertama
BPJS Kesehatan
VI
FASILITAS KESEHATAN
BPJS Kesehatan
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik
Pemerintah
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• wajib bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik swasta
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• dapat menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
SOSIALISASI SURAT EDARAN MENTERI KESEHATAN
HK/MENKES/31/I/2014 dan HK/MENKES/32/I/2014
BAGI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA JAKARTA PUSAT
42
SURAT EDARAN MENTERI KESEHATAN
HK/MENKES/31/I/2014
Petunjuk
Teknis
Surat Edaran Direktur Pelayanan BPJS
Kesehatan Nomor 0032/Ed/0114
Poin 3 Pelayanan Ambulan
a. Diberikan pada transportasi darat dan air bagi pasien
dengan kondisi tertentu antar faskes sesuai perundangundangan
b. Penggantian biaya pelayanan ambulan sesuai dengan
standar biaya ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah
c. Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulam yang
ditetapkan oleh Pemda, tarif ditetapkan dengan mengacu
pada standar biaya yang berlaku pada daerah dengan
karakteristik geografis yang relatif sama satu wilayah
Penjelasan Poin 3 Pelayanan Ambulan
– Penggantian biaya pelayanan ambulan sesuai dengan
standar biaya ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah  Pergub Nomor 155 Tahun 2012 Tentang Tarif
Pelayanan Ambulans Gawat Darurat 118
– Kerja sama dengan pemberi pelayanan ambulan dilakukan
melalui perjanjian kerja sama antara BPJS Kesehatan
Kantor Cabang dengan fasilitas kesehatan tingkat lanjut
(Rumah Sakit) dan bukan antara BPJS Kesehatan Kantor
Cabang dengan pihak ketiga yang menyediakan ambulan
Permenkes 71 Pasal 29 Pelayanan Ambulan
1) Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi
pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar Fasilitas
Kesehatan disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga
kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan
pasien.
2) Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan
pada Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS atau
pada kasus gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dengan tujuan
penyelamatan nyawa pasien.
kondisi tertentu adalah :
– kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan
rekomendasi medis dari dokter yang merawat
– kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta
penuh
– pasien rujuk balik rawat inap yang masih
memerlukan pelayanan rawat inap di faskes
tujuan
Pelayanan Ambulan yang tidak dijamin adalah
pelayanan yang tidak sesuai ketentuan di atas, termasuk:
– jemput pasien selain dari Faskes (rumah, jalan, lokasi
lain)
– mengantar pasien ke selain Faskes
– rujukan parsial (antar jemput pasien atau spesimen
dalam rangka mendapatkan pemeriksaan penunjang
atau tindakan, yang merupakan rangkaian perawatan
pasien di salah satu Faskes).
– Ambulan/mobil jenazah
– Pasien rujuk balik rawat jalan
Poin 11 Tarif Alat Bantu Kesehatan
Diluar Paket INA CBG
No
Alat Kesehatan
1 Kacamata
Tarif Maksimal (Rp)
PBI/Hak rawat Kls 3 Rp. 150.000,Hak rawat Kls 2 Rp. 200.000,Hak rawat Kls 1 Rp. 300.000,-
Ketentuan
Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali
Indikasi medis minimal : - spheris 0,5 D
- silindris 0,25 D
2 Protesa Gigi
Full Protesa gigi Rp. 1.000.000
Masing-masing Rahang Rp.500.000,rincian per rahang adalah :
- 1 s/d 8 gigi Rp. 250.000
- 9 s/d 16 gigi Rp. 500.000
Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali
3 Korset Tulang Belakang
Rp. 350.000,-
Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali
4 Collar Neck
Rp. 150.000,-
Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali
5 Alat Bantu Dengar
Rp. 1.000.000
Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali
6 Protesa Alat Gerak adalah :
- Kaki Palsu
- Tangan Palsu
Rp. 2.500.000
Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali
7 Kruk
Rp. 350.000,-
Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali
Penjelasan Poin 11
Tarif Alat Bantu Kesehatan Diluar Paket INA CBG
– Atas dasar indikasi Medis
– Tarif Alat Kesehatan di luar Paket INA-CBG sebagaimana
terlampir. Apabila harga alat kesehatan tersebut melebihi
tarif maksimal yang dijamin oleh BPJS Kesehatan, maka
selisih harga dapat dibebankan kepada peserta dan
dibayarkan langsung oleh peserta ke Fasilitas Kesehatan
Prosedur
– Dokter Spesialis menuliskan resep alat kesehatan sesuai
indikasi medis
– Peserta mengurus legalisasi alat kesehatan ke petugas
BPJS Center.
– Peserta dapat mengambil alat kesehatan di Instalasi
Farmasi Rumah Sakit kecuali kaca mata diambil di Optik
yang bekerja sama dengan BPJS
Pengajuan Klaim
– Secara kolektif untuk semua alat kesehatan tersebut
diatas dan ditagihkan paling lambat tanggal 10 bulan
berikutnyaPeserta mengurus legalisasi alat kesehatan ke
petugas BPJS Center.
• Persyaratan pengajuan klaim alat kesehatan dari Faskes yaitu
- Kwitansi asli bermaterai cukup
- Formulir Pengajuan Klaim
- SEP atau fotokopi SEP dan resep alat kesehatan yang telah
dilegalisir petugas BPJS Kesehatan serta bukti pendukung.
- Bukti penerimaan alat kesehatan yang telah
ditandatangani (Form disesuaikan dengan form yang ada
di Faskes.
Poin 13 Standar Tarif CAPD
a. Pemasangan pertama sesuai dengan tarif INA CBG
b. Consumables dan jasa pelayanan sebesar
5.940.000/bulan
c. Transfer Set sebesar Rp. 250.000/set
Rp.
Penjelasan Poin 13
Standar Tarif CAPD
a. Pemasangan paket awal dibayarkan sesuai dengan tarif INA CBG. Tarif tersebut sudah
termasuk paket awal CAPD set (paket CAPD yang dipasang dan diberikan satu kali pada
saat pertama untuk persiapan pelayanan CAPD).
b. Tarif consumable dan jasa pelayanan sebesar Rp. 5.940.000,-/bulan, terdiri dari :
• Consumable CAPD set untuk kebutuhan 30 (tiga puluh) hari sesuai indikasi medis
• Biaya pengiriman Consumable CAPD set sampai ke pasien
• Jasa pelayanan
c. Tarif transfer set sebesar Rp. 250.000,-/set diberikan 6 (enam) bulan sekali atau sesuai
indikasi medis.
d. Resep Consumable CAPD set dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas BPJS Center sesuai
dengan jadwal pengambilan atau maksimal 3 (tiga) hari sebelum jadwal pengambilan.
e. Pengadaan Consumable CAPD set dilakukan secara langsung oleh Rumah Sakit melalui
Surat Pemesanan (SP) kepada distributor (SP, Resep yang telah dilegalisasi dan SEP).
Pihak distributor akan mengirimkan consumable CAPD Set langsung kepada pasien.
Biaya sebagaimana dimaksud pada poin 3b dan 3c ditagihkan oleh Rumah Sakit secara
fee for service diluar paket INA CBG
f. Dalam hal pasien memerlukan pelayanan medis selain huruf b dan c, maka biaya
pelayanan kesehatan tersebut ditagihkan tarif INA CBG.
SURAT EDARAN MENTERI KESEHATAN
HK/MENKES/32/I/2014
Petunjuk
Teknis
Surat Edaran Direktur Pelayanan BPJS
Kesehatan Nomor 0038/Ed/0114
Poin 1 Surat Rujukan
a. Kedaruratan Medik tidak membutuhkan surat rujukan
b. Surat rujukan dibutuhkan untuk pertama kali pengobatan
ke Faskes Tingkat lanjutan dan selanjutnya selama masih
dalam perawatan dan belum di rujuk balik ke faskes
Tingkat Pertama tidak dibutuhkan lagi surat rujukan.
Dokter yang menagani memberi surat keterangan masih
dalam perawatan
Penjelasan Poin 1 Surat Rujukan
a.
b.
c.
d.
e.
Kunjungan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan dalam keadaan
kegawatdaruratan medis tidak membutuhkan surat rujukan.
Kriteria kegawatdaruratan medis terlampir dalam surat
Apabila pasien masih memerlukan pelayanan di faskes tingkat
lanjutan karena kondisi belum stabil sehingga belum dapat untuk
dirujuk balik ke faskes tingkat pertama, maka Dokter Spesialis/Sub
Spesialis membuat surat keterangan yang menyatakan bahwa pasien
masih dalam perawatan.
Apabila pasien sudah dalam kondisi stabil sehingga dapat dirujuk
balik ke faskes tingkat pertama, maka Dokter Spesialis/Sub Spesialis
akan memberikan surat keterangan rujuk balik.
Apabila Dokter Spesialis/Sub Spesialis tidak memberikan surat
keterangan yang dimaksud pada poin 4b dan 4c, maka untuk
kunjungan berikutnya pasien harus membawa surat rujukan yang
baru dari faskes tingkat pertama.
Poin 2 Obat Penyakit Kronis
Pada masa transisi, faskes tingkat lanjutan dapat
memberikan tambahan resep obat penyakit kronis
(berdasarkan Formularium Nasional) diluar Paket INA CBG
sesuai indikasi medis sampai kontrol berikutnya, apabila
penyakit belum stabil. Resep dapat diambil di IF
Penjelasan Poin 2 Obat Penyakit Kronis
a. Jangka waktu masa transisi adalah sejak diberlakukannya SE Menkes Nomor
HL/Menkes/32/I/2014 tahun 2014 sampai dengan adanya ketetapan lebih lanjut dari
Kementerian Kesehatan RI
b. Yang dimaksud penyakit kronis adalah penyakit yang membutuhkan obat untuk
pemakaian rutin selama 30 hari setiap bulan sesuai indikasi medis, diluar yang sudah
diatur dalam poin 3 Surat Edaran Menkes Nomor HK/Menkes/32/I/2014 tahun 2014 yaitu
tentang Program Rujuk Balik (DM, Hipertensi,jantung,asma,PPOK,epilepsi,skizofren,sirosis
hepatis,stroke,SLE). Pasien yang tidak memerlukan pengobatan rutin selama 30 hari
setiap bulan tidak termasuk dalam ketentuan ini dan keseluruhan obat sudah termasuk
dalam paket INA CBG
c. Dalam hal dokter Spesialis/Sub Spesialis menyatakan pasien dengan penyakit kronis
tersebut dalam kondisi stabil maka pasien dirujuk balik ke faskes tingkat pertama.
Pengobatan selanjutnya diteruskan oleh faskes tingkat pertama sesuai dengan
rekomendasi Dokter Spesialis/Sub Spesialis.
d. Peserta yang menderita penyakit kronis yang belum stabil diberikan resep obat untuk
kebutuhan 30 hari sesuai indikasi medis :
i. Kebutuhan obat untuk sekurang-kurangnya 7 (tujuh) hari disediakan oleh Rumah
Sakit, biaya sudah termasuk dalam komponen paket INA CBG
ii. Kebutuhan obat untuk sebanyak-banyaknya 23 (dua puluh tiga) hari dapat diambil
di Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Biaya obat ditagihkan sesuai ketentuan yang
berlaku secara fee for service dengan software/aplikasi khusus obat.
Penjelasan Poin 2
Obat Penyakit Kronis
e. Pelayanan obat mengacu kepada Formularium Nasional baik nama generik, jenis,
kekuatan maupun restriksinya. Brand obat dan peresepan maksimal mengacu kepada
DPHO PT. Askes (Persero) Tahun 2013
f. Dalam hal obat yang diresepkan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, maka
biaya obat tersebut sudah termasuk dalam komponen paket INA CBG
g. Obat yang diresepkan pada poin 5.d hanya untuk obat kronis. Apabila pasien
membutuhkan obat akut maka obat tersebut disediakan oleh Rumah Sakit dan biaya
sudah termasuk dalam komponen paket INA CBG
h. Obat pada poin 5.d.ii. dibayar oleh BPJS Kesehatan mengacu pada e-catalogue obat Tahun
2014 ditambah dengan faktor pelayanan dan embalage sesuai SE Menteri Kesehatan RI
Nomor HK/31/Menkes/I/2014. Sebelum adanya ketetapan e-catalogue obat Tahun 2014,
maka harga obat mengacu pada DPHO PT Askes (Persero) Tahun 2013 dan/atau ecatalogue obat Tahun 2013.
Poin 3 Obat Penyakit Kronis
Dapat diberikan oleh Faskes Tingkat Pertama PROGRAM
RUJUK BALIK 
DM, hipertensi,jantung,asma,PPOK,epilepsi,skizofren,sirosis
hepatis,stroke,SLE
Poin 4 Penyakit yang menggunakan
obat Program Pemerintah
Seperti HIV dan AIDS, Tuberkulosa (TB), malaria, kusta dan
penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri, diatur secara
tersendiri
Poin 5 Pemberian Obat Khemoterapi,
Thalasemia & Hemofilia
a.
b.
c.
Disamping dilakukan di Faskes Tkt III, pemebrian obat untuk
kemoterapi, thalasemia & hemofilia juga dapat dilakukan di Faskes
Tkt II dengan mempertimbangkan kemampuan faskes dan
kompetensi sumber daya manusia kesehatan
Dalam kondisi tertentu pemberian obat kemoterapi dan thalasemia
dapat dilaksanakan di pelayanan rawat jalan
Selama masa transisi berlaku ketentuan berikut :
1) Pengajuan klaim pada pemebrian obat kemoterapi berlaku sesuai
dengan tarif INA CBG ditambah dengan obat kemoterapi
2) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan thalasemia
dilakukan dengan input data pasien sesuai pelayanan thalasemia
di rawat inap dalam INA CBG
Poin 5 Pemberian Obat Khemoterapi,
Thalasemia & Hemofilia
d.
e.
Pada pelayanan rawat inap Hemofilia A dan B berlaku penambahan
pembayaran klaim diluar tarif INA CBG yang besarannya sama untuk
semua tingkat keparahan kasus serta semua kelas perawatan
Besaran penambahan pemabayaran sesuai tabel
Penjelasan Poin 5 Pemberian Obat
Kemoterapi, Thalasemia dan Hemofilia
i.
ii.
iii.
a. Obat kemoterapi, thalasemia dan hemofilia dapat diberikan di semua Rumah Sakit yang
memiliki sarana dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan yang mendukung.
b. Pemberian obat kemoterapi dan thalasemia dapat diberikan pada pelayanan rawat jalan
tingkat lanjutan berdasarkan indikasi medis
c. Pada masa transisi :
Pelayanan obat kemoterapi :
•
Pelayanan kemoterapi baik rawat jalan maupun rawat inap ditagihkan dengan paket INA
CBG dan obatnya ditagihkan secara fee for service
•
Penagihan obat mengacu pada Formularium Nasional, Pedoman Pelaksanaan Fornas dan
ketentuan lain yang berlaku
•
Penagihan obat mengacu pada penjelasan obat kronis
Pasien thalasemia yang dilayani di rawat jalan tingkat lanjutan ditagihkan sebagai kasus rawat
inap
Pasien hemofilia A dan B yang dirawat inap, pengajuan klai m berupa tarif INA CBG ditambah
tarif top up sesuai tabel berikut dan diajukan secara fee for service.
Poin 5 Pemberian Obat Kemoterapi,
Thalasemia dan Hemofilia
iv. Pasien hemofilia A dan B yang dirawat inap, pengajuan klaim berupa tarif INA CBG
ditambah tarif top up sesuai tabel berikut dan diajukan secara fee for service.
REGIONAL
I
KELAS RUMAH SAKIT
B
RSCM
A
Rp 12.178.437
Rp 9.908.077
Rp 7.914.235
C
D
Rp 6.298.828
Rp 5.272.740
Poin 6 Penjaminan terhadap bayi baru lahir
a.
b.
c.
Bayi baru lahir dari peserta PBI secara otomatis dijamin oleh BPJS-K.
Bayi tersebut dicatat dan dilaporkan kepada BPJS-K oleh Faskes
untuk kepentingan rekonsiliasi PBI
Bayi anak ke-1 sd ke-3 dari PPU secara otomatis dijamin oleh BPJS-K
Bayi baru lahir dari :
1) Peserta pekerja bukan penerima upah
2) Peserta bukan pekerja
3) Anak ke-4 atau lebih dari peserta penerima upah, dijamin hingga
hari ke-7 sejak kelahirannya dan harus segera didaftarkan sebagi
peserta
d. Apabila bayi sebagaimana huruf c tidak didaftarkan hingga hari
ke-7 sejak kelahirannya, mulai hari ke-8 bayi tsb tidak dijamin
BPJS-K
Penjelasan Poin 6 Penjaminan
terhadap bayi baru lahir
•
•
•
•
•
a. Bayi yang lahir dari peserta PBI dan bayi anak ke 1 s/d anak ke-3 dari peserta pekerja
penerima upah, otomatis dijamin oleh BPJS Kesehatan.
Bila bayi tidak mempunyai masalah medis, maka penjaminan pelayanan kesehatan sudah
termasuk dalam paket persalinan Ibu.
Bila bayi mempunyai masalah medis, maka biaya pelayanan kesehatan bayi tersebut
ditagihkan tersendiri diluar paket persalinan Ibu. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) diterbitkan
secara manual dengan menuliskan nomor kartu orang tua dari bayi tersebut. Pengurusan SEP
bayi dilakukan dalam waktu 3 x 24 jam hari kerja sejak kelahirannya atau sebelum pulang
apabila bayi dirawat kurang dari 3 x 24 jam hari kerja.
Bagi bayi peserta PBI-APBN, fasilitas kesehatan melapor kepada BPJS Kesehatan (dapat
melalui petugas BPJS Center di RS) untuk didaftarkan bayi tersebut sebagai calon peserta PBI
dan dimasukan kedalam data rekonsiliasi PBI. Adapun persyaratannya adalah Surat pengantar
dari Faskes, Surat Keterangan Lahir, Kartu Keluarga, Fotokopi Kartu Identitas peserta PBI
(salah satu orang tuanya).
Sedangkan untuk bayi peserta PBI-KJS keluarga melaporkan ke BPJS Kantor Cabang terdekat
untuk dibuatkan kartu BPJS Kesehatan dengan membawa Surat pengantar dari Puskesmas
yang ditandatangai oleh Kepala Puskesmas, Surat Keterangan Lahir, Kartu Keluarga, Fotokopi
Kartu Identitas peserta PBI-KJS (salah satu orang tuanya).
Untuk bayi anak ke 1 s/d anak ke-3 dari peserta pekerja penerima upah dilaporkan ke BPJS
Kantor Cabang terdekat untuk dibuatkan kartu BPJS Kesehatan
Penjelasan Poin 6 Penjaminan
terhadap bayi baru lahir
•
•
b. Bayi baru lahir dari : peserta pekerja bukan penerima upah, peserta bukan pekerja dan
anak ke-4 atau lebih dari peserta penerima upah:
Bila bayi tidak mempunyai masalah medis, maka penjaminan pelayanan kesehatan sudah
termasuk dalam paket persalinan Ibu.
Bila bayi mempunyai masalah medis, maka biaya pelayanan kesehatan bayi tersebut
ditagihkan tersendiri diluar paket persalinan Ibu. Pendaftaran dan pengurusan SEP bayi
dilakukan dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak kelahirannya atau sebelum pulang
apabila bayi dirawat kurang dari 7 (tujuh) hari. Dalam hal pengurusan kepesertaan bayi
dilakukan pada hari ke-8 atau seterusnya maka biaya pelayanan kesehatan bayi tersebut tidak
dijamin oleh BPJS Kesehatan.
Terima Kasih
BPJS Kesehatan