standar presentasi korporat
advertisement
KEBIJAKAN DAN IMPLEMENTASI BPJS KESEHATAN Disampaikan pada Acara Forum HRD Bekasi Bekasi, 20 Agustur 2014 www.bpjs-kesehatan.go.id BPJS Kesehatan Agenda 1. PROFIL 2. REGULASI 3. KEPESERTAAN 4. PELAYANAN KESEHATAN 5. PROMOTIF-PREVENTIF 6. COORDINATION of BENEFIT 7. TANTANGAN dan UPAYA 1. PROFIL Organisasi BPJS Divre V 1 KANTOR DIVISI REGIONAL V 4 KANTOR CABANG UTAMA 5 KANTOR CABANG (Kelas A dan B) 15 KLOK/ 5 LO 27 KABUPATEN/KOTA WILAYAH KERJA BPJS KESEHATAN JABAR KCU BANDUNG KCU BOGOR KC SUKABUMI KC KARAWANG KC SUMEDANG KCU CIREBON KCU TASIKMALAYA KCU BEKASI KC SOREANG SOREANG Soreang KANTOR BPJS KESEHATAN NO. 1 Kabupaten/Kota ALAMAT BANDUNG Jl. Pelajar Pejuang 45 No.66 Bandung 40263 Kota Cimahi Kab Bandung Barat Komp. Kota Mas Raya No. 1 Cimahi Jl. Raya Batujajar Ruko Cimerang Bisnis Center Unit No. 6 Padalarang-Kab Bandung Barat BOGOR Jl. A Yani No.62 E Bogor Kota Depok Kabupaten Bogor Jl. KemaKmuran Raya No. 38 Depok II Tengah Jl Tegar Beriman Cibinong SUKABUMI Jl. Siliwangi No. 120-122 Sukabumi Kab. Sukabumi Kab. Cianjur Jl. A. Yani (depan RSUD Pelabuhanratu) Pelabuhanratu Jl. Rumah sakit No. 2 A Cianjur 43216 4 KARAWANG Kab. Purwakarta 5 6 2 3 (022) 7317058, 7307734 022-6658242 (022) 6867186 (0251) 356538 NO. FAX NAMA KEPALA KANTOR NAMA NO. HP (022) 7307439 dr. Gatot Subroto 022-6628951 Sedy Fajar 022-6867235 Teja Pamela (0251) 317429 dr. Anurman Huda 021-7713303,771301 021-7702136 Aan Hasanah 021-87911834 drg. Andina Rahmayani (0266) 218650, 224945 0266-7078617 08124424222 081320133477 08122052202 081338009030 08111108345 08111142039 (0266) 224945 Herry Rachmanto - 0263-267360 Dedi Irawan 0263-267360 Sundus Farida 08111141855 081320223226 Jl. Jend A. Yani No.85 (by pass) Karawang 41315 Jl. Veteran No. 81 Purwakarta (0267) 402573 0264-219145 (0267) 412556 Jayadi Achmad Yana 08117405900 08112260745 SUMEDANG Kab. Majalengka Kab. Subang Jl. RA Kartini No.7 Kotak Pos 101, Sumedang Jl Kesehatan No 77 Jl. Kartawigenda No. 26 Subang (0261) 203580 (0233) 282500 (0260) 412127 (0261) 204685 dr. Ketler Siahaan (0233) 282500 Utamy Sri Rahayu (0260) 412127 Nana Suryana 08112200304 08112100226 08112100223 CIREBON Kab. Indramayu Kab. Kuningan Jl. Dr Sudarsono Nomor 43 Cirebon Jl Letjen Suprapto No 326 Kab Idnramayu Jl Ruko Bojong Indah No 2 B RT 06/02 Kelawirarangan (0231) 206097 0234-7010001 0232-6000060 (0231) 223571 drg. Bona Evita 0234-272579 Ahmad Burhanudin 0232-874467 Rudhy Suksmawan 082210500800 08112412173 Jl. Tanuwijaya No. 9 Tasikmalaya 46113 Jl. Siliwangi No. 7 Garut Jl. Kapten Murod Idrus No. 4 Ciamis Jl. Raya Ciamis Parungsari No. 195 Kota Banjar Jl. A Yani (Ruko Bekasi Mas Blok C No.2) Bekasi 17141 Ruko Metro Boulevard Jl. Jababeka 2 No. 11 Cikarang barat-Bekasi Jl Terusan Al Fathu (0265) 332314 0262-233680 0265-774439 (0265) 328810 Deded Candra Wawan Nawawi Ina Gandaliana Jajan Nurjana (021) dr. Agus Saefudin 88851929 08119673860 08128045510 081323133821 08112256272 7 TASIKMALAYA Kab. Garut Kab. Ciamis Kota Banjar 8 BEKASI Kab Bekasi 9 NO. TELP SOREANG (021) 8847071 (022) 8888 6276 dr. Rachmad Widodo 081324480903 081320056543 08122781455 Halo BPJS (021) 500 400 PESERTA BPJS KESEHATAN s.d APRIL 2014 JENIS KEPESERTAAN - Eks Askes Sosial - TNI/POLRI s.d JULI 2014 JUMLAH 2.179.583 310.803 - PBI (Jamkesmas) - Jamkesda 14.758.324 148.096 - PPU JENIS KEPESERTAAN - Eks Askes Sosial - TNI/POLRI 396.685 JUMLAH 18.757.139 2.198.867 366.936 - PBI (Jamkesmas) - Jamkesda 14.758.324 230.894 963.648 - BU (PPU) - PBPU JUMLAH 1.733.372 - PBPU 943.285 JUMLAH 20.231.678 s.d Desember 2013 1.453 92 Jaringan Fasilitas Kesehatan FASKES PRIMER 1. Puskesmas : 1.050 2. Dokter Keluarga : 393 3. Dokter Gigi : 13 FASKES LANJUTAN : 1. RS Pemerintah : 38 2. RS Swasta : 29 3. RS TNI/Polri : 10 4. Balai Kesehatan : 5 5. RS Khusus : 7 6. RS Jiwa : 3 s.d Juli 2014 Faskes Primer : 1. Puskesmas : 1.053 2. Dokter Keluarga : 295 3. Dokter Gigi : 38 4. Klinik Pratama: 491 5. Faskes TNI/POLRi : 112 1.989 FASKES LANJUTAN : 1. RS Pemerintah : 40 2. RS Swasta : 120 3. RS TNI/Polri : 12 4. Balai Kesehatan/Klinik Utama : 9 5. RS Khusus : 8 6. RS Jiwa : 2 191 2. Regulasi Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara Konvensi ILO 102 tahun 1952 • Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 • “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 • "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur Dasar Hukum (1) Undang-undang No 36 Tahun 2009 • Tentang Kesehatan Undang-undang No. 44 Tahun 2009 • Tentang Rumah Sakit Undang-undang 29 Tahun 2004 • Tentang Praktek Kedokteran 11 Dasar Hukum (2) UU No.40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional UU No.24 tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial PERPRES No.12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan PERPRES No.111 Tahun 2013 Tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Permenkes 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional 6. Permenkes No.69 Tahun 2013 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan 12 Dasar Hukum (3) Kepmenkes Nomor 455/Menkes/SK/XI/2013 •Tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan SE Menkes 31 Tahun 2014 •Tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan SE Menkes 32 Tahun 2014 •Tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan SE Dirjen BUK No.BN.04.01/I/2363/2013 • Tentang Penyesuaian Tarif INA CBG’s di Rumah Sakit dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Permenkes 28 Tahun 2014 • Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehata n Nasional Permenkes 27 Tahun 2014 • Tentang Petunjuk Teknis Sistem InaCBG’s 13 Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program 9 Prinsip Jaminan Kesehatan Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Jaminan Kecelakaan Kerja Kehati-hatian Jaminan Hari Tua Portabilitas Jaminan Pensiun Kepesertaan wajib Jaminan Kematian Akuntabilitas Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta Halo BPJS (021) 500 400 UU 29 Tahun 2004 (Tentang Praktik Kedokteran) Paragraf 5 Kendali Mutu dan Kendali Biaya Pasal 49 (1)Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran atau kedokteran gigi wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya. (2)Dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diselenggarakan audit medis. (3)Pembinaan dan pengawasan ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan oleh organisasi profesi. Halo BPJS (021) 500 400 UU 36 Tahun 2009 (Tentang Kesehatan) BAB IV TANGGUNG JAWAB PEMERINTAH Pasal 14, Ayat (1) Pemerintah bertanggung jawab merencanakan, mengatur, menyelenggarakan, membina, dan mengawasi penyelenggaraan upaya kesehatan yang merata dan terjangkau oleh masyarakat. Halo BPJS (021) 500 400 UU 44 Tahun 2009 (Tentang Rumah Sakit) Pasal 6 Ayat (1) Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab untuk : a. menyediakan Rumah Sakit berdasarkan kebutuhan masyarakat; b. menjamin pembiayaan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit bagi fakir miskin, atau orang tidak mampu sesuai ketentuan peraturan perundangundangan; c. membina dan mengawasi penyelenggaraan Rumah Sakit; d. memberikan perlindungan kepada Rumah Sakit agar dapat memberikan pelayanan kesehatan secara profesional dan bertanggung jawab; Halo BPJS (021) 500 400 Peta Jalan JKN -Perluasan dan Pengembangan faskes dan nakes secara komprehensif -Evaluasi dan penetapan pembayaran • Distribusi belum merata • Kualitas bervariasi • Sistem rujukan belum optimal • cara Pembayaran belum optimal 2012 2013 RENCANA AKSI PENGEMBANGAN FASKES, NAKES, SISTEM RUJUKAN DAN INFRASTRUKTUR 2014 •Jumlah mencukupi • Distribusi merata • Sistem rujukan berfungsi optimal • Pembayaran dengan cara prospektif dan harga keekonomian untuk semua penduduk KEGIATAN-KEGIATAN: 2015 2016 2017 2018 2019 Implementasi roadmap: pengembangan faskes, nakes, sistem rujukan dan infrastruktur lainnya. Kajian berkala tahunan elijibilitas Faskes, kredensialing, kualitas layanan dan penyesuaian besaran pembayaran harga keekonomian Penyusunan Standar, prosedur dan pembayaran faskes Implementasi, pemantauan dan penyempurnaan sistem rujukan dan telaah utilisasi Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian besaran biaya dua tahunan dengan harga keekonomian Sumber : Peta Jalan Menuju JKN 2012-2019, 2012 Halo BPJS (021) 500 400 3. Kepesertaan dan Iuran PESERTA BPJS NON PBI PBI APBN APBD JAMKESMAS (EXISTING) PJKMU /JAMKESDA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH PEKERJA PENERIMA UPAH PEGAWAI PEMERINTAH 1.PNS PUSAT 2.PNS DAERAH 3.PNS DIPERBANTUKAN 4.TNI 5.POLRI 6.PJBT NEGARA 7.PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS PEGAWAI NON PEMERINTAH 1. PEG. BUMN 2. PEG. BUMD 3. PEG. SWASTA INDIVIDU 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. PENGACARA AKUNTAN ARSITEK DOKTER, KONSULTAN NOTARIS PENILAI, AKTUARIS PEMAIN MUSIK, PEMBAWA ACARA BUKAN PEKERJA PENERIMA PENSIUN 1.PP PNS 2.PP TNI 3.PP POLRI 4.PP PEJABAT NEGARA VETERAN, PK 1. INVESTOR 2. PEMBERI KERJA 3. PENERIMA PENSIUN 1.VET TUVET 2.VET NTUVET 3.PERINTIS KEMERDEKA AN 20 Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : (1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia 2013 Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet 2014 - 2019 CAKUPAN SEMESTA 2019 Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA www.bpjs-kesehatan.go.id Iuran PBI Dibayar oleh pemerintah Rp. 19.225,- /org/bulan Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5% Pekerja Penerima Upah (PPU) Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Per 1 Juli 2015 Pemberi Kerja 4% Pekerja 1% Gaji Pokok + Tunjangan tetap sesuai PTKP K-1 Min UMP Maks 2X PTKP K-1 Tambahan Kel lainnya 1% Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan Pekerja (BP) Dibayar oleh peserta yang bersangkutan Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga perbulan www.bpjs-kesehatan.go.id HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS Kesehatan • Hak Peserta – Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan; – Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; – Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan; dan – Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan. 23 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS Kesehatan • Kewajiban Peserta – Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku ; – Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I; – Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak. – Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan. 24 UU Nomor 24 Tahun 2011 Pasal 15 1) Pemberi Kerja secara bertahap wajib mendaftarkan dirinya dan Pekerjanya sebagai Peserta kepada BPJS sesuai dengan program Jaminan Sosial yang diikuti. 2) Pemberi Kerja, dalam melakukan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib memberikan data dirinya dan Pekerjanya berikut anggota keluarganya secara lengkap dan benar kepada BPJS. 3) Penahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Presiden. Pasal 19 1) Pemberi Kerja wajib memungut Iuran yang menjadi beban Peserta dari Pekerjanya dan menyetorkannya kepada BPJS. 2) Pemberi Kerja wajib membayar dan menyetor Iuran yang menjadi tanggung jawabnya kepada BPJS. 25 UU Nomor 24 Tahun 2011 Pasal 17 1) Pemberi Kerja selain penyelenggara negara yang tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1) dan ayat (2), dan setiap orang yang tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 dikenai sanksi administratif. 2) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa: a. teguran tertulis; b. denda; dan/atau c. tidak mendapat pelayanan publik tertentu. Pasal 55 Pemberi Kerja yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (1) atau ayat (2) dipidana dengan pidana penjara paling lama 8 (delapan) tahun atau pidana denda paling banyak Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah). 26 Perpres 111 Tahun 2013 Pasal 17 Tatacara Pembayaran Iuran 1) Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan iuran yang menjadi kewajibannya, dan membayarkan iuran tersebut kepada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan. 2) Apabila tanggal 10 (sepuluh) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya. 3) Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak oleh Pemberi Kerja. 4) (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan. 27 KARTU BPJS NOMOR BPJS Faskes Primer Nomor Induk Kependudukan 28 4. Pelayanan Kesehatan MODEL SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BPJS Cost DRG/INA CBG’S Tersier Equity ↓↓ Biaya sangat mahal Sekunder DRG/INA CBG’S Equity ↓= tergantung income Biaya mahal Primer Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau (Referensi: Starfield B, 1999) Quantitas (Gatekeeper) Kapitasi Pay for Performance Halo BPJS (021) 500 400 ADMISSION Permenkes 28 Tahun 2014 (lampiran hal. 19) Status Kepesertan Pasien harus dipastikan sejak awal masuk FKRTL. Bila pasien berkeinginan menjadi Peserta JKN dapat diberi kesempatan untuk melakukan pendaftaran dan pembayaran iuran peserta JKN dan selanjutnya menunjukkan nomor identitas peserta JKN selambat-lambatnya 3 x 24 jam hari kerja sejak yang bersangkutan dirawat atau sebelum pulang (bila dirawat kurang dari 3 hari). Jika sampai waktu yang tealah ditentukan pasien tidak dapat menunjukkan nomor identitas peserta JKN maka pasien dinyatakan sebagai pasien umum. 33 www.bpjs-kesehatan.go.id Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup: • Administrasi pelayanan; • Pelayanan promotif dan preventif; • Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; • Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; • Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; • Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; • Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan • Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi 34 Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup : 1. Rawat Jalan yang Meliputi : a) Administrasi pelayanan; b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis; d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e) Pelayanan alat kesehatan implan; f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; g) Rehabilitasi medis; h) Pelayanan darah; i) Pelayanan kedokteran forensik; dan j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan 2. Rawat Inap yang Meliputi : a) Perawatan inap non intensif; dan b) Perawatan inap di ruang intensif 35 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja dan kecelakaan lalu lintas; d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; 36 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. Perbekalan kesehatan rumah tangga; n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. 37 KOMPONEN TARIF Permenkes 71 Tahun 2013 pasal 20 (1) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan meliputi : a. administrasi pelayanan; b. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; c. tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; d. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; f. rehabilitasi medis; g. pelayanan darah; h. pelayanan kedokteran forensik klinik; i. pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan; j. perawatan inap non intensif; dan k. perawatan inap di ruang intensif. www.bpjs-kesehatan.go.id KOMPONEN TARIF Permenkes 71 Tahun 2013 pasal 20........lanjutan (2) Administrasi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas biaya pendaftaran pasien dan biaya administrasi lain yang terjadi selama proses perawatan atau pelayanan kesehatan pasien. (3) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b termasuk pelayanan kedaruratan. (4) Jenis pelayanan kedokteran forensik klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf h meliputi pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik. (5) Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf i terbatas hanya bagi Peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah dan tidak termasuk peti mati. KOMPONEN TARIF Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal 57 (1) Fasilitas kesehatan wajib memberikan pelayanan secara paripurna termasuk penyediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan. (2) Dalam hal pelayanan yang dibutuhkan berupa pelayanan rawat jalan maka pelayanan kesehatan tersebut dapat diberikan dalam satu tempat atau melalui kerjasama fasilitas kesehatan dengan jejaringnya. (3) Pelayanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), sudah termasuk dalam pembayaran kapitasi atau non kapitasi untuk fasilitas kesehatan tingkat pertama, dan INA CBG’s untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. KOMPONEN TARIF Permenkes 71 Tahun 2013 Pasal 24 (1) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai pada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan merupakan salah satu komponen yang dibayarkan dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s). (2)Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit. KOMPONEN TARIF Permenkes 71 Tahun 2013 Pasal 26 (1) Pelayanan Alat Kesehatan sudah termasuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s). (2) Fasilitas Kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan Alat Kesehatan yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi medis. PELAYANAN KESEHATAN PADA JKN Permenkes Nomor 71 tahun 2013, Pasal 19 1. Obat dan Alat Kesehatan Program Nasional yang telah ditanggung oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. 2. Obat dan Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : alat kontrasepsi dasar, vaksin untuk imunisasi dasar, obat program pemerintah. Obat TBC Obat HIV/AIDS OBAT PROGRAM PEMERINTAH PELAYANAN DI LUAR PAKET INA CBG’s 1. ALAT KESEHATAN DI LUAR PAKET INA CBG’s 2. OBAT DI LUAR PAKET INA CBG’s a. OBAT PENYAKIT KRONIS NON STABIL b. OBAT KEMOTERAPI 3. TOP UP PELAYANAN OBAT HEMOFILIA 4. PELAYANAN CAPD 5. PELAYANAN AMBULAN 45 Jenis Manfaat JKN Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013 1.Manfaat Medis • Sama untuk semua (One for All) • Cakupannya tidak tergantung pada besaran iuran namun sesuai kebutuhan medis 2. Manfaat Non-Medis • Manfaat akomodasi ruang rawat dan ambulans • Akomodasi ruang sesuai dengan besaran iuran yang dibayar • Penggunaan ambulan disesuaikan dengan kondisi yang sudah ditetapkan PELAYANAN RUJUKAN B E N E F I T Rawat jalan • Rumah Sakit • Klinik Utama INA CBG’s Rawat Inap • Rumah Sakit • Klinik Utama INA CBG’s Obat • Termasuk dalam paket INA CBG’s Alat Kesehatan • Termasuk paket INA CBG’s kecuali alkes di luar tubuh FFS Ambulan • Hanya untuk rujukan antar Faskes COB • COB dengan BPJS Ketenagakerjaan • COB dgn Jasa raharja • COB dengan Asuransi Tambahan INA CBG’s INA CBG’s & FFS FFS INA CBG’s 4.a. KENAIKAN KELAS RAWAT 48 KENAIKAN KELAS RAWAT PERMENKES No. 71 tahun 2013 Pasal 21 1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. 2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya. 49 KENAIKAN KELAS RAWAT PERMENKES No. 28 tahun 2014 (lampiran hal. 27) 1) Sampai dengan kelas 1, maka diberlakukan urun biaya selisih tarif InaCBG’s kleas perawatan yang dipilih dengan tarif InaCBG’s yang menjadi haknya 2) Jika naik ke kelas perwatan VIP, maka diberlakukan urun biaya sebesar selisih tarif VIP lokal dnga tarif Ina CBG’s kelas perawatan yang menjadi haknya 50 KENAIKAN KELAS RAWAT PERMENKES No. 71 tahun 2013 Pasal 22 1) 2) 3) 4) 5) Bila ruang rawat inap yang menjadi hak peserta penuh, peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi. BPJS Kesehatan membayar kelas perawatan peserta sesuai haknya Apabila kelas perawatan sesuai hak peserta telah tersedia, maka peserta ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi hak peserta. Perawatan satu tingkat lebih tinggi paling lama 3 (tiga) hari Dalam hal terjadi perawatan lebih dari 3 (tiga) hari, selisih biaya tersebut menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan atau berdasarkan persetujuan pasien dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang setara. 51 4.b. PELAYANAN DI FASKES YANG TIDAK BEKERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN 52 PERPRES No 12 Tahun 2013 Pasal 33 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 40 53 PERPRES No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 40 3) BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut. 4) Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak diperkenankan menarik biaya pelayanan kesehatan kepada Peserta. 5) Ketentuan lebih lanjut mengenai penilaian kegawatdaruratan dan prosedur penggantian biaya pelayanan gawat darurat diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan 54 Per BPJS No. 1/2014 PASAL 65 (1) Penagihan pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dibayar sesuai degan INA-CBG’s. (2) Penagihan pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan ditagihkan secara langsung oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan. (3) Pembayaran pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) menggunakan tarif INA-CBG’s yang berlaku di wilayah tersebut. (4) Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sesuai dengan kelas Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Menteri. (5) Rumah Sakit yang belum memiliki penetapan kelas, menggunakan tarif INA-CBG’s Rumah Sakit kelas D. 55 PEDOMAN ADMINISTRASI PELAYANAN BPJS KESEHATAN 1. Kantor Cabang melakukan sosialisasi kepada Faskes yang tidak bekerja sama dgn BPJS 2. Faskes memastikan eligibilitas peserta 3. Bila kondisi kegawatdaruratan pasien sudah teratasi, tetapi pasien tidak bersedia untuk dirujuk ke Faskes BPJS Kesehatan, maka biaya pelayanan selanjutnya tidak dijamin oleh BPJS, peserta menandatangani surat pernyataan bersedia menanggung biaya pelayanan selanjutnya 4. Klaim dientry oleh Faskes tersebut di Kantor BPJS Kesehatan terdekat 56 5. Promotif Preventif 57 Kerangka Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS Sesuai UU No. 40/2004 Pasal 22 Upaya Kesehatan Perorangan BPJS dengan Managed Care Kontribusi Fisik Mental SEHAT Sosial Spiritual Pemerintah APBN *Pelayanan tertentu Upaya Kesehatan Masyarakat Model berdasarkan Referensi: Shi L, 2012 Pendekatan Program PESERTA BPJS Sakit Manajemen sakit dengan baik Sehat Mencegah agar tetap sehat Menjaga agar tetap sehat PROMOTIF & PREVENTIF Konsep primary care Manajemen kasus PROLANIS (PPDM-PPHT) Kendali biaya Kualitas Pelayanan Menurunkan/ mencegah komplikasi Berisiko 1. Skrining Kesehatan (Primer & sekunder) 2. Deteksi dini kanker 1. Edukasi kesehatan 2. Pelayanan KB 3. Pelayanan imunisasi Meningkatkan Keterampilan Perorangan dan Memelihara Kesehatan Pembiayaan efektif dan efisien SUSTAINABILITAS JKN PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF • • • • DASAR LENGKAP VAKSINASI HEP-B LANGSUNG TIDAK LANGSUNG Promotif Preventif Alat kontrasepsi dasar dan vaksin untuk imunisasi dasar tidak ditanggung dalam sistem pembiayaan BPJS Kesehatan penyediaan ditanggung dalam program pemerintah • • DIABETES MELLITUS HIPERTENSI RIWAYAT KESEHATAN • • PELAYANAN KB PELAYANAN EFEK SAMPING • • • • DIABETES MELLITUS HIPERTENSI DETEKSI KANKER SERVIKS DETEKSI KANKER PAYUDARA Skema Pelayanan Kesehatan BPJS Pelayanan Kesehatan pada Faskes Lanjutan Kuratif - Rehabilitatif Kualitas Hidup PROLANIS Olahraga sehat Aktifitas Klub Promosi kesehatan melalui media SMS Gateway Pelayanan KB Rehabilitasi pada Faskes Lanjutan PROMOTIF & PREVENTIF Skrining & Deteksi dini Home Visit Imunisasi 6. CoB 62 Ketentuan Umum Berlaku bagi peserta BPJS Kesehatan yang memiliki Program Asuransi Tambahan yang Bekerjasama dengan BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan adalah Penjamin Utama keuali untuk KLL Koordinasi Manfaat yang diperoleh Peserta tidak melampaui total biaya pelayanan kesehatan yang didapatkannya Koordinasi Manfaat yang ditanggung BPJS Kesehatan sesuai kesepakatan dengan Asuransi Tambahan yang telah kerjasama Pelkes di Tingkat Pertama Sesuai benefit yang dijamin Program JKN Pelayanan di Non-Faskes BPJS tidak dijamin kecuali Gawat Darurat sesuai regulasi. Klaim ditagihkan oleh Faskes ke BPJS Kesehatan Tidak ada penagihan klaim oleh Asuransi Kesehatan Tambahan ke BPJS Kesehatan Pelkes di Tingkat Lanjutan di Faskes BPJS Kesehatan Pelayanan yang dijamin adalah yang mengikuti ketentuan yang berlaku dan benefit sesuai Program JKN Pelayanan yang tidak sesuai ketentuan JKN tidak dijamin BPJS Kesehatan Pada SEP Peserta COB akan ada keterangan yang menjelaskan bahwa Peserta tersebut adalah Peserta COB Peserta yang dirawat di kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya di BPJS Kesehatan, BPJS Kesehatan hanya membayar sesuai hak kelas perawatan, selisih sesuai ketentuan Polis pada Asuransi Tambahan Tidak ada tagihan klaim dari Asuransi Kesehatan Tambahan ke BPJS Kesehatan Pelkes di Tingkat Lanjutan di Faskes Non BPJS Kesehatan • Terbatas pada RS tertentu • Berobat tidak memakai kartu BPJS Kesehatan • Biaya dibayar dulu oeh Asuransi Tambahannya lalu di tagihkan ke BPJS Kesehatan atau Peserta bayar lalu menagiskan ke Asuransi Tambahannya dan Asuransi Tambahannya menagihkan ke BPJS Kesehatan (bukan Peserta yang menagihkan ke BPJS Kesehatan/tidak ada klaim perorangan) • Klaim yang ditagihkan hanya Rawat Inap dengan dengan ketentuan sesuai hak kelas perawatan atau naik kelas, tidak dibayar kalau turun hak kelas perawatan • Tarif maksimal yang dibayar setara tarif RS Tipe C • Jika tagihan lebih rendah dari Tarif InaCBG’s, yang dibayr sesuai pengajuan Daftar RS Non BPJS Kesehatan Yang Melayani COB • • • • • • • • • RS Siloam Bali RS Siloam Balikpapan RS Urip Sumoharjo, Lampung RS Santosa Bandung RS Mitra Keluarga Bekasi Timur RS Puri Cinere Depok RS Siloam Kebon Jeruk, Jakbar RS Mitra Kemayoran, JAkpus RS Pondok Indah, Jaksel • RS MMC, Jaksel • RS Mitra Int., Jaktim • RS Pantai Indah Kapuk, Jakut • RS Siloam Makassar • RS Siloam Manado • RS Permata Bunda Medan • RS Eka Hospital Pekanbaru • RS “JIH”, Sleman • RS Premier Surabaya • RS Awal Bros Tanggerang • RS Premier Bintaro, Tangsel Kondisi Gawat Darurat di Faskes Non BPJS Kesehatan • Peserta dapat dilayani di Faskes Non BPJS • Setelah kondisi Gawat Darurat tertangani, Peserta dapat pulang atau dirujuk ke Faskes BPJS Kesehatan untuk perawatan lanjutan • Cara pembayaran BPJS (tidak ada klaim erorangan): 1. 2. 3. Faskes Menagihkan ke BPJS Kesehatan Biaya dibayar oleh asuransi tambahan lalu ditagihkan ke BPJS Kesehatan Peserta membayar terlebih dahulu, kemudian menagihkan ke Asuransi Tambahannya, dan Asuransi Tambahan menagihkan ke BPJS Kesehatan • BPJS Kesehatan membayar berdasarkan tarif InaCBG’s RS sesuai penetapan oleh Kemenkes • Apabila pasca kegawatdaruratan peserta tidak mau dirujuk ke RS BPJS Kesehatan, maka BPJS Kesehatan membayar setara tarif InaCBG’s Tipe C • Kegawatdaruratan yang dijamin adalah sesuai ketentuan perundangan Klaim dari Asuransi Tambahan ke BPJS Kesehatan • Hanya dapat menagihkan klaim dari RS Non-BPJS Kesehatan yang telah ditetapkan (diluar kasus Gawat Darurat) • Jenis Klaim yang dapat diajukan adalah : 1. 2. 3. 4. Rawat Inap (maksimal tarif Ina CBG’s RS Tipe C) Obat Kemoterapi pasien rawat inap Top up hemofili pasien rawat inap Klaim gawat darurat • Asuransi Tambahan mengajukan klaim ke Kantor Cabang BPJS Kesehatan dimana RS berada • Penagihan klaim yang terpusat dapat diajukan ke Kantor Cabang BPJS Kesehatan yang ditunjuk • Klaim diajukan kolektif setiap bulan paling lambat tanggal 10 dengan masa kadaluarsa klaim N+6 bulan • Asuransi Tambahan yang mengajukan klaim melakukan penagihan dengan entry klaim pada aplikasi InaCBG’s dengan verifikasi mengacu pada ketentuan yang berlaku Matriks Pelayanan CoB Pembayaran Biaya No Tipe Pelayanan Jenis Faskes Perawatan/Pelayanan BPJS Asuransi Tambahan 1 RJTP BPJS Kes. Non-BPJS Kes Standar Standar + Hanya Kasus GD* + (sesuai polis) 2 RITP BPJS Kes. Non-BPJS Kes Standar Standar + Hanya Kasus GD* + (sesuai polis) 3 RJTL BPJS Kes. Standar Naik Kelas (executive) Standar Naik Kelas + + Hanya Kasus GD* Hanya Kasus GD* - Non-BPJS Kes 4 RITL BPJS Kes. Standar Naik Kelas Non-BPJS Kes# Standar Naik Kelas * = sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku # = untuk asuransi tambahan yang sudah MoU dengan BPJS + + Hanya Kasus GD* Hanya Kasus GD* + (selisih dari yang dibayar BPJS Kes) + (sesuai polis) + (sesuai polis) + (selisih dari yang dibayar BPJS Kes) + (selisih dari yang dibayar BPJS Kes) + (selisih dari yang dibayar BPJS Kes) Daftar Asuransi Tambahan yang CoB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 PT. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia PT. Sinar Mas PT. Tugu Mandiri PT. Asuransi Mitra Mayapada Tbk. PT. Lippo General Insurance PT. AXA Financial Indonesia PT. AXA Mandiri Financial Service PT. Arthagraha General Insurance PT. Asuransi Astra Buana PT. Avrist Assurance PT. Asuransi Umum Mega PT. Asuransi Jiwa Central Asia Raya PT. Asuransi Takaful Keluarga PT. Asuransi Bina Dana Artha Tbk. PT. Asuransi Jiwasraya (Persero) 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 PT. Asuransi Jiwa Sinar Mas MSIG PT. Asuransi Jiwa General Indonesia PT. Tugu Pratama Indonesia PT. Asuransi Multi Artha Graha Tbk. PT. AIA Financial PT. Asuransi Jiwa Recapital PT. Asuransi Allianz Life Indonesia PT. Astra Aviva Life PT. Bosowa Asuransi PT. Asuransi Jiwa Beringin Jiwa Sejahtera PT. Equity Life Indonesia PT. Gret EasternLife Indonesia PT. MNC Live Assurance PT. Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha PT. Asuransi Central Asia 7. TANTANGAN dan UPAYA 72 Tantangan Perubahan sistem pembayaran dari retrospektif payment system (Fee For Services) menjadi prospektif payment system (Ina CBG’s) Standarisasi Proesedur Kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan bermutu dan efisien. Pemahaman yang sama terhadap regulasi serta kepatuhan terhadap regulasi Penerapan Sistem rujukan berjenjang Koordinasi antara Medis, Paramedis, tenaga administratif dan manajemen RS dengan BPJS Kesehatan dalam proses penagihan dan verifikasi klaim Audit Medis akan dilakukan di era BPJS Kesehatan Upaya yang Dilakukan Kepesertaan • Menyempurnakan Sistem Informasi Manajemen • Melakukan rekonsiliasi BU Eks jamsostek sebagai peserta BPJS Kesehatan • Sosialisasi BPJS Kesehatan ke BU dan Instansi PNS Pelayanan • Meningkatkan Pelayanan kepada Peserta dengan cara mengeluarkan kebijakan untuk pelayanan dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku Keuangan • Melakukan rekonsiliasi iuran dengan BU terkait dengan data kepesertaan IT • Membuat Aplikasi bantu (Aplikasi SEP manual, Bridging System) Halo BPJS (021) 500 400 BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik
