JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BPJS KESEHATAN
KEPALA GRUP PEMASARAN
Drg. JENNI WIHARTINI, MM, AAK
www.bpjs-kesehatan.go.id
I
Jaminan Kesehatan Nasional
Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
5 Program 9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Kehati-hatian
Jaminan Hari Tua
Portabilitas
Jaminan Pensiun
Kepesertaan wajib
Jaminan
Kematian
Akuntabilitas
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta
UU SJSN dan UU BPJS
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
II
KEPESERTAAN JAMINAN
KESEHATAN
Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014
• PBI
(Jamkesmas)
• TNI/POLRI
dan
Pensiunan
• BUMN
• PNS &
Pensiunan
• JPK
JAMSOSTEK
Tahap
Selanjutnya
Seluruh
penduduk
yang belum
masuk sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019
Pekerja Penerima Upah
Bukan Penerima
Bantuan Iuran
Pekerja Bukan Penerima
Upah
(Bukan PBI)
Peserta
Jaminan
Kesehatan
Bukan Pekerja
Penerima
Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)
Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang
PESERTA
Isteri/Suami yang sah
dari peserta
Anak kandung, anak
tiri dan/atau anak
angkat yang sah dari
peserta
• Tidak atau belum pernah menikah atau
tidak mempunyai penghasilan sendiri
• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun
atau belum berusia 25 (dua puluh lima)
tahun yang masih melanjutkan pendidikan
formal
Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,
Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan)
TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN
TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN
a. Eks Peserta Askes Sosial
Otomatis
migrasi
Di Kantor BPJS
Mendaftarkan
b. Eks Peserta Jamkesmas
c. Anggota TNI/Polri dan PNS di lingkungan TNI/Polri
d. Jamkesda yang terintegerasi dengan BPJS Kesehatan
PBPU/Pekerja
Mandiri
sendiri
• Melalui WEB
• Melalui Bank
• Di Kantor BPJS
Bukan Pekerja
a. Eks JPK Jamsostek
Didaftarkan Pemberi
Kerja
Di Kantor BPJS
b. Pegawai BUMN/BUMD
c. Pegawai Swasta
III
IURAN
Iuran
PBI
Dibayar oleh
pemerintah
Rp. 19.225,- /org/bulan
•
Pekerja
Penerima
Upah (PPU)
Dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja
Pekerja Bukan
Penerima Upah
(PBPU)& Bukan
Pekerja (BP)
Dibayar oleh peserta
yang bersangkutan
3% (tiga persen)
dibayar oleh
Pemberi Kerja;
• 2% (dua persen)
dibayar oleh
Peserta.
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln
Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln
Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Khusus PPU :Swasta 4,5% , Pemberi kerja 4% dan pekerja 0,5%, per 1 Juli 2015 , Pemberi kerja 4%
dan pekerja 1%
IURAN PPU
ANGGOTA KELUARGA LAINNYA :
• ANAK KE 4 DST
• ORANG TUA : IBU DAN BAPAK
• MERTUA
: IBU DAN BAPAK
 IURAN YANG DIBAYARKAN 1 % PER ORANG DARI GAJI/ UPAH
KERABAT :
• SELAIN ANGGOTA KELUARGA INTI DAN ANGGOTA KELUARGA
LAINNYA
• CONTOH : SAUDARA SEKANDUNG, SEPUPU KEPONAKAN, PRT,
SUPIR
 IURAN : NOMINAL KLS 1,2 ATAU 3
Manfaat Akomodasi
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Bukan
Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Kelas I dan
II
Kelas I, II
dan III
Kelas I, II
dan III
Kelas III
Kelas III
IV
MANFAAT PELAYANAN
Kebijakan penggunaan Kartu
NO
JENIS KEPESERTAAN
PENGGUNAAN KARTU
1
Askes Sosial
Menggunakan kartu lama, kartu baru
hanya diberikan kepada peserta baru
2
Jamkesmas
Menggunakan kartu Jamkesmas lama
tahun 2013, dan kartu baru untuk peserta
pengganti kuota PBI
3
TNI / Polri
Menggunakan kartu baru, bila kartu blm
diterima dapat menggunakan KTA.
4
Eks Jamsostek
Menggunakan kartu baru, bila kartu
belum diterima dapat menggunakan kartu
JPK Jamsostek (KPK) atau formulir 1A
5
PJKMU / Jamkesda
Menggunakan kartu baru
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
I
PELAYANAN KESEHATAN TK. PERTAMA
1. Fasilitas Kesehatan
• Praktik dokter
• Praktik dokter gigi
• Puskesmas
Askes
BPJS
Kesehatan
•
•
•
•
Puskesmas
Praktik dokter
Praktik dokter gigi
Klinik pratama atau yang
setara
• RS kelas D Pratama atau
yang setara
•  Beserta Jejaring
2. Cakupan pelayanan
• Promotif
• Preventif
• Kuratif
• Rehabilitatif
Askes
BPJS
Kesehatan
• Promotif
• Preventif
• Kuratif
• Rehabilitatif
• Pelayanan darah
PELAYANAN DARAH
di Faskes Tingkat Pertama
Untuk kasus :
1. Kegawatdaruratan maternal dalam proses
persalinan
2. Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan
keselamatan pasien
3. Penyakit thalasemi, hemofili dan penyakit lain
setelah mendapat rekomendasi dari dokter Faskes
tingkat lanjutan
3. Cakupan pelayanan Gigi
• Administrasi
pelayanan
• Konsultasi medis
• Pengobatan
• Tindakan
Askes
BPJS
Kesehatan
• Administrasi
pelayanan
• Konsultasi medis
• Pengobatan
• Tindakan
• Skeling (1 kali/thn)
4. Program Promotif Preventif
• Prolanis
• Pap Smear
• Skrining Riwayat
Kesehatan (DM, HT,
Jantung, ginjal)
• Senam Sehat
Askes
BPJS
Kesehatan
• Prolanis
• Penyuluhan Kesehatan
Perorangan
• Pelayanan KB
• Pelayanan Imunisasi
• Skrining Kesehatan (DM,HT,
kanker leher rahim, kanker
payudara, penyakit lain
ditetapkan menteri)
Skrining Riwayat Kesehatan
bagi Peserta yang ‘Sehat’
Jenis Skrining
Mekanisme
Tindaklanjut
• Diabetes Mellitus
• Hipertensi
• Deteksi Kanker
Serviks
• Deteksi Kanker
Payudara
• Mengisi blangko
questioner
• Diinput dalam
aplikasi
• Hasil merupakan
kesimpulan kondisi
kesehatan
• Peserta yang
terindikasi berisiko
tinggi akan
menderita penyakit
ditindaklanjuti
dengan
pemeriksaan
penunjang
P
R
O
L
A
N
I
S
• Merupakan program dengan dampak
jangka panjang
• Tujuan:
• Mencegah meningkatnya insidens
• Mencegah severitas penyakit
• Mencegah komplikasi
• Mencegah peningkatan biaya
• 2014: Diabetes Mellitus dan Hipertensi
KEGIATAN
KEGIATAN PROLANIS
5. Program Rujuk Balik
BPJS
Kesehatan
• Diabetes Mellitus
• Hipertensi
• TB Paru
• Asma
Askes
• Diabetes Mellitus
• Hipertensi
• Asma
• Jantung
• PPOK
• Epilepsi
• Skizofren
• Sirosis hepatis
• Stroke
• SLE
PROGRAM RUJUK BALIK
Tahun 2014 ada 10 penyakit (sesuai SE Menkes No.
32 Tahun 2014)
Kasus yang Diagnosisnya sudah ditegakkan oleh
Dokter Spesialis di Rumah Sakit
Kondisi pasien stabil/terkontrol berdasarkan surat
keterangan Dokter Spesialis
Ketentuan rujuk balik
Dokter faskes tingkat pertama
(Puskesmas/Klinik/Dokter Praktek) meneruskan
pelayanan obat rujukan balik dr Dokter Spesialis
Bila kondisi pasien stabil, dilayani 3 kali di Faskes
tingkat pertama kemudian kunjungan ke-4 dirujuk
ke RS. Bila kondisi tidak stabil, sewaktu-waktu dapat
dirujuk ke RS
Tiap kali kunjungan diberi pengobatan untuk 1 bulan
(30 hari)
Pelayanan Obat dan Pemeriksaan
Laboratorium Rujuk Balik
Obat dilayani oleh Apotek atau Depo Farmasi
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan
Pemeriksaan penunjang laboratorium dilayani oleh
Laboratorium yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan
6. Pelayanan di daerah tidak ada Faskes
• Tidak ada
mekanisme
kompensasi
Askes
BPJS
Kesehatan
• Kompensasi:
• Penggantian uang
tunai
• Pengiriman tenaga
kesehatan
• Penyediaan fasilitas
kesehatan tertentu
II
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
1. Fasilitas Kesehatan
Askes
• RS Umum
• RS Khusus
BPJS
Kesehatan
• RS Umum
• RS Khusus
• Klinik
Utama
2. Cakupan pelayanan
Askes
• Rawat jalan
• Rawat inap
• Pelayanan
Kedokteran
Forensik
BPJS
Kesehatan
• Rawat jalan
• Rawat inap
• Pelayanan
Kedokteran
Forensik
• Pelayanan
Jenazah
3. Sistem pembayaran
Askes
• Paket per
hari rawat
• Fee For
Service
BPJS
Kesehatan
• Indonesian
Casemix
Groups (INA
CBG’s)
4. Pelayanan Obat
BPJS Kesehatan
SE Menkes
No. 31 dan 32
Askes
BPJS Kesehatan
(1 Jan 2014)
Obat
30 hari
Obat
bervari
asi
15 Januari
2014
≥ 7 hari
masuk
Paket INA
CBG’s
Obat
30 hari
≤ 23 hari
ditagihkan
non paket
INA CBG’s
III
LAIN-LAIN
1. Persalinan
BPJS Kesehatan
Askes
• Dijamin sd persalinan anak
ke 2
• Pelayanan di RS atau
Puskesmas. Pelayanan di
bidan paktek mandiri klaim
perorangan
• Tidak ada batasan
penjaminan persalinan
• Pelayanan di RS atau
Puskesmas atau bidan
paktek mandiri, tidak ada
klaim perorangan, Faskes
yang mengajukan klaim ke
BPJS Kesehatan
Tidak ada klaim
perorangan berarti tidak
ada penarikan biaya ke
Peserta
2. Ambulan
BPJS Kesehatan
Askes
• Tidak dijamin
• Dijamin untuk
rujukan antar
Faskes
PENJAMINAN AMBULAN
Penjelasan Pelayanan Ambulan
Pelayaan ambulan dapat diberikan antar Faskes
Faskes
Tk I
Faskes
Tk I
Faskes Tk
Lanjutan
Faskes Tk
Lanjutan
41
PELAYANAN AMBULAN YANG DIJAMIN
PELAYANAN AMBULAN YANG TIDAK DIJAMIN
3. Alat Kesehatan
Ada klaim
perorangan
BPJS Kesehatan
Askes
•
•
•
•
•
•
Kacamata
Alat bantu dengar
Prothesa gigi
Prothesa alat gerak
Korset
Collar neck
•
•
•
•
•
•
•
Kacamata
Alat bantu dengar
Prothesa gigi
Prothesa alat gerak
Korset
Collar neck
Kruk
Tidak ada klaim
perorangan ke
BPJS Kesehatan.
Ada limitasi tarif. Bila
Peserta menginginkan
lebih dari standar,
tambah bayar
Ketentuan pelayanan Alat Kesehatan
No
Jenis Pelayanan
Askes
BPJS Kesehatan
Semua kelas: 200.000
PBI/Kelas III: 150.000
Kelas II : 200.000
Kelas I : 300.000
Ketentuan
1
Kacamata
1. Diberikan paling cepat 2 tahun
sekali
2. Indikasi medis minimal:
- Spheris 0.5 D
- Silindris 0.25 D
2
Alat Bantu Dengar
1.000.000
1.000.000
Diberikan paling cepat 5 tahun sekali
atas indikasi medis
3
Prothese Anggota
Gerak
2.500.000
2.500.000
1. Protesa alat gerak adlh kaki palsu
dan tangan palsu
2. Diberikan paling cepat 5 tahun
sekali
4
Prothese Gigi
1.000.000
1.000.000
1.
2.
3.
Diberikan paling cepat 2 tahun
sekali utk gigi yang sama.
Full protesa gigi maks Rp.
1,000,000.Masing-masing rahang maks
Rp.500,000,-
5
Korset tulang
belakang
350.000
350.000
Diberikan paling cepat 2 tahun sekali
6
Collar Neck
150.000
150.000
Diberikan paling cepat 2 tahun sekali
7
Kruk
-
350.000
Diberikan paling cepat 5 tahun sekali
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta
Faskes Primer
Rumah Sakit
Emergency
Klaim
BPJS Kesehatan
Branch Office
Rujuk / Rujuk Balik
Koordinasi Manfaat
ASURANSI KESEHATAN
KOMERSIAL
Manfaat
Tambahan
Coordination
of Benefit
(COB)
Pelkes Lain
yang
ditetapkan
oleh Menteri
Pelkes Rujukan
Tingkat
Lanjutan
Pelkes Tingkat
Pertama
BPJS
KESEHATAN
Akses informasi
1. Melalui call center 500400
2. Melalui Hotline Service per Kantor Cabang
3. Melalui Pokso 24 Jam
4. Layanan mobile cutomer service
5. Website www.bpjs-kesehatan.go.id
Terima Kasih