Peserta Jaminan Kesehatan - Akbid Ar

SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
DAN BPJS KESEHATAN
Andi Dharmawan
Divisi Regional V
BPJS Kesehatan
Divisi Regional V
Jln. Dr Junjunan No 144 Bandung
www.bpjs-kesehatan.go.id
Agenda
Pengantar
Kepesertaan
Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan
Pelayanan KB
I
PENGANTAR
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang
+
Wujud tanggung jawab negara
Konvensi ILO 102
tahun 1952
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan
sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Pasal 28 H ayat 3
UUD 45
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermanfaat".
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
5 Program 9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Kehati-hatian
Jaminan Hari Tua
Portabilitas
Jaminan Pensiun
Kepesertaan wajib
Jaminan
Kematian
Akuntabilitas
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta
UU SJSN dan UU BPJS
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI
Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014
2013
2014 - 2019
CAKUPAN
SEMESTA 2019
ASKES
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIK
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
II
KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
Peserta Jaminan Kesehatan
Pekerja Penerima Upah
Bukan Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Pekerja Bukan Penerima
Upah
Bukan Pekerja
Peserta Jaminan
Kesehatan
Fakir Miskin
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Orang Tidak Mampu
Anggota Keluarga Peserta
Isteri/Suami yang sah
dari peserta
Anak kandung, anak
tiri dan/atau anak
angkat yang sah dari
peserta
Tidak atau belum
pernah menikah atau
tidak mempunyai
penghasilan sendiri
Belum berusia 21 (dua
puluh satu) tahun atau
belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan
pendidikan formal
Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain
PT. Askes (Persero)
Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014
• PBI
(Jamkesmas)
• TNI/POLRI
dan
Pensiunan
• PNS &
Pensiunan
• JPK
JAMSOSTEK
Tahap
Selanjutnya
Seluruh
penduduk
yang belum
masuk sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019
PHK dan Cacat Total Tetap
Peserta
Bukan PBI
PHK/Cacat
Total Tetap
Tidak bekerja kembali
dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan)
PBI
Bekerja kembali
(6 bulan)
Perpanjang status
kepesertaan dan
bayar iuran
III
IURAN
Iuran
PBI
• Dibayar oleh
pemerintah
• Dibayar oleh Pemberi
Pekerja
Penerima Upah Kerja dan Pekerja
Pekerja Bukan • Dibayar oleh peserta
Penerima Upah yang bersangkutan
IV
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang
dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan
dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
Manfaat Akomodasi
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Bukan
Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Kelas I dan
II
Kelas I, II
dan III
Kelas I, II
dan III
Kelas III
Kelas III
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta
Faskes Primer
Rumah Sakit
Emergency
Klaim
BPJS
Branch Office
Rujuk / Rujuk Balik
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan KB
Fasilitas
Kesehatan
milik
Pemerintah
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• wajib bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik swasta
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• dapat menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan
PELAYANAN
KELUARGA BERENCANA
• Pelayanan komunikasi, informasi dan edukasi
(KIE) dilakukan dengan memberikan penerangan
konseling, advokasi, penerangan kelompok
(penyuluhan).
• Pelayanan KB diberikan pada faskes primer,
ataupun lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS
• Pelayanan kontrasepsi (alat kontrasepsi sudah
merupakan bagian dari tarip) yang termasuk
dalam program KB.
• Teknis detil menunggu kesepakatan bersama
BKKBN
PELAYANAN
KELUARGA BERENCANA
Untuk pelayanan keluarga berencana meliputi
konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi
yang merupakan Program Nasional Pemerintah, maka
BPJS Kesehatan melakukan pendekatan dengan Dinas
Kesehatan setempat dan BKKBN untuk melakukan
mapping faskes yang dapat melayani pelayanan
keluarga berencana. Penyediaan alat kontrasepsi
merupakan tanggung jawab pemerintah pusat dan
daerah, sedangkan BPJS Kesehatan hanya menanggung
jasa konseling dan pemberian kontrasepsi yang sudah
termasuk dalam biaya kapitasi.
Faskes KB Tingkat Pertama
• Puskesmas
• Praktik dokter dan/atau dokter gigi
dengan jejaringnya
• Klinik pratama
• Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI
• Fasilitas kesehatan lain yang ditetapkan
oleh Menteri
Pelayanan KB
Tingkat Pertama
• Administrasi pelayanan.
• Pelayanan keluarga berencana.
• Upaya penyembuhan terhadap efek samping
kontrasepsi  Jika tidak dapat ditangani diberikan
surat rujukan
• Tindakan medis non spesialistik  operatif
maupun non operatif  Suntik KB, pemasangan
Implant dan IUD
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan
oleh Bidan dan Perawat
• BPJS Kesehatan dapat bekerjasama dengan Bidan dan
Perawat untuk Pelayanan KB dalam kondisi sbb :
• Bidan dan perawat sebagai jejaring dari Dokter tingkat
pertama BPJS Kesehatan  Pembayaran tidak dilakukan
secara langsung kepada bidan dan perawat  akan tetapi
masuk dalam kapitasi yang dibayarkan kepada dokter
tingkat pertama.
• Di wilayah tidak tersedia faskes yang memenuhi syarat 
bidan dan perawat dapat menjadi fasilitas kesehatan tingkat
pertama dengan system pembayaran disesuaikan dengan
system kapitasi ataupun pembiayaan lain.
Faskes KB Tingkat Lanjut
•Klinik utama
•Rumah Sakit Umum
•Rumah Sakit Khusus
Pelayanan KB Faskes KB Tingkat
Lanjut
• KIE
• Pelayanan Efek samping KB yang tidak
dapat ditangani faskes tingkat pertama
• Tubektomi dan Vasektomi
3
RUJUK BALIK
2
1
RUJUKAN BERJENJANG
RUJUKAN SESUAI INDIKASI MEDIS
Terima Kasih