(BPJS) KESEHATAN?
advertisement
SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DAN BPJS KESEHATAN (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial – Kesehatan) dr Hidayat Sumintapura,MKes,AAK Unit Kerja BPJS Kesehatan KCU Jakarta Pusat Jl. Proklamasi No.94A - Menteng Jakarta Pusat, Indonesia Agenda Pengantar Kepesertaan Iuran Manfaat Jaminan Kesehatan Koordinasi Manfaat Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan I PENGANTAR BPJS Kesehatan Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara Konvensi ILO 102 tahun 1952 • Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 • “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 • "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur BPJS Kesehatan Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program 9 Prinsip Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian BPJS Kesehatan Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta UU SJSN dan UU BPJS ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN” BPJS Kesehatan PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN? Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014 2013 2014 - 2019 CAKUPAN SEMESTA 2019 ASKES Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA BPJS Kesehatan II KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN BPJS Kesehatan Peserta Jaminan Kesehatan Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Penerima Bantuan Iuran (PBI) Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Anggota Keluarga Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri BPJS Kesehatan Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal BPJS Kesehatan Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 • PBI (Jamkesmas) • TNI/POLRI dan Pensiunan • PNS & Pensiunan • JPK JAMSOSTEK Tahap Selanjutnya BPJS Kesehatan Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019 BPJS Kesehatan PHK dan Cacat Total Tetap Peserta Bukan PBI PHK/Cacat Total Tetap Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan) Bekerja kembali PBI BPJS Kesehatan (6 bulan) Perpanjang status kepesertaan dan bayar iuran PENDAFTARAN PESERTA BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan Formulir Daftar Isian Peserta 1 . Formulir 1 : PPU ( Pekerja Penerima Upah) Pensiunan PNS, Veteran,dan Perintis Kemerdekaan. 2 . Formulir 2 : PBPU (Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja 3 . Formulir 3 : Tambahan Anggota Keluarga 4 . Formulir 4 : Perubahan Data BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan III IURAN BPJS Kseehatan Iuran PBI • Dibayar oleh pemerintah Pekerja • Dibayar oleh Pemberi Penerima Upah Kerja dan Pekerja Pekerja Bukan • Dibayar oleh peserta Penerima Upah yang bersangkutan • Dibayar oleh peserta Bukan Pekerja yang bersangkutan BPJS Kesehatan BESARAN IURAN NON PBI BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan IV MANFAAT JAMINAN KESEHATAN BPJS Kesehatan Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan 1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri BPJS Kesehatan Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup: • 1. Administrasi pelayanan; • 2. Pelayanan promotif dan preventif; • 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; • 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; • 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; • 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; • 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan • 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi BPJS Kesehatan Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup: 2. Rawat Inap yang Meliputi: a) Perawatan inap non intensif; dan b) Perawatan inap di ruang intensif. 1. Rawat Jalan yang Meliputi: a) Administrasi pelayanan; b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis; d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e) Pelayanan alat kesehatan implan; f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; g) Rehabilitasi medis; h) Pelayanan darah; i) Pelayanan kedokteran forensik; dan j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan. BPJS Kesehatan Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III BPJS Kesehatan Manfaat Akomodasi a. Ruang Perawatan Kelas III bagi: • Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan • Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III. b. Ruang Perawatan Kelas II bagi: • Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; • Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; • Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; • Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; • Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan • Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II; BPJS Kesehatan Manfaat Akomodasi c. Ruang Perawatan Kelas I bagi: • Pejabat Negara dan anggota keluarganya; • Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; • Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; • Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; • Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; • Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya; • Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan • Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I. BPJS Kesehatan Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; BPJS Kesehatan Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. BPJS Kesehatan Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer Rujuk / Rujuk Balik Rumah Sakit Emergency Klaim BPJS Branch Office BPJS Kesehatan ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG Persentase Biaya Pelkes Askes NHS England NHI Taiwan 76 % 67 % 24 % 33 % 28 % INA CBGs 56 % Kapitasi Gate Keeper 15 % BPJS Kesehatan V KOORDINASI MANFAAT BPJS Kesehatan Koordinasi Manfaat ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Manfaat Tambahan Coordination of Benefit (COB) Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan BPJS KESEHATAN Pelkes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan VI FASILITAS KESEHATAN BPJS Kesehatan Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah • memenuhi persyaratan (credentialing) • wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik swasta • memenuhi persyaratan (credentialing) • dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan Terima Kasih BPJS Kesehatan
