Materi Manajemen Risiko Asuransi Kesehatan

ASURANSI KESEHATAN
Sejarah Asuransi Kesehatan
Penerapan prinsip-prinsip dasar asuransi telah
dilakukan oleh beberapa peradaban di dunia sejak
ribuan tahun yang lalu. Hal ini berkembang secara terus
menerus mengikuti perkembangan peradaban, seiring
dengan semakin tingginya kebutuhan manusia akan rasa
aman serta semakin seringnya berbagai bencana terjadi.
Di Indonesia, perkembangan asuransi kesehatan
dimulai dengan adanya asuransi sosial, yaitu asuransi
kesehatan pegawai negeri diikuti oleh asuransi sosial
kecelakaan bagi para pegawai swasta, dan dilanjutkan
dengan asuransi sosial kesehatan bagi pegawai swasta
dalam program Jamsostek. Perkembangan kehidupan
sosial di Indonesia yang semakin komplek telah
mendorong meningkatnya kebutuhan atas biaya
pemeliharaan kesehatan dan biaya pengobatan. Untuk
memenuhi kebutuhan tersebut maka berbagai sistem
pemeliharaan kesehatan dikembangkan.
Pengertian Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang
secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para
anggota asuransi tersebut jika
mereka jatuh sakit atau
mengalami kecelakaan.
Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan
perusahaan-perusahaan asuransi yaitu =
1.rawat inap (in-patient treatment)
2.dan rawat jalan (out-patient treatment).
Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh
perusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun
juga perusahaan asuransi umum.
Asuransi Kesehatan Jenis-Jenis
A. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi
 Asuransi tripartied; apabila ketiga komponen asuransi
terpisah satu sama lain dan masing-masing berdiri
sendiri.
 Asuransi bipartied; PPK dapat merupakan milik atau
dikontrol oleh perusahaan asuransi.
B. Ditinjau dari jumlah peserta
 Asuransi kesehatan individu (individual health insurance),
jika pesertanya perorangan.
 Asuransi kesehatan keluarga (family health insurance),
jika pesertanya satu keluarga.
 Asuransi kesehatan kelompok (group health insurance),
jika pesertanya satu kelompok
Cont’d…..
Ditinjau dari keikutsertaan
anggota
 Asuransi kesehatan wajib
(Compulsory Health Insurance).
Asuransi kesehatan yang wajib
diikuti oleh suatu kelompok
tertentu, misalnya dalam suatu
perusahaan atau suatu daerah
bahkan suatu negara.
 Asuransi kesehatan sukarela
(Voluntary Health Insurance).
Asuransi kesehatan yang
keikutsertaannya tidak wajib
tetapi diserahkan kepada
kemauan dan kemampuan
masing-masing.
C.
Ditinjau dari kepemilikan
badan penyelenggara
 Asuransi kesehatan pemerintah
(Government Health
Insurance).Asuransi kesehatan
milik pemerintah atau
pengelolaan dana dilakukan
oleh pemerintah. Keuntungan
yang diperoleh khususnya bagi
masyarakat kurang mampu
karena mendapat subsidi dari
pemerintah. Di lain pihak,
biasanya mutu pelayanan
kurang sempurna sehingga
masyarakat merasa tidak puas.
 Asuransi kesehatan swasta
(Private Health Insurance).
Asuransi kesehatan milik swasta
atau pengelolaan dana
dilakukan oleh suatu badan
swasta. Keuntungan yang
diperoleh biasanya mutu
pelayanan relatif lebih baik,
sedangkan kerugiannya sulit
dilakukan pengamatan
terhadap penyelenggaranya.
D.
Cont’d…..
E.


Ditinjau
dari
peranan
badan
penyelenggara asuransi
Hanya bertindak sebagai pengelola dana
Bentuk ini berkaitan dengan model
tripartied, merupakan bentuk klasik dari
asuransi kesehatan. Bentuk ini akan
merugikan
atau
menguntungkan
tergantung dari kombinasi dengan sistem
pembayaran
yang
dijalankan.
Jika
dikombinasikan dengan reimbursment,
akan
merugikan.
Sebaliknya
jika
dikombinasi dengan prepayment akan
menguntungkan.
Badan penyelenggara asuransi juga
bertindak
sebagai
penyelenggara
pelayanan kesehatan. Jenis ini sesuai
dengan bentuk bipartied, keuntungan
yang diperoleh adalah pengamatan
terhadap
biaya
kesehatan
dapat
ditingkatkan
sehingga
terjadi
penghematan. Kerugiannya pelayanan
kesehatan yang diberikan tergantung dari
badan penyelenggara bukan kebutuhan
masyarakat.
F. Ditinjau dari jenis pelayanan yang
ditanggung
 Menanggung
seluruh
jenis
pelayanan
kesehatan,
baik
pengobatan
(kurative),
pemulihan
(rehabilitative),
peningkatan
(promotive)
maupun
pencegahan
(preventive). Dengan demikian
pelayanan
yang
diberikan
bersifat
menyeluruh
(comprehensive) dengan tujuan
untuk
meningkatkan
derajat
kesehatan
peserta
sehingga
peserta jarang sakit dan secara
timbal
balik
akan
menguntungkan
badan
penyelenggara asuransi.
 Menanggung
sebagian
pelayanan kesehatan, biasanya
yang membutuhkan biaya besar,
misalnya perawatan di rumah
sakit atau pelayanan kesehatan
yang biayanya kecil, misalnya
pelayanan
kesehatan
di
puskesmas.
Cont’d…..
G. Ditinjau dari jumlah dana yang
ditanggung
 Seluruh biaya kesehatan yang
diperlukan ditanggung oleh badan
penyelenggara.
Keadaan
ini
dapat mendorong pemanfaatan
yang berlebihan oleh peserta
terutama bila keadaan peserta
kurang.
 Hanya sebagian biaya kesehatan
yang ditanggung oleh badan
penyelenggara. Dengan cara ini
dapat mengurangi pemanfaatan
yang berlebihan atau moral
hazard ditinjau dari pihak peserta
karena peserta asuransi harus
memberikan kontribusi yang telah
ditetapkan bila memakai layanan
kesehatan (cost sharing).
H. Ditinjau
dari
cara
pembayaran
kepada
penyelenggara pelayanan
kesehatan
 Pembayaran berdasarkan
jumlah kunjungan peserta
yang
memanfaatkan
pelayanan
kesehatan
(reimbursment).
Dengan
demikian jumlah peserta
berbanding lurus dengan
jumlah uang yang diterima
oleh
penyelenggara
pelayanan kesehatan.
 Pembayaran berdasarkan
kapitasi, yaitu berdasarkan
jumlah anggota/penduduk
yang dilayani, berdasarkan
konsep wilayah.
Cont’d…..
I.
Ditinjau dari waktu pembayaran
terhadap PKK
 Pembayaran setelah pelayanan
kesehatan selesai diselenggarakan
(Retrospective Payment), biasanya
dihitung berdasarkan service by
service atau patient by patient.
 Pembayaran
di
muka
(pre
payment),yaitu diberikan sebelum
pelayanan
diselenggarakan,
biasanya perhitungan berdasarkan
kapitasi
dengan
pelayanan
komprehensif
dengan
tujuan
penghematan dan mengurangi
moral hazard dari penyelenggara
pelayanan kesehatan.
J. Ditinjau dari jenis jaminan
 Jaminan dengan uang,
yaitu
asuransi
yang
membayar
dengan
mengganti
biaya
pelayanan yang diberikan.
 Jaminan yang diberikan
tidak
berupa
uang
(Managed
Care),
contohnya: JPKM, Askes.
Secara garis besar Asuransi Kesehatan
dibagi menjadi dua, yaitu:
A. Asuransi Kesehatan Sosial
Asuransi kesehatan sosial adalah asuransi wajib
yang ikuti oleh seluruh atau sebagian penduduk
(misal :pegawai).Premi atau iurannya bukan nilai
nominal, tetapi presentase upah yang wajib
dibayarkan.Manfaat asuransi (benefit), ditetapkan
peraturan perundang- undangan dan sama dengan
semua peserta. .
B. Asuransi Kesehatan Komersial
Asuransi kesehatan komersial adalah asuransi
yang dijual oleh perusahaan atau badan asuransi
lain, sifat kepesertaannya karena sukarela,
tergantung kesediaan orang atau perusahaan untuk
membeli dan preminya ditetapkan dalam bentuk
nominal sesuai manfaat asuransi kesehatan komersial
sangat variatif dan tidak sama untuk setiap peserta
Cont’d…..
Asuransi kesehatan merupakan kelompok produk
asuransi yang memberikan perlindungan atau proteksi
atas resiko hilangnya sumber finansial dikarenakan oleh
kondisi tertanggung yang mengalami suatu penyakit
(illness), kecelakaan (accidental injury) atau karena
ketidakmampuan (disability). Dalam kelompok ini
terdapat 2 jenis produk, yaitu :
a. Medical Expense Coverage,
yaitu jenis produk yang memberikan santunan guna
membayar biaya perawatan tertanggung yang
mengalami suatu penyakit atau karena kecelakaan.
b. Disability Income Coverage,
merupakan produk yang memberikan santunan
sebagai pengganti atas hilangnya penghasilan bagi
tertanggung
sebagai
dampak
dari
ketidakmampuannya dalam bekerja.
Manfaat Asuransi Kesehatan
Ada
beberapa
manfaat
asuransi
kesehatan selain mendekatkan akses
masyarakat
terhadap
pelayanan
kesehatan antara lain:
 Asuransi merubah peristiwa tidak pasti
menjadi pasti dan terencana
 Asuransi membantu mengurangi risiko
perorangan ke risiko sekelompok orang
dengan cara perangkuman risiko (risk
pooling). Dengan demikian terjadi subsidi
silang; yang muda membantu yang tua,
yang sehat membantu yang sakit, yang
kaya membantu yang miskin.
Cont’d…..




Apabila asuransi kesehatan dapat dilaksanakan, akan
diperoleh beberapa manfaat yang secara sederhana dapat
disimpulkan sebagai berikut:
Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai
Biaya kesehatan dapat diawasi Pengawasan yang dimaksud
berupa diperlakukannya berbagai peraturan yang membatasi
jenis pelayanan kesehatan yang dapat diberikan oleh penyedia
pelayanan dan atau yang dapat dimanfaatkan oleh peserta.
Mutu pelayanan dapat diawasi Pengawasan yang dimaksud
ialah melalui penilaian berkala terhadap terpenuhi atau tidaknya
standar minimal pelayanan.
Tersedianya data kesehatan.
Data
kesehatan
yang
lengkap
diperlukan
untuk
merencanakan dan ataupun menilai kegiatan yang dilakukan
CONTOH ASURANSI
KESEHATAN :
Cont’d…..
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS
adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
jaminan sosial.









BPJS bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian
jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap Peserta
dan/atau anggota keluarganya. BPJS menyelenggarakan sistem jaminan
sosial nasional berdasarkan prinsip:
kegotongroyongan;
nirlaba;
keterbukaan;
kehati-hatian;
akuntabilitas;
portabilitas;
kepesertaan bersifat wajib;
dana amanat; dan
hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk
pengembangan.
Cont’d…..
BPJS dibagi menjadi dua yaitu:
A. BPJS Kesehatan
BPJS kesehatan berfungsi menyelenggarakan
program jaminan kesehatan.
B. BPJS Ketenagakerjaan.
BPJS
ketenagakerjaan
menyelenggarakan
program:
 jaminan kecelakaan kerja;
 jaminan hari tua;
 jaminan pensiun; dan
 jaminan kematian.
BPJS bertugas untuk :
 melakukan dan/atau menerima pendaftaran
Peserta;
 memungut dan mengumpulkan Iuran dari
Peserta dan Pemberi Kerja;
 menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah;
 mengelola
Dana
Jaminan
Sosial
untuk
kepentingan Peserta;
 mengumpulkan dan mengelola data Peserta
program Jaminan Sosial;
 membayarkan Manfaat dan/atau membiayai
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
program Jaminan Sosial; dan
 memberikan
informasi
mengenai
penyelenggaraan program Jaminan Sosial
kepada Peserta dan masyarakat.
Peran Pemerintah dalam Asuransi
Kesehatan
Menurut studi ILO (2003), hanya sekitar 15% penduduk Indonesia menjadi
anggota salah satu asuransi kesehatan (baik yang diselenggarakan oleh
pemerintah maupun sektor swasta). Di Indonesia terdapat tiga kategori utama
asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh pemerintah, yaitu: (1) asuransi
kesehatan untuk PNS dan anggota ABRI (Askes); (2) asuransi kesehatan untuk
pekerja perusahaan swasta(Jamsostek); dan (3) dana kesehatan masyarakat dan
program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM). Suatu negara
yang kuat memiliki jaminan sosial yang kuat dan mencakup seluruh rakyat.Peran
negara dalam mewujudkan Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) oleh Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), sangat besar. Negara harus mewujudkan
Kesejahteraan Masyarakat yang berkeadilan Sosial melalui pengembangan Sistem
Jaminan Sosial. Sistem ini merupakan cara sekaligus tujuan mewujudkan
kesejahteraan Masyarakat. 68 tahun merdeka, program jaminan sosial belum
mencapai 20 persen penduduk dan kualitas Pelayanan dan Pembiayaan
Kesehatan masih sangat buruk.
Kesimpulan
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang
secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para
anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami
kecelakaan. Secara garis besar asuransi dibagi menjadi 2, yaitu asuransi
kesehatan sosial dan asuransi kesehatan komersial. Asuransi Kesehatan
sosial merupakan bagian dari perlindungan sosial(social security) yang
bertujuan untuk melindungi masyarakat terhadap risiko-risiko biaya
layanan kesehatan yang mahal sehingga setiap oarng dapat
menggunakan haknya, yaitu akses terhadap pelayanan kesehatan.
Sedangkan asuransi kesehatan komersial adalah asuransi yang
dijual oleh perusahaan atau badan asuransi lain, sifat kepesertaannya
karena sukarela, tergantung kesediaan orang atau perusahaan untuk
membeli.
Di Indonesia, PT. Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan
asuransi sosial yang menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada
para anggotanya yang utamanya merupakan para pegawai negeri sipil
maupun non-sipil. Namun mulai tahun 2014, PT. Askes tersebut berubah
menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang merupakan
badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
jaminan sosial.
Thank You !!