program jaminan kesehatan bpjs kesehatan

28/03/2014
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
MEGA YUDHA RATNA PUTRA, SE,MM,AAAK
Kepala Dep. Rekrutmen Peserta Pekerja Penerima Upah
Kantor Pusat
BPJS Kesehatan
Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka Putih
Jakarta Pusat, Indonesia - 10510
Pengantar
Kepesertaan
Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan
Koordinasi Manfaat
Fasilitas Kesehatan
PT. Askes (Persero)
PT Askes (Persero)
1
28/03/2014
PENGANTAR
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang
+
Wujud tanggung jawab negara
Konvensi ILO 102
tahun 1952
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan
sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Pasal 28 H ayat 3
UUD 45
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermanfaat".
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
PT Askes (Persero)
2
28/03/2014
Sistem Jaminan Sosial Nasional
5 Program 9 Prinsip
3 Azas
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
Jaminan
Kesehatan
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Jaminan Hari Tua
Portabilitas
Jaminan Pensiun
Kepesertaan wajib
Jaminan
Kematian
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta
UU SJSN dan UU BPJS
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
PT Askes (Persero)
3
28/03/2014
KEPESERTAAN
Pekerja Penerima Upah
Bukan Penerima
Bantuan Iuran
Pekerja Bukan Penerima
Upah
(Bukan PBI)
Peserta
Jaminan
Kesehatan
PT Askes (Persero)
Bukan Pekerja
Penerima
Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
4
28/03/2014
Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)
Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang
PESERTA
Isteri/Suami yang sah
dari peserta
Anak kandung, anak
tiri dan/atau anak
angkat yang sah dari
peserta
• Tidak atau belum pernah menikah atau
tidak mempunyai penghasilan sendiri
• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun
atau belum berusia 25 (dua puluh lima)
tahun yang masih melanjutkan pendidikan
formal
Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,
Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga
tambahan)
PHK dan Cacat Total Tetap
Peserta PPU
PHK/Cacat
Total Tetap
Tidak bekerja kembali
dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan)
PBI
PT Askes (Persero)
Bekerja kembali
(6 bulan)
Perpanjang status
kepesertaan dan
bayar iuran
5
28/03/2014
Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
Tahap
pertama
1 Jan 2014
Tahun
2014
• PBI (Jamkesmas)
• TNI/POLRI dan
Pensiunan
• PNS & Pensiunan
• JPK Jamsostek
• BUMN
• Badan Usaha
Swasta
Tahap
Selanjutnya
Seluruh
penduduk
yang belum
masuk
sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling
lambat
tanggal 1
Januari 2019
Pentahapan Kepesertaan
Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014,
bagi :
Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar,
usaha menengah dan usaha kecil;
paling lambat 1 Januari 2015
Pemberi Kerja usaha mikro;
paling lambat tanggal 1 Januari 2016
Pekerja bukan penerima upah dan bukan
Pekerja; paling lambat tanggal 1 Januari 2019
12
PT Askes (Persero)
6
28/03/2014
IURAN
Iuran
PBI
PT Askes (Persero)
Dibayar oleh
pemerintah
Pekerja
Penerima
Upah (PPU)
Dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja
Pekerja Bukan
Penerima Upah
(PBPU)& Bukan
Pekerja (BP)
Dibayar oleh peserta
yang bersangkutan
Rp. 19.225,- /org/bulan
•
PNS/ TNI : 5% dari Gj + Tj Kel
(3% dari Pemberi Kerja dan
2% dari Pekerja)
•
PPU lainnya : 4,5% dari Gaji
dan Tj Tetap (4% dari
Pemberi Kerja dan 0,5% dari
Pekerja
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln
Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln
Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
7
28/03/2014
GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWAT
PPU ( NON : PNS,TNI/ POLRI)
KELAS II
1,5 x PTKP (K/1)
2 x PTPKP (K/1)
Rp. 42.525.000/th
Rp. 3.543.750/bln
Rp. 56.700.000/th
Rp.4.725.000/bl
KELAS II
KELAS I
1. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi Kerja dan
0,5% dari Pekerja)  Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1%
dari Pekerja)
2. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP (K/1)
Rp. 4.725.000.-X 4,5% iurannya : Rp.212.625,- untuk 5 (lima) anggota keluarga
3. Gaji/Upah minimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah UMP
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
PT Askes (Persero)
8
28/03/2014
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang
dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan
dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
PT Askes (Persero)
9
28/03/2014
Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta
Faskes Tk I :
Rujuk / Rujuk Balik
dokkel, klinik,
Rujukan Sesuai Indikasi
Medis
Puskesmas
Rumah Sakit
Kondisi Gawat Darurat
yang kerjasama dg
BPJS Kesehatan
Klaim
Kantor BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan
kesehatan tingkat
pertama, meliputi
pelayanan
kesehatan non
spesialistik yang
mencakup:
PT Askes (Persero)
• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
10
28/03/2014
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan
Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :
Administrasi pelayanan;
Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis &
subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan
indikasi medis;
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
6. Rehabilitasi medis;
7. Pelayanan darah;
8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan
10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.
11. Perawatan inap non intensif; dan
12. Perawatan inap di ruang intensif.
Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri
1.
2.
Manfaat Akomodasi
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
PT Askes (Persero)
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Bukan
Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Kelas I dan
II
Kelas I, II
dan III
Kelas I, II
dan III
Kelas III
Kelas III
11
28/03/2014
Manfaat Akomodasi
a. Ruang Perawatan Kelas
III bagi:
1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan serta penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah
Daerah; dan
2. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran
untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.
b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:
1. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I
dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
2. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
3. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
4. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri
dengan gaji atau upah sampai dengan 1,5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak
kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya;
dan
5. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar
iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;
Manfaat Akomodasi
c. Ruang
Perawatan Kelas I bagi:
1. Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
2. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan
golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
3. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
4. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
5. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
6. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan
7. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan
gaji atau upah diatas 1,5 (satu koma lima) sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak
kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya;
dan
8. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
PT Askes (Persero)
12
28/03/2014
ALAT BANTU KESEHATAN
No
1.
Nama Alat
Kesehatan
Kacamata
Nilai Ganti
Kelas 3 : Rp.150.000,Kelas 2 : Rp.200.000,Kelas 1 : Rp. 300.000,-
Keterangan
min : sferis 0,5D
silindris 0,25D
Paling cepat 2 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis
2.
Alat Bantu Dengar
Maks. Rp. 1.000.000,-
Paling cepat 5 Th.
sekali dg. Indikasi
medis
3.
Protesa Gigi
Maks. Rp. 1.000.000,- untuk
gigi yang sama dan full
protesa
Paling cepat 2 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis
Maks. Rp. 500.000,- untuk
masing2 rahang
ALAT BANTU KESEHATAN
No
PT Askes (Persero)
Nama Alat Kesehatan
Nilai Ganti
Keterangan
4.
Protesa Alat Gerak
Tangan & Kaki Palsu
Maks. Rp.2.500.000,-
Paling cepat 5 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis
5.
Korset Tulang Belakang
Maks. Rp. 350.000,-
Paling cepat 2 Th.
sekali dg. Indikasi
medis
6.
Collar Neck
Maks. Rp. 150.000,-
Paling cepat 2 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis
7.
Kruk
Maks. Rp. 350.000,-
Paling cepat 5 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis
13
28/03/2014
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang
besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events); dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PT Askes (Persero)
14
28/03/2014
KOORDINASI MANFAAT
PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN – KOORDINASI MANFAAT
PT Askes (Persero)
JKN
• WAJIB  SELURUH PENDUDUK, ORANG ASING YANG BEKERJA PALING
SINGKAT 6 BULAN DI INDONESIA
• UU 24 TAHUN 2011 PASAL 14
JKN
• MEMENUHI KEBUTUHAN MEDIS DASAR
• TIDAK BISA MEMENUHI KEINGINAN MEDIS SELURUH PENDUDUK
INDONESIA  MAKSIMAL KELAS I (TIDAK ADA VIP/VVIP)
COB
• AGAR KEWAJIBAN TERPENUHI  KEINGINAN MEDIS TERPENUHI 
MANFAAT TAMBAHAN  ASURANSI TAMBAHAN/ PENJAMIN LAINNYA
• COORDINATION OF BENEFIT (COB) / KOORDINASI MANFAAT
15
28/03/2014
Koordinasi Manfaat
Manfaat
Tambahan
ASURANSI KESEHATAN
KOMERSIAL
Coordination
of Benefit
(COB)
Pelkes Lain
yang
ditetapkan
oleh Menteri
Pelkes Rujukan
Tingkat
Lanjutan
BPJS
KESEHATAN
Pelkes Tingkat
Pertama
Koordinasi Manfaat
FASKES
KERJASAMA
BPJS
KESEHATAN
FASKES
TIDAK
KERJASAMA
BPJS
KESEHATAN
PT Askes (Persero)
• Mengikuti sistem rujukan berjenjang
• Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu
Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain
• COB hanya bila naik kelas
• RAWAT INAP :
• Ada daftar Rumah Sakit yang diajukan untuk disepakati dengan
BPJS Kesehatan
• Sistem rujukan ada perlakuan khusus
• COB diberlakukan baik Peserta sesuai hak maupun naik kelas
• Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi
Tambahan/Badan Penjamin lain
• Penggantian menggunakan tarif RS maksimal tipe C
• Pelayanan RJTL  Tidak ditanggung
16
28/03/2014
COB PELAYANAN KESEHATAN
-
www.bpjs-kesehatan.go.id
FASILITAS KESEHATAN
PT Askes (Persero)
17
28/03/2014
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik
Pemerintah
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• wajib bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik swasta
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• dapat menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan
MEKANISME PENDAFTARAN
PESERTA
PT Askes (Persero)
18
28/03/2014
TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA
PENGALIHAN
(MIGRASI)
CARA
PENDAFTARAN
DIDAFTARKAN
PEMBERI KERJA
DAFTAR
•
•
•
•
PESERTA
PESERTA
PESERTA
PESERTA
•
•
•
UPDATE PESERTA JPK JAMSOSTEK
BUMN/ BUMD
BADAN USAHA SWASTA
•
•
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
BUKAN PEKERJA.
JAMKESMAS  PBI
ASKES SOSIAL
JPK JAMSOSTEK
TNI/POLRI DAN PNS TNI/POLRI.
SENDIRI
PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH
1.Pemberi Kerja mendaftarkan Pekerja Penerima Upah dengan mengisi dan
menyerahkan Form Registrasi Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dengan
dilampiri data karyawan dan anggota keluarga dengan format standar yang
telah ditentukan BPJS Kesehatan
PERUSAHAAN
KANTOR BPJS KESEHATAN
2. Petugas BPJS Kesehatan meregistrasi
pendaftaran Badan Usaha/ Badan Hukum
Lainnya dan menerbitkan virtual account
atas nama Badan Usaha/ Badan Hukum
Lainnya
3. Dengan nomor virtual account tersebut, Badan
Usaha/ Badan Hukum Lainnya membayar iuran
ke Bank yang telah bekerjasama ( BNI, BRI, Mandiri)
4. Ke Kantor BPJS Kesehatan Dengan membawa
bukti pembayaran untuk dicetakkan
Kartu BPJS Kesehatan
BANK
PT Askes (Persero)
19
28/03/2014
PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
DAN BUKAN PEKERJA
1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa :
Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto 3X4 sebanyak 1lbr
CALON PESERTA
KANTOR BPJS KESEHATAN
3. Peserta Membayar lewat ATM/Tunai
sesuai dengan Nomor Virtual Account
BANK
Teller / ATM
2. Setelah data diproses oleh
petugas maka akan diberi
nomor Virtual Account
4. Dengan membawa bukti pembayaran
untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan
5. Peserta memperoleh Kartu BPJS Kesehatan
CONTOH KARTU
PT Askes (Persero)
20
28/03/2014
TERIMA KASIH
PT Askes (Persero)
21