PERBANDINGAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TK. II ISKANDAR MUDA DENGAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) TRIWULAN I TAHUN 2016 No Kode 1 IAK - 1 Indikator Mutu Persentase kelengkapan Assesmen awal medis rawat inap Standar RS INDIKATOR MUTU AREA KLINIS Assesmen awal medis yang lengkap di ruang perawatan adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam sejak pasien rawat inap Rumus : Jumlah assesmen awal medis yang di survey dalam 1 TW yang diisi lengkap dalam 24 jam : Jumlah assesmen awal medis yang disurvey dalam 1 TW x 100% = _______ % 2 IAK - 2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik, pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ≤ 140 menit Jan Feb Mar STD SPM 80 % 15 % 18 % 21 % 80 % ≥ 90% 65 % 67 % 68 % ≥ 90% Definisi Operasional Ket Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima loket pengambilan hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium darah lengkap dan kimia klinik Rumus : Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit dalam 1 TW : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dalam TW tersebut x 100% = ________ % 1 No Kode Indikator Mutu 3 IAK - 3 Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto untuk pasien rawat jalan ≤ 3 Jam Definisi Operasional IAK - 4 Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi pada pasien rawat jalan IAK – 5. Porsi sisa makanan Feb Mar STD SPM ≥ 90% 11,8 % 12,5 % 20,7 % ≥ 90% ≤ 30 menit 32,46 32,12 31,96 ≤ 30 menit ≤ 20% 45,5 % 45,5 % 45,5 % ≤ 20% Ket Waktu tunggu pelayanan resep rawat jalan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi di rawat jalan Rumus : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam 1 TW : Jumlah pasien yang disurvey dalam TW tersebut x 100% = _________ % 5 Jan Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi yang diukur dengan satuan jam. Rumus : Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤ 3 Jam dalam 1 TW : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap TW tersebut x 100% = _________ % 4 Standar RS Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit) Rumus : Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey dalan 1 TW : Jumlah pasien yang disurvey dalam TW tersebut x 100% = _______ % 2 No Kode 6 IAK - 6 7 8 IAK - 7 IAK - 8 Indikator Mutu Pelayanan Laundry Pelayanan Gizi Prosedur pembedahan Definisi Operasional Standar RS Jan Feb Mar STD SPM 100% 32 % 38 % 44 % 100% ≥90% 52 % 53 % 56 % ≥90% 0% 6,6% 5,8% 4,6% 0% Ket Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan Rumus : Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu : jumlah hari dalam satu bulan tersebut x 100% = ____ % Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. Rumus : Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan tepat waktu dalam 1 TW : Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey dalam TW tersebut x 100% = ___ % Angka ketidaklengkapan laporan operasi adalah ketidaklengkapan pengisian laporan operasi yang berisi tentang catatan seluruh proses, tindakan dan penatalaksanaan selama prosedur operasi berlangsung Rumus: Jumlah laporan operasi yang tidak diisi lengkap dalam 1 TW : Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi dalam TW tersebut x 100% = ______ % 3 9 IAK-9 Kelengkapan pengisian rekam medik 48 jam sejak setelah selesai pelayanan rawat inap Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas unit Rekam Medis). Rumus : Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 48 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam 1 TW : Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam TW tersebut x 100 % = _____ % 10 IAK - 10 Angka kejadian ISK akibat perawatan di rumah sakit Infeksi Saluran Kemih adalah keadaan adanya infeksi (ada perkembangbiakan bakteri) dalam saluran kemih yang terjadi di rumah sakit, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna. ≥ 95% 18 % 28 % 32,2 % ≥95% ≤ 1,5 % 0% 10,86 % 8,84 % ≤ 1,5 % ≤ 1,5 % 18,6 % 15,58 % 11,84 % ≤ 1,5 % - Rumus : Jumlah kejadian ISK dalam 1 TW : Jumlah pasien yang dirawat inap dalam TW tersebut x 100 % = ________ % Angka kejadian pheblitis Pheblitis adalah infeksi nosokomial karena jarum infus yang dipantau dengan adanya tanda radang (minimal ditandai dengan rasa panas, pengerasan dan kemerahan) pada luka bekas tusukan atau disekitar tusukan yang timbul setelah 3 x 24 jam pemasangan infus. Rumus : Jumlah kejadian pheblitis dalam 1 4 TW : Jumlah pasien yang dirawat inap dalam TW tersebut x 100 % = _______ % No Kode 1 IAM - 1 2 3 IAM - 2 IAM - 3 Indikator Mutu Kepuasan pasien terhadap pelayanan Farmasi Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke Kesdam dan Dinas Kesehatan Insiden tertusuk jarum Standar RS INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL Kepuasan pelanggan (pasien) adalah pernyataan puas oleh pelanggan (pasien) terhadap pelayanan farmasi Jan Feb Mar STD SPM Ket ≥ 80% 59,87% 62,99 % 70.33 % ≥ 80% - 100% ≤ tgl 15 6,7 % 29/2/20 16 66,7 % 20/3/20 16 86,7 % 17/4/20 16 100% ≤ tgl 15 0 0 0 0 0 Definisi Operasional Rumus : Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) : jumlah total pasien yang disurvey x 100% = ___% Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15 bulan berikutnya) ke Kesdam dan Dinas Kesehatan Rumus : Jumlah Laporan terkirim pada ≤ tgl 15 dalam 1 TW : Jumlah Laporan yang harus terkirim pada tgl 15 dalam TW tersebut x 100 % = ___ % Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh petugas yang berada di Rumah Sakit Iskandar Muda baik petugas medis, penunjang atau non medis. Rumus : Jumlah insiden tertusuk jarum dalam 1 TW x 5 100 % = ______ % No Kode 5 IAM - 5 Indikator Mutu Persentase kepuasan pasien terhadap pelayanan RS Definisi Operasional IAM - 6 Persentase kepuasan pegawai terhadap keseluruhan kondisi lingkungan kerja Jan Feb Mar STD SPM Ket ≥ 90% 66,8% 66,8% 66,8% ≥ 90% - ≥ 90% 71,4 % 71,4 % 71,4 % ≥ 90% Kepuasan Pasien adalah perasaan senang atau penerimaan dengan baik dari pasien terhadap semua layanan Rumah Sakit, baik dilakukan sesuai standar maupun sub standar. Rumus : Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam 1 semester : Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam semester tersebut x 100 % = _____ % 6 Standar RS Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap elemen “Keseluruhan kondisi lingkungan kerja” yang ditetapkan rumah sakit Rumus : Jumlah pegawai yang menyatakan puas dalam 1 semseter : Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam semester tersebut x 100 % = ______ % 6 8 IAM - 8 Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap ≤ 2 Jam Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien. Rumus : Jumlah waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap ≤ 2 Jam yang diamati dalam 1 TW : Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam TW tersebut x 100 % = ______ % 9 IAM - 9 Pemanfaatan alat CTScan , untuk CT-Scan kepala didalam proses penegakan diagnosa pasien Pemanfaatan alat CT-Scan adalah angka yang menunjukka in jumlah pemakaian alat CT-Scan sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan alat CT-Scan.Alat CTScan yang digunakan memang benar-benar sesuai dengan indikasi perawatan yang dibutuhkan untuk melihat gambaran yang lebih baik dari foto konvensional. ≥ 90% 40 % 45 % 55 % ≥90% 100 % 0% 25 % 38 % 100 % Rumus : Jumlah pemeriksaan CT-Scan kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi dan urgensi pasien dalam 1 TW : Jumlah seluruh pemeriksaan CT-Scan kepala dalam TW tersebut x 100 % = _______ % 7 No Kode Indikator Mutu 1 IAKP 1 Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap Standar Jan RS INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang identifikasi Definisi Operasional Rumus : Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam 1 TW : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam TW tersebut x 100 % = _______ % 2 IAKP – 2 Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang dimaksud adalah kesesuaian antara order dan tindakan ketika dilakukan instruksi verbal dengan dilakukan read back dengan tepat dan benar untuk instruksi obat. Feb Mar STD PEDOMAN PPI KEMENKES 100% 5% 10 % 15 % 100% 100% 6% 12 % 15 % 100% 8 waktu 24 jam Rumus : Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back dengan tepat dan benar dalam 1 TW : Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam TW tersebut x 100 % = ________ % 3 No IAKP – 3 Kode Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di gudang obat Indikator Mutu Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien 100% 4% 8% 16 % 100% Definisi Operasional Standar RS Jan Feb Mar STD PEDOMAN PPI KEMENKES 100% 10 % 16 % 21 % 100% Rumus : Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 TW : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam TW tersebut x 100 % = _______ % 4 IAKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Rumus : Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam 1 TW : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam TW tersebut x 100 % = ________ % 9 5 No 6 IAKP 5 Kode IAKP 6 Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen di rawat inap Indikator Mutu Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5 momen. Rumus : Jumlah komulatif kegiatan 5 momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode 6 langkah yang tepat dan benar dalam 1 TW : Jumlah komulatif seluruh kegiatan 5 momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan 6 langkah yang tepat dan benar dalam TW tersebut x 100 % = _____ % ≥80% 5% 8% 16 % ≥80% Definisi Operasional Standar RS Jan Feb Mar STD PEDOMAN PPI KEMENKES 0% 13 % 10 % 7% 0% Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Rumus : Jumlah pasien jatuh selama 1 TW : Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam TW tersebut x 100 % = ___ % 10 KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA RUMAH SAKIT TK. II ISKANDAR MUDA PERBANDINGAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TK. II ISKANDAR MUDA DENGAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) TRIWULAN I TAHUN 2016 Jl. Kesehatan No.1 Kuta Alam Telp. 0651 Faks. 065122550 email : [email protected] 11