indikator mutu area sasaran keselamatan pasien

KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
RUMAH SAKIT TK. II 01.05.01 PUTRI HIJAU
LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU
BULAN JANUARI, FEBRUARI, MARET 2016
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
IAK 1 : PERSENTASE KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN
NO
STÁNDAR
ASPEK YANG DINILAI
1. Persentase Kelengkapan Pengisian rekam meik 24 jam
100%
HASIL
JAN
FEB
MAR
83,45%
84,25%
85,19%
IAK 2 : WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK, PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP
DAN KIMIA KLINIK
NO
1
STÁNDAR
INDIKATOR MUTU
Waktu
tunggu
laboratorium
pemeriksaan
hasil
pelayanan
patologi
darah
lengkap
≥ 90%
HASIL
JAN
FEB
MAR
89,25%
91,75%
92,50%
klinik,
dan
kimiaklinik ≤ 140 menit
IAK 3 : WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAN THORAX FOTO CYTO UNTUK PASIEN RAWAT INAP
NO
INDIKATOR MUTU
STÁNDAR
1
Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax
≥ 90%
HASIL
JAN
FEB
MAR
85,10%
86,09%
88,35%
foto cyto untuk pasien rawat inap ≤ 3 jam
IAK 4 : KESESUAIAN DIAGNOSA MEDIK PRE DAN POST OPERASI
NO
INDIKATOR MUTU
STÁNDAR
1
Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan
100%
HASIL
JAN
FEB
MAR
100%
100%
100%
Post Operasi
IAK 5 : PENULISAN RESEP OBAT SESUAI FORMULARIUM OLEH DOKTER
NO
INDIKATOR MUTU
STÁNDAR
HASIL
JAN
FEB
MAR
1
Penulisan
resep
obat
sesuai
100%
82,25%
89,95%
97,35%
formularium oleh dokter
IAK 6 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN RESEP RAWAT JALAN OBAT JADI DAN OBAT RACIK
NO
1
INDIKATOR MUTU
STÁNDAR
HASIL
JAN
FEB
MAR
Waktu tunggu pelayanan Farmasi
≤ 30 Menit
26,16%
25,35%
24,10%
- Obat jadi
≤ 60 Menit
38,15%
36,10%
35,25%
- Obat racik
IAK 7 : KESALAHAN DISPENSING OBAT OLEH FARMASI
NO
1
INDIKATOR MUTU
Kesalahan dispensing obat oleh
STÁNDAR
0
HASIL
JAN
FEB
MAR
0,006
0,004
0,001
farmasi
IAK 8 : KEJADIAN DE-SATURASI O2PADA SAAT DURANTE ANESTHESI PASIEN DENGAN GENERAL ANASTHESI
NO
1
INDIKATOR MUTU
Kejadian de-saturasi O2 pada saat
durante Anesthesi pasien dengan
General Anasthesi
STANDAR
≤6%
HASIL
JAN
FEB
MAR
0%
0%
0%
IAK 9 : KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI PADA SAAT KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
NO
1
INDIKATOR MUTU
Kejadian reaksi transfuse pada saat
STANDAR
≤ 0,01%
HASIL
JAN
FEB
MAR
0,003%
0,004%
0
kegiatan transfuse darah
IAK 10 : MONITORING TIDAK TERPAKAINYA PRODUK DARAH YANG SUDAH DI ORDER
NO
1
INDIKATOR MUTU
Monitoring tidak terpakainya produk
STANDAR
≤ 10%
HASIL
JAN
FEB
MAR
7%
7%
4%
darah yang sudah di order
IAK 11 : KEJADIAN PLEBITIS
NO
1
INDIKATOR MUTU
Angka Kejadian plebitis
STANDAR
0%
HASIL
JAN
FEB
MAR
1,02
0,91
0,78
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
IAM 1 : KEPUASAN PELAYANAN FARMASI
NO
INDIKATOR MUTU
STANDAR
1
Kepuasan pasien terhadap pelayanan
≥ 90%
HASIL
JAN
FEB
MAR
89,10%
90,15%
90,85%
farmasi
IAM 2 : KETEPATAN WAKTU PENGIRIMAN LAPORAN BULANAN KE KEMENKES RI DAN DINKES
NO
INDIKATOR MUTU
STANDAR
1
Ketepatan waktu pengiriman laporan
≤ TGL 15
bulanan ke Kemenkes RI dan Dinkes
HASIL
JAN
FEB
MAR
TGL 15
TGL 15
TGL 15
IAM 3 : INSIDEN TERTUSUK JARUM
NO
1
INDIKATOR MUTU
Insiden tertusuk jarum
STANDAR
0
HASIL
JAN
FEB
MAR
0,1%
0
0
IAM 4 : PEMANFAATAN ALAT CT-SCAN, UNTUK CT-SCAN KEPALA DALAM PROSES PENEGAKAN DIAGNOSE PASIEN
YANG DILAKSANAKAN DI SUB INSTALASI RADIOLOGI
NO
INDIKATOR MUTU
STANDAR
1
Pemanfaatan alat CT-Scan, untuk CT-
100%
HASIL
JAN
FEB
MAR
97,2%
98,35%
100%
Scan kepala dalam proses penegakan
diagnose pasien yang dilaksanakan di
Sub Instalasi Radiologi
IAM 5 : PERSENTASE KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN RS
NO
INDIKATOR MUTU
STANDAR
1
Persentase kepuasan pasien terhadap
≥ 90%
pelayanan RS
HASIL
JAN
FEB
MAR
85,10%
85,90%
86,10%
IAM 6 : PERSENTASE PEGAWAI YANG MENDAPAT PELATIHAN MINIMAL 20 JAM SETAHUN
HASIL
NO
INDIKATOR MUTU
STANDAR
2016
1
Persentase pegawai yang mendapat
>60%
82,76%
Pelatihan minimal 20 jam setahun
IAM 7 : TREN 10 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP TW I
 RAWAT INAP
HASIL
NO
1
INDIKATOR MUTU
Tren 10 besar penyakit rawat inap
STANDAR
100%
Januari
Februari
Maret
85%
85%
85%
TW I
IAM 8 : KECEPATAN WAKTU PEMBERIAN INFORMASI TENTANG TAGIHAN PASIEN RAWAT INAP
INDIKATOR MUTU
STANDAR
Kecepatan waktu pemberian informasi
≥ 90%
tentang tagihan pasien rawat inap ≤ 2 Jam
HASIL
JAN
FEB
MAR
91,10%
92,05%
93,35%
IAM 9 : PERALATAN UKUR MEDIS YANG TERKALIBRASI TEPAT WAKTU SESUAI DENGAN KETENTUAN KALIBRASI
BPFK
NO
1
INDIKATOR MUTU
Peralatan ukur medis yang
terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi BPFK
STANDAR
≥ 80%
HASIL
JAN
FEB
MAR
71,30%
81,15%
82,25%
INDIKATOR MUTU AREA
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
IAKP 1 : PERSENTASE PELAKSANAAN STANDAR IDENTIFIKASI PASIEN PADA PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN UNTUK
PASIEN RAWAT INAP
NO
1
INDIKATOR MUTU
Persentase
pelaksanaan
STANDAR
standar
identifikasi pasien pada pemberian
identitas pasien untuk pasien rawat
inap
100%
HASIL
JAN
FEB
MAR
90,5%
95,75%
100%
IAKP 2 : KEPATUHAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT DENGAN PRINSIP READ BACK DARI PETUGAS RAWAT INAP
KEPADA DPJP DITANDATANGANI DALAM WAKTU 24 JAM
NO
INDIKATOR MUTU
STANDAR
1
Kepatuhan prosedur pemberian obat
100%
HASIL
JAN
FEB
MAR
85,75%
96,15%
100%
dengan prinsip Read Back dar ipetugas
rawat
inap
kepada
DPJP
ditandatangani dalam waktu 24 Jam
IAKP 3 : KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI DI GUDANG OBAT FARMASI
NO
INDIKATOR MUTU
STANDAR
1
Kepatuhan pemberian label obat high
100%
alert
olehfarmasi
di
gudang
HASIL
JAN
FEB
MAR
90,25%
95,95%
100%
obat
farmasi
IAKP 4 :KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING PADA PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN
OPERASI
NO
INDIKATOR MUTU
STANDAR
1
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
100%
marking
pada
pasien
yang
HASIL
JAN
FEB
MAR
92,72%
97,25%
100%
akan
dilakukan tindakan operasi
IAKP 5 : PERSENTASE KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN DENGAN
METODE 6 LANGKAH DAN 5 MOMEN DI RAWAT INAP
NO
1
INDIKATOR MUTU
Persentase
kepatuhan
kesehatan
dalam
STANDAR
petugas
≥ 60%
HASIL
JAN
FEB
MAR
83,10%
84,05%
85,25%
melakukan
kebersihan tangan dengan metode 6
langkah dan 5 momen di rawat inap
IASKP 6 : PERSENTASE KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM PENGGUNAAN GELANG RESIKO JATUH
NO
INDIKATOR MUTU
STANDAR
HASIL
1
Persentase
kepatuhan
petugas
kesehatan falam penggunaan gelang
resiko jatuh
100%
JAN
FEB
MAR
91,45%
96,25%
100%
LAMPIRAN GRAFIK
PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU
RUMKIT TK
PUTRI
PADA
FEBRUARI,
II 01.05.01
HIJAU MEDAN
JANUARI,
DAN MARET 2016
INDIKATOR AREA
KLINIS
IAK 1 : PERSENTASE KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah
Selesai Pelayanan
Analisa :
105.00%

100.00%
Capaian
95.00%
Berdasarkan data diatas Persentase Kelengkapan
Pengisian Rekam Medik 24 jam Setelah Selesai
Pelayanan pada Bulan Januari, Februari ,dan Maret
2016 terjadi peningkatan tetapi belum mencapai
standar. Pembahasan lebih lanjut terdapat pada PDSA
yang dibuat oleh kasiyanmed Untuk
selanjutnya,
indikator ini akan direkomendasikan
terus
dipantau secara
rutin
setiap
bulan
oleh
Instalasi Rawat Inap,
dengan
terus
melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai
dengan tindakan PDCA yang telah dilakukan
90.00%
85.00%
Rekomendasi dan Tindak lanjut :

80.00%
75.00%
Capaian
Target
JAN
FEB
MAR
83.45%
84.25%
85.19%
100%
100%
100%

Kolaborasi dengan DPJP terus ditingkatkan untuk
pengisian lembar assesmen awal rawat inap dalam 1 x
24 jam melalui memo/nota dinas, sosialisasi dalam
rapat Komite Medik.
Pendekatan face to face untuk DPJP yang belum mau
mengisi secara lengkap
Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut
Unit Pelaksana : Instalasi Rawat Inap
IAK 2 : WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK, PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP
DAN KIMIA KLINIK ≤ 140 MENIT
Analisa :
Waktu Tunggu Lab 24 Jam

93.00%
Berdasarkan data Pencapaian waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium patologi klinik, pemeriksaan
92.50%
darah lengkap dan kimia klinik, pada bulan Janauri,
92.00%
Februari, dan Maret 2016
91.50%
mencapai standar .
Rekomendasi dan Tindaklanjut :
Capaian
91.00%

90.50%
90.00%
89.50%

89.00%
88.50%
88.00%
Capaian
Target
terjadi peningkatan dan
JAN
FEB
MAR
89.75%
91.75%
92.50%
90%
90%
90%
Penilaian sudah memenuhi stándar yang ditentukan,
pelayanan dan kinerja unit dipertahankan dan lebih
ditingkatkan dengan standar yang baik sehingga
kepuasan pasien meningkat dan meningkatkan mutu
pelayanan di Laboratorium Rumkit TK II Putri Hijau
Diharapkan waktu tunggu pelayanan tidak terjadi
penurunan setiap bulan walaupun sudah mencapai
standar yang ditentukan. Follow- up dilakukan saat
pelaporan.
Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut
Unit Pelaksana : Laboratorium
IAK 3 :WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAN THORAX CYTO UNTUK PASIEN RAWAT INAP ≤ 3 JAM
Analisa :
Respon Time Ekspertisi Radiologi

91.00%
Berdasrkan data diatas bahwa Pencapaian waktu tunggu
hasil pelayanan thorax foto cyto untuk pasien rawat inap,
90.00%
pada bulan Janauri, Februari, dan Maret 2016 mengalami
peingkatan
89.00%
walaupun
belum
mencapai
standar,
dikarenakan kondisi alat yang dikalibrasi kurang stabil,
Capaian
88.00%
pengulangan
foto,
terdapat
pinjam
basah
mempengaruhi ekspertise. Pembahasan
87.00%
terdapat
pada
hasil
PDSA
yang
sehingga
lebih lanjut
dibuat
oleh
Kainstal jangdiag . Untuk selanjutnya, indikator
86.00%
akan
85.00%
direkomendasikan
terus
ini
dipantau secara
rutin setiap bulan oleh jainstaljang diag dengan terus
melaksanakan
84.00%
Capaian
Target
peningkatan
sesuai
dengan tindakan PDSA yang telah dilakukan.
83.00%
82.00%
kegiatan

JAN
FEB
MAR
85.10%
86.09%
88.35%
90%
90%
90%
Follow – up akan dilakukan saat pelaporan
Rekomendasi dan Tindaklanjut :

Komunikasi dan koordinasi antara petugas rontgen (dokter
dan perawat)
Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut
Unit Pelaksana : Radiologi
IAK 4 : KESESUAIAN DIAGNOSA MEDIK PRE DAN POST OPERASI
Kesesuaian Diagnosa Medik Pre Dan Post Operasi
120%
Analisa :

Berdasarkan data diatas Pencapaian kesesuaian Diagnosa
Medik Pre dan Post Operasi pada bulan Januari, Februari,
dan Maret 2016 sudah memenuhi standar yang telah
100%
ditentukan. PDSA sudah dilaksanakan dengan melalui
sosialisasi .Follow – up akan dilakukan saat
Capaian
80%
pelaporan
Rekomendasi dan Tindak lanjut :
60%

40%
Penilaian sudah sesuai stándar yang ditentukan, pelayanan
dan kinerja unit dipertahankan dan lebih ditingkatkan
dengan standar yang baik sehingga kepuasan pasien
meningkat dan meningkatkan mutu di instalasi kamar
bedah dan Rumkit TK II Putri Hijau
20%
Target Waktu Perbaikan :1 bulan berlanjut
0%
JAN
FEB
MAR
Capaian
100%
100%
100%
Target
100%
100%
100%
Unit Pelaksana : Instalasi kamar Bedah
IAK 5. : PENULISAN RESEP OBAT SESUAI FORMULARIUM OLEH DOKTER
Analisa :

Berdasarkan data diatas Penulisan resep obat oleh dokter
terjadi peningkatan sesuai standar formularium Rumkit TK II
Putri Hijau hal ini disebabkan PDSA sudah dilaksanakan
PENULISAN RESEP OBAT SESUAI FORMULARIUM
OLEH DOKTER
120.00%
100.00%
Capaian
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Capaian
Target
JAN
FEB
MAR
82.25%
89.95%
97.35%
100%
100%
100%
IAK 6 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN FARMASI : OBAT JADI DAN OBAT RACIK
Analisa :
Waktu Tunggu Resep Rawat Jalan Obat Racik

Berdasarkan data diatas Waktu tunggu pelayanan obat
70
racik sudah sesuai standar yang ditentukan penerapan
Capaian
60
PDSA sudah dilaksanakan dngan melalui re- sosialisasi
50
kepada petugas farmasi.
40
30
20
Rekomendasi Tindak lanjut :
10
0
Capaian
Target
JAN
FEB
MAR
38.15
36.1
35.25
60
60
60

Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi
waktu tunggu pelayanan
Target Waktu Perbaikan: 1 bulan berlanjut
Unit Pelaksana :Instalasi Apotik Rumkit TK II Putri Hijau
Capaian
Waktu Tunggu Resep Rawat Jalan Obat jadi
35
30
25
20
15
10
5
0
Capaian
Target
Analisa :

Berdasarkan data diatas Waktu tunggu pelayanan obat
jadi sudah sesuai standar yang ditentukan. Penerapan
PDSA
sudah
dilaksanakan
dengan
melalui
re-
sosialisasi kepada petugas farmasi
JAN
FEB
MAR
26.16
25.35
24.1
30
30
30
Rekomendasi Tindak lanjut :

Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi
waktu tunggu pelayanan
IAK 7 : KESALAHAN DISPENSING OBAT OLEH FARMASI
Target Waktu Perbaikan: 1 bulan berlanjut
Unit Pelaksana :Instalasi Apotik Rumkit TK II Putri Hijau
Analisa :
Kesalahan Dispensing Obat Oleh Farmasi

Capaian
0.007
Berdasarkan data Kesalahan dispensing obat oleh
0.006
farmasi pada bulan Januari, Februari dan Maret
0.005
2016 mengalami penurunan hal ini sesuai dengan
0.004
standart
0.003
Target
Pada
indikator
ini
sosialisasi kepada petugas apotik .
0.001
Capaian
ditentukan.
penerapan PDSA sudah dilaksanakan dengan Re-
0.002
0
yang
Follow – up akan dilakukan saat pelaporan
JAN
FEB
MAR
0.006
0.004
0.001
0
0
0
Rekomendasi Tindak lanjut :


Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi
pelayanan farmasi
Melakukan sosialisasi tentang kesalahan obat
kepada tugas farmasi
Target Waktu Perbaikan: 1 bulan berlanjut
Unit Pelaksana : Instalasi Apotik Rumkit TK II Putri Hijau
IAK 8 : KEJADIAN DE-SATURASI O2 PADA SAAT DURANTE ANESTHESI PASIEN DENGAN GENERAL ANASTHESI
Capaian
KEJADIAN DE-SATURASI O2 PADA SAAT DURANTE
ANESTHESI
Analisa :
Pencapaian De-Saturasi O2 pada saat Durante Anastesi
7%
pada bulan Januari, Februari, dan Maret 2016 sudah
6%
memenuhi standar yang telah ditentukan. Penerapan
5%
PDSA sudah dilaksanakan dengan melalui sosialisasi
4%
secar a berkesinambungan. Follow – up akan dilakukan
3%
saat pelaporan
2%
RekomendasiTindak Lanjut
1%
0%

JAN
FEB
MAR
Capaian
0%
0%
0%
Target
6%
6%
6%

De-saturasi O2 pada saat durante Anasthesi pasien
dengan General Anasthesi sudah sesuai standar
Pelayanan ditingkatkan dan dipertahankan
Target WaktuPerbaikan : 1 bulan
UnitPelaksana : Instalasi kamar bedah Rumkit TK II Putri
Hijau
IAK 9 : KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI PADA SAAT KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI PADA
SAAT KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
Analisa :

Berdasarkan pemantuan Kejadian reaksi transfuse darah
pada saat kegiatan transfuse darah pada bulan Januari,
0.035
Februari, Maret 2016 sudah sesuai standart. Penerapan
PDSA
0.03
dengan
0.025
Axis Title
produk
0.02
dilaksanakan
melaksanakan
darah,
sebagai mana mestinya,
perbaikan
transportasi
produk
penyimpanan
darah,
SPO
pemberian produk darah, cross match serta format
pelaporan insiden reaksi tranfusi. Follow – up akan
0.015
dilakukan saat pelaporan
0.01
0.005
0
sudah
Rekomendasi Tindak lanjut :
Jan
Feb
Maret
Target
0
0
0
capaian
0.03
0.001
0

Monitoring dan evaluasi kejadian reaksi transfusi darah
dipertahankan

Pertahankan komunikasi antara unit laboratorium dan rawat
inap dalam hal pengawasan kejadian reaksi transfusi
disemua ruangan rawat inap
Target WaktuPerbaikan : 1 bulan berlanjut
Unit Pelaksana : Laboratorium dan rawat inap Rumkit TK II
Putri Hijau
IAK 10 : MONITORING TIDAK TERPAKAINYA PRODUK DARAH YANG SUDAH DI ORDER
Analisa :
Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah

12%

10%
CApaian
8%
Rekomendasi Tindak lanjut : Monitoring tidak terpakainya
6%
darah dipertahankan dan ditingkatkan dengan berKalaborasi
bagian laboratorium, ruangan dengan dokter untuk perencanaan
penggunaan produk darah yang akan dipakai supaya lebih di
minimalkan sesuai dengan kebutuhan, serta perawat ruangan
segera melaporkan atau komunikasikan dengan dokter tentang
perkembangan kondisi pasien.
 Meningkatkan komunikasi dan koordinasi antar petugas
diharapkan pelayanan lancar dan meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit.
4%
2%
0%
Berdasrkan data Monitoring tidak terpakainya produk
darah yang sudah di order sudah sesuai dengan standar
yang ditentukan.
Produk darah yang tidak dipergunakan oleh karena kondisi
pasien yang membaik sehingga darah tidak jadi
dipergunakan . pada indikator ini PDSA sudah
dilaksanakan sebagai mana mestinya. Follow- up
dilaksanakan pada saat pelaporan berikutnya.
JAN
FEB
MAR
Capaian
7%
7%
4%
Target
10%
10%
10%
IAK 11 : KEJADIAN PLEBITIS
Target WaktuPerbaikan : 1 bulan
Unit Pelaksana : Laboratorium Rumkit Tk II Putri Hijau
Analisa :
Kejadian Plebitis

1.2
1
Capaian
0.8
Rekomendasi Tindak lanjut:
0.6

0.4


0.2
0
Capaian
Target
Berdasrkan pemantuan Kejadian flebitis bulan Januari,
Februari, dan Maret tahun 2016 belum sesuai dengan
standar walaupun mengalami penurunan. Pada indikator
ini PDSA sudah dilaksanakan dengan sebagai mana
mestinya melalui Re- sosialisasi kepada seluruh petugas
di Rumah Sakit. Follow- up dilaksanakan pada saat
pelaporan berikutnya.
Mengadakan inservice training kepada perawat tentang
pemasangan infus.
Evaluasi alat atau abbocat sesuai standar
Monitoring dan evaluasi pemasangan alat yang terlalu
lama supaya terhindar dari infeksi
Target WaktuPerbaikan : 1 bulan berlanjut
JAN
FEB
MAR
1.02
0.91
0.78
0
0
0
Unit Pelaksana : PPI dan Rawat Inap
INDIKATOR AREA
MANAJERIAL
IAM 1 : KEPUASAN PELAYANAN FARMASI
Analisa :
KEPUASAN PELAYANAN FARMASI

91.00%
Berdasarkan
data Persentase Kepuasan pasien
terhadap pelayanan Farmasi selama pada bulan
Januari, Februari dan Maret 2016 terjadi peningkatan
90.50%
dan mencapai standar. Pada indikator ini PDSA
sudah dilaksanakan dengan semestinya. Follow –up
Axis Title
90.00%
dilaksanakan pada saat pelaporan berikutnya.
89.50%
Rekomendasi Tindak Lanjut :

89.00%
Tingkatkan
monitoring
dan
evaluasi
pelayanan
farmasi karena tingkat kepuasan setiap pasien
berbeda. Waktu tunggu sudah mencapai standar
88.50%
yang ditentukan.

88.00%
Capaian
Target
JAN
FEB
MAR
89.10%
90.15%
90.85%
90%
90%
90%
Meningkatkan
pelayanan
diberbagai
aspek
(komunikasi, dll)
Target Waktu Perbaikan :1 bulan berlanjut
Unit Pelaksana :Instalasi Apotik Rumkit TK II Putri
Hijau
IAM 2 : KETEPATAN WAKTU PENGIRIMAN LAPORAN BULANAN KE KEMENKES RI DAN DINKES
Analisa :

Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke
Kemenkes RI dan Dinkes, pada bulan Januari, Februari,
dan Maret 2016 sudah sesuai standar yang telah di
tentukan. Dan sistem pelaporan sudah menggunakan
SIRS. Pada indikator ini PDSA sudah dilaksanakan
dengan sosialisasi pengiriman laporan denag melalui
SIRS. Follow –up dilakukan pada saat pelaporan
berikutnya.
Capaian
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke
Kemenkes RI dan Dinkes
16
14
12
10
8
6
4
2
0
JAN
FEB
MAR
Capaian
15
15
15
Target
15
15
15
IAM 3 : INSIDEN TERTUSUK JARUM
Analisa :


Berdasarkan pemantuan Insiden tertusuk jarum,
pada bulan Januari 2016 belum sesuai dengan
standar yang telah ditentukan yaitu masih ada
kejadian tertusuk jarum, namun pada bulan Februari
dan Maret 2016 sudah memenuhi standart.
Tidak ada laporan insiden tertusuk jarum bisa
disebabkan ketidaktahuan personil tentang cara
Insiden Tertusuk Jarum
0.12%
0.10%
Capaian
0.08%
0.06%
0.04%
0.02%
0.00%
Capaian
Target
JAN
FEB
MAR
0.10%
0%
0%
0%
0%
0%
IAM 4 : PERSENTASE PEMANFAATAN ALAT CT SCAN
Capaian
PERSENTASE PEMANFAATAN ALAT CT SCAN
100.50%
100.00%
99.50%
99.00%
98.50%
98.00%
97.50%
97.00%
96.50%
96.00%
95.50%
Capaian
Target
Analisa :
 Berdasarkan pemantauan Pemanfaatan alat CT SCAN
pada
bulan
Januari,
Februari,
mengalami peningkatan dan
PDSA
Maret
2016
sesuai dengan standar
yang telah ditentukan Pada
penerapan
dan
indikator
ini
telah dilaksanakan
sebagaimana mestinya, oleh Subinstalasi Radiologi
dengan melaksanakan sosialisasi bagian klinisi
JAN
FEB
MAR
97.20%
98.35%
100%
100%
100%
100%
(konsultan
)
dalam
menggunakan
prosedur
diagnostik Ct Scan yang sesuai dengan indikasi.
Follow
up
akan
dilakukan
saat
pelaporan
selanjutnya.
Rekomendasi Tindak Lanjut:

Monitoring dan evaluasi alat CT-Scan

Menjadwalkan secara berkala kalibrasi alat
Target Waktu Perbaikan : 1 bulan
Unit Pelaksana : Radiologi
IAM 5 : PERSENTASE KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN RS
Analisa :
Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan RS
Berdasarkan indikator ini Pada bulan Januari,
91.00%
Februari, dan Maret 2016
tingkat kepuasan
pasien terhadap pelayanan Rumkit TK II Putri
90.00%
Hijau mengalami peningkatan tetapi belu sesuai
89.00%
standart dikarenakan kurangnya komunikasi dan
sosialisasi petugas diruang perawatan kepada
88.00%
Capaian
pasien tentang pengisian kuesioner,sehingga
pasien tidak mengisi dengan lengkap. Pada
87.00%
indikator
86.00%
ini
penerapan
PDSA
sudah
dilaksanakan sebagaimana mestinya.oleh tim
custamer
85.00%
service
dengan
melaksanakan
pemantauan kepuasan pasien untuk pasie rawat
inap dan bekerja sama dengan Komite PMKP.
84.00%
Follow up akan dilakukan saat pelaporan
83.00%
82.00%
Capaian
Target
selanjutnya.
Rekomendasi Tindak lanjut
JAN
FEB
MAR
85.10%
85.90%
86.10%
90%
90%
90%

Berikan penjelasan kepada pasien tentang pengisian
kuesioner kepuasan pasien

Mendampingi pasien pada saat mengisi kuesioner
yang dibagikan
IAM 6 : PERSENTASE PEGAWAI YANG MENDAPAT PELATIHAN MINIMAL 20JAM
SETAHUN
Evaluasi
kembali kuesioner yang sudah diisi oleh
pasien

Lakukan monitoring tentang pengumpulan data (Cek
Kuisioner lengkap/tidak)

Unit kerja mengadakan sosialisasi secara
berkelanjutan
Analisa :
Persentase Pegawai Yang Mendapat Pelatihan 20
Jam Setahun
Berdasarkan pemantuan indikator ini Laporan persentasi
90.00%
pegawai yang mendapat pelatihan pada tahun 2016
Capaian
80.00%
70.00%
mengalami peningkatan karena adanya isu penilaian angka
60.00%
kredit point.
50.00%
Pada indikator ini penerapan PDSA sudah
dilaksanakan sebagaimana mestinya.oleh Pers Rumkit TK
40.00%
30.00%
II Puri Hijau Medan. Follow up akan dilakukan saat
20.00%
pelaporan selanjutnya.
10.00%
0.00%
2016

Capaian
Target
82.76%
60%
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Tingkatkan monotoring dan evaluasi pegawai yang
mendapat pelatihan
Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut
Unit Pelaksana : Personalia
IAM 7 : TREN 10 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP TW I
Tren 10 Besar Penyakit Rawat Inap TW I
Tahun 2016
Analisa :

Terlihat adanya peningkatan tersedianya data trend 10 besar
penyakit dari 42% pada TW I Tahun 2015 terjadi
105%
peningkatan menjadi 85% Pada TW I 2016.

100%
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Tingkatkan monotoring dan evaluasi pelaksanaan aplikasi
95%
SIM RS dalam mendukung ketersediaan data demografi.
90%
Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut
85%
Unit Pelaksana : Bagian Infokes
80%
75%
Januari
Februari
Maret
Target
100%
100%
100%
Capaian
85%
85%
85%
IAM 8 : KECEPATAN WAKTU PEMBERIAN INFORMASI TENTANG TAGIHAN PASIEN RAWAT INAP ≤ 2 JAM
Analisa :
Berdasarkan grafik diatas Kecepatan waktu pemberian
informasi tentang tagihan pasien rawat inap pada bulan
Januari, Februari, dan Maret 2016
sesuai dengan target
Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan
Pasien Rawat Inap
94.00%
93.00%
Capaian
92.00%
91.00%
90.00%
89.00%
88.00%
Capaian
Target
JAN
FEB
MAR
91.10%
92.05%
93.35%
90%
90%
90%
IAM 9 : PERALATAN UKUR MEDIS YANG TERKALIBRASI TEPAT WAKTU
Peralatan Ukur Medis Yang Terkalibrasi Tepat Waktu
Sesuai dengan Ketentuan Kalibrasi BPFK
Analisa :

84.00%
82.00%
80.00%
pemeliharaan
akurasi alat ukur medis untuk
keselamatan
pasien.
Pada
indikator
ini
penerapan
PDSA
telah dilaksanakan
sebagaimana mestinya, oleh Unit Jangmed.
Follow – up akan dilakukan saat pelaporan
selanjutnya .
78.00%
Capaian
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK, pada bulan
Januari, Februari, dan Maret 2016 mengalami
kenaikandengan
tujuan
tergambarnya
76.00%
74.00%
72.00%
Rekomendasi TindakLanjut :
70.00%

Tindak lanjuti sesuai dengan perencanaan kalibrasi alat
68.00%
Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut
66.00%
64.00%
Capaian
Target
JAN
FEB
MAR
71.30%
81.15%
82.25%
80%
80%
80%
Unit Pelaksana : Jangmed
INDIKATOR AREA SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
IAKP 1 : PERSENTASE PELAKSANAAN STANDAR IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP
Analisa :

Berdasarkan pemantauan indikator ini Persentase
pelaksanaan standar identifikasi pasien pada
pemberian identitas pasien untuk pasien rawat
inap, pada bulan Januari dan Februari 2016 belum
sesuai standar yang telah ditentukan, akan tetapi
pada bulan Maret 2016 mengalami peningkatan
Pemasangan Gelang Identitas pasien Di Rumah Sakit Tk II
Putri Hijau Thn 2016
102.00%
100.00%
98.00%
Capaian
96.00%
94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
Capaian
Target
JAN
FEB
MAR
90.50%
95.75%
100%
100%
100%
100%
IAKP 2 : KEPATUHAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT DENGAN PRINSIP READ BACK
Analisa :
Kepatuhan DPJP Untuk Menandatangani Konformasi Read
Back dibawah 24 Jam Tahun 2016

Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip
Read Back dari petugas rawat inap kepada DPJP
105.00%
ditandatangani dalam waktu 24 Jam, pada bulan
Januari dan Februari 2016 belum sesuai standar
100.00%
yang telah ditentukan, akan tetapi pada bulan Maret
2016 mengalami peningkatan dan mencapai standar.
95.00%
Capaian
Pada indikator ini penerapan PDSA telah
dilaksanakan sebagaimana mestinya, oleh
90.00%
Tim KP-RS dengan melaksanakan : sosialisasi
kepada staf tentang pentingnya komunikasi
85.00%
efektif khususnya untuk instruksi verbal dan
menumbuhkan budaya Keselamatan pasien.
80.00%
Follow – up akan dilakukan saat pelaporan
75.00%
Capaian
Target
JAN
FEB
MAR
85.75%
96.15%
100%
100%
100%
100%
selanjutnya
Rekomendasi Tindak lanjut :

Pokja Sasaran Keselamatan Pasien untuk melakukan
sosialisasi kembali mengenai SPO komunikasi efektif
kepada perawat yang ada di IGD dan ruang
perawatan.
Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut
IAKP 3 : KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI DI GUDANG OBAT FARMASI
Unit Pelaksana : Rawat Inap
Keamanan Penyimpanan dan Pelabelan Obat High Alert JanMar 2016
Analisa :
 Berdasarkan grafik Kepatuhan pemberian label obat
high alert oleh farmasi di gudang obat farmasi, pada
bulan Januari dan Februari 2016 belum sesuai
standar yang telah ditentukan, akan tetapi pada bulan
Maret 2016 mengalami peningkatan dan mencapai
standart
102.00%
100.00%

98.00%
Capaian
96.00%
94.00%
92.00%
Rekomendasi Tindaklanjut :
90.00%

88.00%

86.00%
84.00%
Capaian
Target
Pada indikator ini penerapan PDSA telah
dilakanakan sebagai mana mestinya. Oleh tim
KP-RS dengan melaksanakan sosialisasi
dengan petugas apotik untuk labeling obat high
alert. . Follow – up akan dilakukan saat
pelaporan selanjutnya
JAN
FEB
MAR
90.25%
95.95%
100%
100%
100%
100%
Menekankan kembali kepada petugas dan pasien
untuk obat yang ber labe lhigh alert diadakan di
instalasi farmasi RS Putri Hijau.
Pokja MPO untuk melakukan sosialisasi kembali
mengenai SPO kepada petugas farmasi, perawat
yang ada di IGD dan ruang rawat inap.
Target WaktuPerbaikan : 1 bulan
UnitPelaksana : Instalasi Farmasi
IAKP 4 : KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING
Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marketing Pada
Pasien Yang Akan Dilakukan Tindakan Operasi Tahun 2016

Berdasarkan grafik Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi, pada bulan Januari dan
Februari 2016 belum sesuai standar yang telah
ditentukan, akan tetapi pada bulan Maret 2016
mengalami peningkatan dan mencapai standart.
Pada indikator ini penerapan PDSA sudah
dilaksanakan sebagai mana mestinya. Oleh tim KPRS dengan melaksanakan sosialisasi kepada setiap
operator bedah untuk melaksanakn site marking.
Follow-up akan dilakukan pada saat pelaporan
berikutnya.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
102.00%
100.00%
98.00%
Capaian
Analisa :
96.00%
94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
Capaian
Target
JAN
FEB
MAR
92.75%
97.25%
100%
100%
100%
100%

Pelayanan ditingkatkan dan dipertahankan

Pokja Sasaran Keselamatan Pasien untuk melakukan
sosialisasi kembali mengenai SPO prosedur site
marking kepada perawat yang ada di IGD dan ruang
perawatan.
Target WaktuPerbaikan : 1 bulan berlanjut
UnitPelaksana : Instalasi Kamar Bedah
IAKP 5 : PERSENTASE KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN
Analisa :
Berdasarkan
pemantauan
Pelaksanaan
penilaian kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan metode
6 langkah dan 5 momen pada bulan Januari,
Februari, dan Maret 2016 sudah sesuai dengan
standar yang ditetapkan. Pada indikator ini
Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Melakukan
Kebersihan Tangan
90.00%
80.00%
70.00%
Capaian
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Capaian
Target
JAN
FEB
MAR
83.10%
84.05%
85.25%
60%
60%
60%
IAKP 6 : KEPATUHAN MEMASANG GELANG RESIKO JATUH ANGKA INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA PERAWATAN
RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT
Kepatuhan Petugas Keshatan Dalam Penggunaan Gelang
Resiko Jatuh
102.00%
Analisa :

100.00%

98.00%
Capaian
96.00%
94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
Capaian
Target
JAN
FEB
MAR
91.45%
96.25%
100%
100%
100%
100%
Berdasarkan grafik Angka insiden pasien jatuh
selama perawatan rawat inap di rumah sakit,
pada bulan Januari sampai dengan Maret 2016
sesuai standar yang telah ditentukan.
Kepatuhan petugas memasang gelang resiko
jatuh pada bulan Januari sampai Maret 2016
mengalami peningkatan dan sudah sesuai
dengan standar yang ditetapkan. Pada
indikator ini penerapan PDSA telah
dilaksanakan sebagaimana mestinya, oleh
Tim KP-RS bekerja sama dengan Bagian
Keperawatan dengan melaksanakan :
membuat SPO pengkajian risiko jatuh,
membuat tindak lanjut pada pasien
berisiko
jatuh serta menyusun format
pelaporan Insiden KP-RS untuk pasien
jatuh. Follow – up akan dilakukan saat
pelaporan
Rekomendasi Tindak lanjut :

Assesmen awal pasien risiko jatuh supaya di
isi oleh petugas IGD sebelum masuk ruang
perawatan

Pokja Sasaran Keselamatan Pasien untuk
melakukan sosialisasi kembali mengenai SPO
prosedur site marking kepada perawat yang ada
di IGD dan ruang perawatan.
PENUTUP
Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut
Unit Pelaksana : Instalasi Rawat Inap
Demikian laporan bulanan indikator mutu di Rumah Sakit TK II Putri Hijau pada januari, Februari, dan Maret 2016
disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan pertimbangan dan perbaikan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit TK II Putri Hijau.
Mengetahui,
Medan ,
April 2016
Kepala Rumah Sakit Putri Hijau
Ketua Komite PMKP
dr. Sukirman SpKK, M.Kes
dr. Bayu Dewanto SpBS
Kolonel Ckm NRP 32977
Letnan Kolonel Ckm NRP 1920045901269