Form Ujian Susulan

SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN UJIAN TENGAH /AKHIR SEMESTER............. *)
TAHUN AKADEMIK ............. /.................
Kepada Yth
Pembantu Dekan I FEB UNPAD
Di tempat
Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .................................................
NPM
: .................................................
Prodi
: .................................................
Mengajukan permohonan ujian susulan untuk mata kuliah yang ditinggalkan dengan alasan (pilih
salah satu):
o Sakit dirawat inap
o Izin dispensasi perlombaan
o Izin musibah keluarga
o Alasan lainnya, sebutkan:........................................................................................
Untuk mata kuliah, yang ditinggalkan sbb:
No
1
2
3
4
5
6
7
8
Mata Kuliah
Dosen
Jadwal
Sebagai bahan pertimbangan , saya mengajukan bukti sbb (pilih salah satu):
o Surat Bukti Rawat Inap (akan dilakukan verifikasi keaslian)
o Surat izin dispensasi dari minimal PD3
o Surat bukti musibah (surat keterangan polisi / instansi terkait)
o Lainnya : ..................................................................
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Bandung, ..........................................
Yang mengajukan
Diterima tanggal
Paraf:
______________________________
1.
2.
Lampirkan bukti pendukung bersama surat ini.
Keputusan diterima / ditolaknya permohonan susulan, sepenuhnya
merupakan hak PD 1
*) coret yang tidak perlu **) isi tahun akademik dan ganjil / genap sesuai keadaan sebenarnya