RENCANA KELAHIRAN ANDA Kehamilan& Kelahiran Anda PERMINTAAN PRIBADI Partner saya pada saat melahirkan adalah ............................................................................................................................ Kami ingin merekam proses kelahiran bayi kami .................................................................... ................................................. Saya ingin mengenakan ...........................Selama masa persalinan dan mengenakan....................Selama proses kelahiran. Saya tidak mengijikan pekerja praktik untuk mengamati proses persalinan saya ................................................................... Saya ingin mendengarkan musik/ menggunakan minyak aroma terapi ................................................................................. PROSEDUR RUMAH SAKIT Mencukur bulu pubis ............................................................................................................................................................. Pemantauan Janin ............................................................................................................................................................... Pemeriksaan dalam .......................................................................................................... .................................................... Induksi .................................................................................................................................................................................. PERALATAN MELAHIRKAN Saya ingin menggunakan .........................................................................................Selama masa persalinan dan kelahiran PENGHILANG RASA SAKIT Saya ingin proses kelahiran bayi saya bebas dari obat bius. Apabila saya harus menggunakan obat penghilang rasa sakit maka saya memilih jenis........................................................................................................................................................ Pijat/ bernafas/ relaksasi/ mandi ........................................................................................................................................... Gas & udara/ entonoks .......................................................................................................................................................... Petidin ....................................................................................................................... .......................................................... Epidural ................................................................................................................................................................................ Saya ingin menunggu selama ............................................................ menit setelah pihak rumah sakit menawarkan apakah saya ingin menggunakan obat penghilang rasa sakit atau tidak sehingga saya memiliki waktu untuk memikirkan ulang. © 2004 KCWW Inc. KIM544 > planning_00 1 27/7/04, 12:35:48 PM MANAJEMEN KELAHIRAN Kehamilan& Kelahiran Anda MANAJEMEN KELAHIRAN Posisi masa persalinan yang saya inginkan ........................................................................... .............................................. Saya ingin memiliki akses untuk mandi ................................................................................................................................ Saya ingin tetap bisa aktif dan bebas bergerak pada saat melahirkan ................................................................................... Saya tidak ingin menjalani pemeriksaan internal dan pemantauan janin terlalu sering ................................ ......................... Saya tidak ingin mendapatkan episiotomi .............................................................................. .............................................. KELAHIRAN BAYI ANDA Posisi kelahiran yang saya inginkan ...................................................................................................................................... Saya ingin mengenakan ..................................................................................................................... pada masa kelahiran Saya ingin melihat kelahiran bayi saya melalui kaca ............................................................................................................ Saya/ pasangan saya ingin memotong tali pusat .................................................................................................................. Apabila bayi saya membutuhkan alat bantu untuk kelahiran bayi saya maka saya memilih untuk menggunakan .................. PASKA KELAHIRAN Saya membutuhkan syntocinin pada saat mengeluarkan membran dan plasenta ................................................................. Saya ingin menggunakan jasa Bank Tali Pusat .................................................................................................................... Kami setuju atas semua tes yang harus dijalankan oleh bayi saya ................................................................................................ Saya ingin menjadi orang pertama yang memegang bayi saya ..................................................................................................... Apabila saya mengalami kelumpuhan, .................................................Yang akan menemani bayi saya menuju ruang bayi. Tolong jangan bersihkan vernic caseosa yang ada pada tubuh bayi saya ........................................................................... © 2004 KCWW Inc. KIM544 > planning_00 2 27/7/04, 12:35:51 PM